小儿溶血尿毒综合征

小儿溶血尿毒综合征（hemolytic uremic syndrome in children，HUS），一类以微血管性溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭三联征为主要表现的临床综合征。本病主要与感染、遗传、药物、肿瘤、免疫等因素有关。患儿的临床表现以消化道或呼吸道前驱症状、微血管溶血性贫血、出血倾向及急性肾衰竭为特征。小儿HUS的治疗包括一般治疗、对症治疗、药物治疗、手术治疗和血液净化治疗。近年来随着对HUS发病的认识，以及对于病因的治疗，患儿预后已得到显著改善。

小儿溶血尿毒综合征根据病因分为典型溶血尿毒综合征和非典型溶血尿毒综合征。

1、典型溶血尿毒综合征

又称为腹泻相关性HUS，约占小儿HUS的90%，主要由于大肠杆菌感染产生的志贺毒素导致。

2、非典型溶血尿毒综合征（aHUS）

既往被称为非腹泻相关性HUS，但随着对本型的认识与研究，从2016年开始，在国际分类和定义上，aHUS特指由先天性或获得性补体旁路途径调控异常导致的血栓性微血管病（TMA）。

小儿溶血尿毒综合征的病因主要由于感染因素、肿瘤、药物因素、器官移植因素、遗传因素及免疫紊乱因素等所致。

1、感染因素

是引起本病的首要因素。大肠埃希菌、志贺痢疾杆菌、伤寒杆菌、肺炎链球菌、支原体以及柯萨奇病毒、埃可病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）等感染均可诱发小儿HUS。

2、药物因素

并不少见，丝裂霉素C、喷司他丁、环孢素、长春新碱等抗肿瘤药物可引起化疗相关性HUS。另外，由过敏机制诱发的HUS，以奎宁、噻氯匹定、氯吡格雷等药物多见。

3、器官移植因素

骨髓移植及肾移植后均可引起HUS，发生率分别为3.4%和6%~9%。

4、肿瘤

某些小儿胃肠道肿瘤、淋巴瘤也常可引发HUS。

5、遗传因素

迄今已报道70个家族的140例HUS患者存在补体C3和H因子遗传异常，而且越来越多学者认为非典型HUS是一类补体调节异常疾病。约50%的非典型HUS与补体调节因子基因异常有关，这些补体调节因子有H因子、I因子、B因子、补体C3和膜共同因子蛋白。目前认为其为常染色体隐性遗传，偶有显性遗传的报道。

6、免疫紊乱因素

抗体及免疫复合物可诱导内皮损伤、触发大量血小板和多形核白细胞在微血管聚集。很可能在系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征、类风湿性关节炎等结缔组织疾病继发HUS中起重要作用。

患儿的临床表现依据病因不同而有所不同。典型HUS患儿常有前驱症状，以胃肠道表现为主，多在数日或数周后进入急性期，出现溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭表现；而非典型HUS患儿除急性溶血性贫血、血小板减少和肾损伤症状外，亦可有神经系统症状、心力衰竭、呼吸紊乱、高血压、小肠结肠炎等多器官系统损伤表现。

1、前驱症状

（1）消化道前驱症状：多见于典型HUS患儿，常有腹痛、腹泻和呕吐，可伴有发热、嗜睡、乏力、食欲减退等非特异性表现，一般前驱期持续数天至2周。

（2）呼吸道前驱症状：较为少见，少数患儿的前驱症状为呼吸道感染症状，如发热、咳嗽、流涕等。

2、急性期表现

（1）溶血性贫血：可快速出现明显的面色苍白，黄疸不显著或仅面部呈柠檬黄色，部分患儿可有肝脾肿大，患儿在初期即可屡次发生溶血危象。

（2）血小板减少：以消化道出血为主，如呕血、黑便是最常见的就诊原因；部分患儿也可出现皮肤瘀斑、皮下血肿，偶见硬脑膜下或视网膜出血。

（3）急性肾衰竭：轻重不一，病情较轻者仅有短暂的尿量减少及肾功能轻度减退；但多数患儿会出现少尿型急性肾衰竭，可持续2周或2周以上，同时可伴有高血钾、酸中毒等其他表现。

（4）其他表现：非典型HUS患儿除急性溶血性贫血、血小板减少和肾损伤症状外，亦可有神经系统症状（如易激惹、嗜睡、焦虑、惊厥、昏迷等）、心力衰竭（如端坐呼吸、心率增快、水肿等）、呼吸紊乱、高血压、小肠结肠炎等多器官系统损伤表现。

