结核性脑膜炎

结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎性疾病，可继发于血行播散型肺结核及其他器官的结核。症状多变且不典型，是较为严重的肺外结核病，如果诊断、治疗不及时，极易引发严重不良后果，建议患者及时就医进行抗结核治疗。

据英国医学研究委员会的分类方法，结核性脑膜炎可分为3期。

1、1期

无特异性症状和体征、无意识模糊、无神经系统功能受损。

2、2期

脑膜刺激征、轻度神经系统功能受损（如脑神经麻痹）、运动功能异常。

3、3期

惊厥或抽搐、昏睡或昏迷、严重神经系统功能受损（如瘫痪或全身麻痹）。

本病是由结核分支杆菌感染所致。结核分枝杆菌可通过血行或直接侵入患者脊髓、脑血管、 脑神经、脑实质、蛛网膜、软脑膜等部位，引发非化脓性炎症。

1、营养不良。

2、免疫力低下。

3、患有肺结核、艾滋病、恶性肿瘤等。

4、长期使用激素治疗。

起病隐袭，也可急性或亚急性起病，可缺乏结核接触史，病程较长，症状多变且不典型，常见的症状有低热、盗汗、头痛、意识障碍、呕吐、视物模糊等。

1、结核菌毒血症状

低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振常常持久存在。

2、颅内压增高

头痛、恶心、呕吐、视物模糊。

3、脑膜刺激征

剧烈头痛、颈项强直，Kerning征和Brudzinski征阳性。

4、脑神经受损

颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现视力减退、复视和面神经麻痹等。 

1、脑积水

由于结核性炎症导致的脑脊液循环障碍，可能会引起脑积水，即脑脊液积聚在脑内，导致颅内压增高。

2、脑出血

结核性血管炎可能导致血管堵塞，引起脑梗死或脑出血。

3、脑实质损害

如早期未能及时治疗，发病4~8周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、淡漠、谵妄或妄想，部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡或意识模糊。

1、出现低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振等症状。

2、出现头痛、恶心、呕吐、视物模糊等症状。

3、颈项强直。

4、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

患者可以到神经内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若应用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、您的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您以前有没有结核病史？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果用药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、回家后我该怎么护理？

8、我需要复查吗？多久一次？

当患者出现低热、盗汗、头痛、意识障碍等症状时，需及时到医院检查。医生会先给患者进行体格检查，初步了解患者一般情况，而后会选择性的让患者进行血常规、血沉、电解质检查、结核菌素试验、脑脊液检查、CT、MRI检查等，以明确诊断。

1、医生会观察患者的面容、意识等，测量患者体温、心率、血压。本病患者可有低热，可能有意识障碍。

2、医生还会对患者进行神经系统检查。早期可出现脑膜刺激征，如颈项发硬，Kerning征阳性、Babinski征阳性。

1、血常规

大多正常或白细胞轻度增高。

2、血沉

部分患者血沉可增快。

3、电解质检查

由于结核性脑膜炎可引起抗利尿激素分泌综合征，患者可出现低钠和低氯血症。

4、结核菌素试验

结核菌素试验阳性提示活动性结核、曾经进行过卡介苗接种或感染过结核，营养不良、严重全身性疾病、严重结核患者结核菌素试验可为阴性。

5、脑脊液检查

（1）脑脊液常规检查： 脑脊液压力增高可达 400mmH₂O 或以上，外观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成；淋巴细胞数显著增多，常为（50 ~500 ）× 10⁶/L ；蛋白质增高，通常为 1~2g/L ，糖及氯化物下降，典型脑脊液改变可高度提示诊断。

（2）脑脊液涂片和培养：脑脊液抗酸染色涂片阳性和脑脊液培养出结核杆菌可确诊。但脑脊液镜检到抗酸杆菌阳性率很低，分离培养结核菌需大量脑脊液和数周时间，给临床及时诊断带来不便。

（3）核酸检测：用PCR检测脑脊液中分枝杆菌的DNA片段是目前诊断结核性脑膜炎最快的方法，其缺点是容易出现假阳性。

（4）腺苷脱氨酶（ADA）：ADA是一种与机体细胞免疫活性有重要关系的核酸代谢酶，能催化腺嘌呤核苷生成次黄嘌呤核苷。脑脊液ADA增高有助于结核脑膜炎诊断，但是ADA指标的特异性较低。