小儿溶血尿毒综合征可并发代谢性酸中毒、电解质紊乱、慢性肾功能不全、心律失常、胰腺内分泌功能不全、肝损害、终末期肾病、肠坏死、肠穿孔、脑水肿、休克等。

1、突然出现严重的呕吐、腹痛、腹泻等症状。

2、突发严重胸闷、憋气甚至呼吸困难。

3、突然出现呕血、黑便。

4、极度虚弱、乏力、头晕、面色苍白。

5、突然出现少尿、无尿、肉眼血尿。

6、出现其他危急的情况。

以上均需及时拨打急救电话或急诊处理。

本病为小儿科的危重症，病情进展迅速，家长应立即带患儿到急诊科救治，待病情平稳后会转至小儿科继续治疗。

1、就诊时可提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着便于检查的衣物、鞋袜。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、安排家长陪同就医。

6、家长可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您孩子目前都有哪些不适？

2、出现这种情况多久了？

3、您孩子近期是否有腹泻或呼吸道感染？

4、症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您孩子是否有动物接触史或腹泻患者解除史？

6、之前都做过什么检查？检查结果如何？

7、之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

8、您孩子有在使用什么药物吗？

9、您孩子是否患有基础疾病呢？

10、家里有人有类似的情况吗？

1、我孩子的病是什么原因造成的？

2、还需要做哪些检查？如何确诊？

3、我孩子的情况严重吗？能治好吗？有生命危险吗？

4、需要如何治疗呢？是吃药吗？

5、血液净化治疗是什么？治疗的风险大吗？

6、这种病治疗后会复发吗？

7、孩子的肾脏功能能恢复么？

8、需要做手术吗？

9、这个病会遗传吗？

10、平时需要注意什么？

11、需要复查吗？多久复查一次？

当患儿出现腹痛、腹泻、黄疸、呕血、少尿、无尿等症状时，需及时就医。医生会对患儿进行体格检查，以及血常规、血涂片、尿常规、血生化、凝血功能检查、C-反应蛋白、病原学检查、抗人球蛋白试验、血浆补体检查、基因检测、超声、CT、MRI、病理活检等检查。

1、医生通过视诊和触诊，可以检查患儿是否存在水肿、皮疹、皮肤瘀点、瘀斑、黄疸、淋巴结肿大、肝脾肿大等体征，协助诊断。

2、医生通过听诊和叩诊，可以判断患儿有无心脏杂音、呼吸音异常、啰音、肾区叩痛、胸腔积液、腹腔积液等心肺腹受累征象，有助于评估病情。

1、血常规及血涂片

当患儿发生急性溶血性贫血时，可见血红蛋白明显下降，网织红细胞显著升高，同时可存在血小板减少；血涂片可见破碎红细胞。为诊断及病情监测提供有力依据。

2、尿常规

主要表现为不同程度的血尿和蛋白尿，可伴有管型尿及尿白细胞，病情严重者可见血红蛋白尿，有助于诊断。

3、血生化

包括转氨酶、血肌酐、尿素氮、血钾、钠、氯、钙、乳酸脱氢酶及胆红素等指标，可明确患儿有无肝肾功能损害、电解质紊乱及酸碱失衡，有助于评估病情，指导治疗。

4、凝血功能检查

患儿凝血功能结果与病程密切相关，早期可有凝血酶原时间延长、纤维蛋白原降低、凝血因子减少等，但数日后可恢复正常。

5、C-反应蛋白

是临床常用的炎性指标，有助于判断病情活动度，监测病情变化。

6、病原学检查

包括大便培养、血培养及血清学检查内毒素抗体等，是区分典型HUS与非典型HUS的重要手段。

7、抗人球蛋白试验（Coombs试验）

本病患儿Coombs试验阴性，可与自身免疫性溶血性贫血相鉴别。

8、血浆补体检查

非典型患儿呈现补体C3水平下降，而补体C4水平正常，可支持诊断。

9、基因检测

对非典型HUS患儿进行抗H因子抗体和补体调控蛋白编码基因测定，有助于aHUS的分型。在获得性补体调控缺陷aHUS患儿中，抗H因子抗体滴度升高；在先天性补体调控缺陷患儿中，可呈现相关基因突变。

医生会根据患儿的病情，必要时借助超声、CT、MRI等影像学手段，判断局部组织器官受累情况，协助诊治。

病理活检：必要时医生会取得患儿的肾脏组织，在显微镜下进行病理检查，通过判断患儿肾小球周围血管、肾小球及肾皮质的病理改变类型，为病理分型及预后评估提供重要依据。

医生根据患儿出现腹痛、腹泻、黄疸、呕血、少尿、无尿等症状，结合体格检查及病史，以及血常规、血涂片、血生化、病原学检查、抗人球蛋白试验、血浆补体检查、基因检测等检查即可明确诊断。此外，在诊断过程中，还应注意排查患儿是否存在自身免疫性溶血性贫血、血栓性血小板减少性紫癜等疾病。