CT和MRI检查可显示基底池、皮质脑膜、脑实质多灶的对比增强和脑积水。

根据既往结核病病史或接触史，急性或亚急性起病，慢性迁延性病程，出现头痛、呕吐等颅内压增高症状和脑膜刺激征，结合体格检查、结核菌素试验、脑脊液检查、CT、MRI检查等检查结果，一般可作出诊断。医生在诊断的过程中，需要与化脓性脑膜炎、新型隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑膜癌病、肥厚性硬脑膜炎等疾病鉴别。

1、化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎起病急，高热等中毒症状重。合并有脑脊液开放的患者（外伤或手术）更多支持化脓性脑膜炎。脑脊液检查对两者的鉴别最为重要。化脓性脑膜炎典型的脑脊液外观为混浊或呈米汤样，白细胞大于1000×10⁶ / L，以中性粒细胞为主，糖降低明显；而结核性脑膜炎脑脊液外观无色透明或微黄，白细胞小于1000×10⁶／L，以淋巴细胞为主，氯化物降低更明显。头颅MRI增强扫描可明确显示两者病变部位及病变特征的差异。

2、新型隐球菌性脑膜炎

新型隐球菌性脑膜炎患者常有慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病的病史，常慢性隐匿起病，临床表现与结核性脑膜炎类似，以剧烈头痛、视力下降为主，脑神经受累以视神经最为常见，而结核性脑膜炎以展神经受累常见。腰椎穿刺颅内压更高，脑脊液常规改变与结核性脑膜炎类似，墨汁染色检出隐球菌可确诊新型隐球菌性脑膜炎，但常需多次进行墨汁染色才能检出隐球菌。

3、病毒性脑膜炎

病毒性脑膜炎多急性起病，为良性自限性病程，无脑神经受累和脑积水等表现。病毒性脑膜炎脑脊液淋巴细胞轻度增高，蛋白含量轻度增高，糖和氯化物含量正常。

4、脑膜癌病

脑膜癌病是由身体其他器官的恶性肿瘤转移到脑膜所致，发病年龄多为中老年，慢性起病；而结核性脑膜炎青年人多发，起病较脑膜癌病急。两者均可表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状，脑脊液检查糖及氯化物均可偏低，但脑膜癌病明显偏低。通过全面检查发现颅外的癌性病灶有助于脑膜癌病的诊断，脑脊液细胞学找到肿瘤细胞能够诊断脑膜癌病。

5、肥厚性硬脑膜炎

临床以持续性头痛、Ⅱ～Ⅶ对脑神经病变、小脑性共济失调为主要特征。无发热、盗汗等中毒症状。腰椎穿刺脑脊液压力升高或降低，脑脊液常规及生化学检查多正常。头颅CT及MRI有助于鉴别诊断，可见沿颅顶或颅底内层以及小脑幕、大脑镰分布的硬脑膜局部或弥散性增厚，增强扫描可果强化。结核性脑膜炎主要侵犯软脑膜及蛛网膜，软脑膜及蛛网膜增强后，可见其卷入、贴近脑回，或在基底池周围显影。

结核性脑膜炎的治疗是综合性的，包括药物治疗、全身支持、并发症的防治以及对症治疗等，抗结核治疗是整体治疗的中心环节。只要患者临床表现、体征及实验室检查高度提示本病，即使抗酸染色等检查阴性也应立即开始抗结核治疗。

1、颅内压增高者可选用渗透性利尿剂，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等，同时需及时补充丢失的液体和电解质。

2、出现癫痫发作患者予以抗癫痫药物。

3、对于交通性脑积水应先予呋塞米、乙酰唑胺等药物治疗，或反复腰椎穿刺行脑脊液引流。

1、抗结核药物

（1）使用原则：抗结核药物应早期、联合、足量和长期用药。早期应用会使结核菌对药物敏感性增高，药物容易渗人病灶。3种以上的联合用药可增强药效并防止和延缓细菌产生耐药性。而足量用药能够使血液和病灶中有较高的药物浓度。坚持长期规律用药可保证和巩固抗结核治疗效果。

（2）常用药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇是最有效的抗结核一线药物。乙胺丁醇对儿童视神经易产生毒性作用，故儿童尽量不选择乙胺丁醇；链霉素易对胎儿的听神经产生不良影响，故孕妇不选用链霉素。

2、糖皮质激素

近来研究认为对于结核性脑膜炎在有效抗结核治疗的基础上使用糖皮质激素可减轻中毒症状，抑制炎性反应及脑水肿，降低颅内压和抑制脑膜纤维化防止粘连。常用药物有泼尼松龙、地塞米松。

异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇、泼尼松龙、地塞米松、甘露醇、呋塞米、乙酰唑胺

1、抗结核和激素等治疗无效的脑积水可考虑神经外科治疗。

2、对于交通性脑积水，保守治疗效果不佳时，可行脑室分流、引流术。

3、对于引流管反复阻塞者，可考虑在有条件的单位行内镜第三脑室底造瘘术。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，治疗周期可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病预后取决于病情的轻重，治疗是否及时和治疗是否彻底。发病时昏迷是预后不良的重要指标，临床症状体征完全消失，脑脊液的细胞数、蛋白、糖和氯化物恢复正常提示预后良好。婴幼儿和老年人一般预后较差。

1、本病可有头痛、意识障碍、呕吐、视物模糊等不适症状，会影响日常生活。

2、本病如果不及时治疗，可能会并发脑积水、脑出血、脑实质损害。即使经过适当的治疗，仍有约1/3的患者死亡。

经积极治疗，多数患者可实现治愈。

在恢复期间患者需注意休息，避免过度劳累或情绪激动。同时，加强日常生活护理，遵医嘱用药，注意监测药物的不良反应，并定期复诊，密切关注病情变化。

严格遵循医嘱用药，避免擅自停药或调整药物用量，注意监测药物不良反应，若出现异常及时与医生沟通。

1、营造舒适、安静的休息环境，定期通风，保持室内合适的温湿度。

2、注意休息，保证充足的睡眠，避免过度劳累或情绪激动。

3、注意气候变化，及时添减衣物，避免受寒引发感冒。

4、注意个人卫生，保持皮肤清洁、干燥，勤洗手、洗澡和换洗衣物，养成良好的生活习惯。

遵医嘱定期复查，如有不适随时复诊。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、保证能量供给及营养均衡，多吃水果蔬菜，补充维生素，多吃富含蛋白质的食物，如果蔬汁、牛奶、瘦肉粥等。

2、合理膳食，提倡少食多餐，避免暴饮暴食。

3、鼓励患者多饮水，多饮食中适当增加纤维素等，以预防便秘的发生。

4、昏迷患者采用鼻饲流质饮食，合并胃出血及病情危重者增加胃肠外营养。

1、禁烟限酒，避免食用辛辣刺激、生冷、油腻的食物。

2、避免食用坚硬、不好咀嚼的食物，如脆骨、坚果等，以免阻塞气道。

3、尽量避免饮用浓茶、咖啡、功能饮料等刺激神经的饮品。

本病常继发于肺结核，患者应注意避免结核感染，出现结核感染后积极进行治疗，防止病情蔓延，降低发病可能。

1、按照国家制定的程序接种卡介苗。

2、均衡饮食营养，加强体育锻炼，增强抵抗力。

3、避免与肺结核患者近距离接触。

4、出现结核感染后，及时治疗原发病灶，防止结核杆菌扩散。

接种卡介苗能防止结核初染病灶的血行播散，因而减少结核性脑膜炎发生。

1、成人预防结核

采用皮内注射法，接种时医生会用乙醇在三角肌处皮肤消毒，待干后注射卡介苗疫苗，有明显的结核病接触史及1岁以上的儿童或成年人，须先做结核菌素试验，阴性者才可接种。接种后4~8周才可以产生免疫力。

2、儿童预防结核

采用皮内注射法，接种时医生会用乙醇在三角肌外侧处皮肤消毒，待干后注射卡介苗疫苗，3个月后再做结核菌素试验，阳性的表示接种成功，阴性的应再补种。

3、不良反应

接种卡介苗后，2周左右接种局部可出现红肿浸润，若随后化脓，形成小溃疡，可用1%龙胆紫涂抹，以防感染。一般8~12周结痂。若出现局部淋巴结肿大软化形成脓疱，请及时诊治。