1、自身免疫性溶血性贫血

由于免疫功能紊乱，产生某种抗体能与自身正常红细胞表面抗原结合或激活补体，引起红细胞过早破坏而导致的一组获得性溶血性贫血。患儿有溶血表现、球形红细胞亦明显增多，其Coombs试验阳性，可资鉴别。

2、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）

多见于年龄较大的患儿，除急性溶血性贫血、血小板减少和肾损伤三联征以外，常伴有发热和神经系统症状，且血小板显著下降，出血倾向明显，而肾损伤相对较轻。血浆AD-AMST13活性显著降低，多在10%以下。

本病由于起病急、病情进展快，因此需强调早期诊断、早期治疗，特别是非典型HUS，需在24h内积极给予综合治疗，以改善患儿预后，提高生存率。

1、按照急性肾衰竭的治疗原则，针对患儿的电解质紊乱、水中毒、氮质血症和代谢性酸中毒等积极进行对症处理。

2、对于严重贫血者，必要时可输入新鲜红细胞悬液。

3、新鲜冰冻血浆可去除血小板聚集物质，补充抗血小板聚集物质，可使患儿病情缓解，宜尽早使用。值得强调的是，对于肺炎链球菌感染引起的HUS，应禁忌采用血浆治疗，这是因为患儿血清中含有特定抗原的抗体，可能会加重病情。

4、HUS患儿一般应禁止输入血小板治疗，这是因为输注血小板可加重血小板聚集和微血管血栓，从而加重病情。目前认为，仅适用于急性HUS发生危及生命的出血。

1、密切监测患儿生命体征，及时监测各项血液及尿液、粪便指标，必须监测血红蛋白、红细胞压积、血小板计数，同时还需监测溶血相关指标如乳酸脱氢酶、结合珠蛋白等。

2、对于器官移植或化疗药物相关的HUS应尽早停用相关药物。

3、加强患儿的营养支持，保证维生素及能量等的足够供应。

1、抗感染药物

目前国内学者普遍认为，对于典型HUS患儿应在疾病早期使用有效、肾毒性小的抗生素进行抗感染治疗，可有效控制感染，以防感染导致肾脏进一步受损。

2、激素治疗

对于未经血浆治疗的患儿有效，可阻止膜攻击复合物的产生，阻止活化的补体结合以及相应的组织损伤。通常采用甲基泼尼松龙冲击疗法，同时给予抗凝治疗，并密切监测凝血酶原时间及外周血象变化。

3、丙种球蛋白

对于怀疑有免疫因素参与发病者，可静脉输注丙种球蛋白，还能够提高患儿免疫力，对预防感染有一定效果。

4、免疫抑制剂

对于抗H因子抗体阳性的非典型患儿，应用糖皮质激素和免疫抑制剂配合血浆置换会有更稳定的疗效。常用药物为环磷酰胺、霉酚酸酯。

5、降压药物

对于HUS引起长期高血压者，应积极给予降压药物治疗，常用依那普利、卡托普利等血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类降压药物。

6、依库珠单抗

是一种针对补体C5的单克隆抗体，作用于补体活化的终端，可阻断C5的裂解，从而阻断膜攻击复合物MAC的形成，有效地改善补体调控异常。对先天性或获得性非典型HUS患儿均有效，特别适用于血浆置换无效或血浆置换依赖者。

7、补体调节剂

已用于H因子异常患儿的治疗。

甲基泼尼松龙、丙种球蛋白、环磷酰胺、霉酚酸酯、依那普利、卡托普利、依库珠单抗

1、脾切除术

对于血浆治疗无效和复发患儿，可行脾切除术。

2、肾移植

对于存活的HUS患儿，约5%~10%会进展为终末期肾病，需采取肾脏移植治疗，主要适用于典型HUS患儿，治疗效果较好，复发率低；而非典型患儿肾移植后复发率较高，需慎重考虑。

血液净化治疗：是目前治疗本病的重要手段，包括血液透析、腹膜透析、血浆置换、连续性肾脏替代治疗等，可有效清除患儿体内潜在的毒性物质，控制病情进展。医生会根据患儿的HUS类型采取相应的血液净化模式。

1、腹膜透析

由于腹膜透析不需全身肝素化，不加重出血倾向，对血流动力学影响小，特别适用于儿童或婴幼儿HUS，目前在临床上应用较为广泛。

2、血液透析

对于典型HUS合并结肠炎、神经系统受累、高分解代谢等应选择血液透析治疗。血液透析对于非典型HUS患儿疗效欠佳。

3、血浆置换

可以有效去除患儿体内致病的自身抗体和过度活化补体成分，并补充补体调控因子，能控制急性期病情进展，对非典型HUS有确切的疗效，是国际指南推荐的aHUS一线治疗手段。但典型HUS并不作为首选。

4、连续性肾脏替代治疗（CRRT）

对于血流动力学不稳定的患儿应优先选择CRRT。

小儿溶血尿毒综合征的治疗周期一般为6~12个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

小儿溶血尿毒综合征的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

小儿HUS是小儿科的危重病，既往病死率高达50%以上，预后不良。近年来随着对HUS发病的认识，以及早期应用血液净化等综合治疗，病死率已降至5%以下。通常来讲，年龄小、典型HUS患儿经积极诊治，病死率及终末期肾病发生率更低，肾功能恢复较好；而年龄＞3岁、非典型HUS患儿及具有家族遗传史者，病死率及终末期肾病发生率仍较高，预后差。

1、本病可导致患儿迅速出现急性溶血性贫血、血小板减少及急性肾衰竭，严重影响患儿的生活质量及生命健康。

2、本病未经治疗，急性期病死率高，终末期肾病发生率高。

3、遗传性非典型HUS为遗传性疾病，有可能遗传给下一代。

4、非典型HUS治疗后复发率较高，治疗难度大，进一步影响远期预后。

5、本病可并发代谢性酸中毒、心律失常、肠穿孔、脑水肿、休克等严重并发症，危及生命。

本病一般无法自愈，需及时就医。

1、典型HUS患儿通过早期积极治疗，一般可以达到临床治愈。

2、非典型HUS治疗难度极大，一般很难治愈，取决于原发因素的控制程度。

典型HUS复发率较低；而非典型HUS存活者中，复发率可达50%左右，其中MCP基因突变者复发率高达70%-90%，肾移植后复发率约50%。

约15%的小儿HUS可遗留慢性肾功能不全、持续高血压或神经系统后遗症。

良好的日常生活管理有利于提高患儿的生活质量，改善预后。家长应加强患儿的生活管理，遵医嘱用药，并定期带患儿到院复查。

1、心理特点

本病可导致迅速导致患儿出现急性溶血性贫血、出血及急性肾衰竭，严重影响日常生活，并且还可能出现多种严重并发症，危及患儿的生命健康，患儿可能会对疾病产生焦虑、恐惧等心理，不利于治疗。

2、护理措施

家长应给予患儿更多心理上的支持，应多陪伴、安抚患儿，帮助稳定情绪，并学习本病的相关知识，让患儿了解到本病的发生、发展与转归，使患儿知悉随着对HUS的认识及对病因的治疗，多数患儿是由于感染所致，经早期积极诊治，病情进展可得到有效控制，肾功能能够较好的恢复，并且复发率较低，一般预后较好，以此增强患儿战胜疾病的信心，使患儿保持乐观的心态，积极配合治疗。

家长应协助患儿严格遵医嘱用药，切不可私自停药或更改用药剂量。同时，注意观察服药后的不良反应，不适就诊。

1、患儿应注意休息，保证充足睡眠，避免劳累。

2、家长应为患儿营造安静、舒适的居住环境，定期开窗通风。

3、待病情缓解后，可适当参加体育锻炼，增强体质，但应避免剧烈运动。

4、注意天气变化，及时增加衣物，预防感冒。

5、注意患儿的个人卫生，勤洗澡、勤换衣物，保持皮肤清洁干燥。

6、加强口腔护理，早晚使用牙刷刷牙，饭后、睡前使用漱口水漱口。

7、减少人员探视，避免前往人多嘈杂的公共场所，避免交叉感染。

家长应定期带患儿到院复诊，以评估治疗效果，及时发现病情变化。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、宜采取清淡、有营养、易消化饮食。

2、高血压者应限制每日盐分摄入。

3、应根据肾功能情况，适当降低每日蛋白质的摄入量，并尽量选择优质蛋白质，如乳类、瘦肉、鱼类、黄豆等。

4、透析期间，应控制水分的摄入，限制钠、钾的摄入；无需透析治疗者，一般不用限制每日饮水量。

5、可以多吃一些新鲜的水果及蔬菜。

6、宜采取蒸、煮、炖、烩等烹调方式。

1、高血钾患儿应少吃含钾丰富的食物，如香蕉、草莓、土豆、南瓜等。

2、慢性肾功能不全者，如出现明显水肿应根据每日出入量，限制饮水量。

3、忌辛辣、刺激性饮食。

4、避免食用蛋黄、全麦面包、薏苡仁、坚果类等高磷食物。

典型HUS可通过养成良好生活习惯等方式进行预防；而非典型HUS多存在家族遗传倾向，尚无有效预防措施，但可以通过定时体检，提早发现本病或筛查危险因素。

1、对于存在家族史的儿童，应尽早进行基因筛查。

2、典型HUS的发病与不合理的饮食卫生习惯有关。建立健康的生活方式，养成良好的饮食卫生习惯，可以预防一部分此病的发生。

3、避免长期使用抗肿瘤药物、抗过敏药物，如病情需要，应在医生指导下使用。

4、积极参加体育锻炼，增强抗病能力，预防感染。