单纯疱疹病毒性脑炎

单纯疱疹病毒性脑炎（herpes simplex virus encephalitis，HSE）是由单纯疱疹病毒（HSV）感染引起的一种急性中枢神经系统感染性疾病，病变主要侵犯颞叶、额叶和边缘系统，引起脑组织出血性坏死和（或）变态反应性脑损害。患者可有发热、头痛、呕吐、记忆丧失等症状，经过积极抗病毒治疗，多数患者可治愈。

单纯疱疹病毒性脑炎按照感染的病毒类型可分为Ⅰ型疱疹病毒性脑炎、Ⅱ型疱疹病毒性脑炎。

本病病因明确，是单纯疱疹病毒感染所致。致病的病原体分为HSV-1和HSV-2两种病毒，接触患者或病毒携带者时，病毒可通过口腔、呼吸道或生殖器感染人体，可潜伏于神经细胞中，当免疫力下降时病毒可活化，引发颅内感染。

1、HSV-1感染通常局限于口咽部，病毒先引起口腔或呼吸道原发感染，在口咽部黏膜进行复制，然后沿三叉神经分支轴索逆行至三叉神经节并潜伏。当人体受到各种非特异性刺激使机体免疫力下降，潜伏的病毒再度活化，经三叉神经轴突进入脑内，引起颅内感染。由HSV-1引起的HSE约占90%。

2、HSV-2所引起的HSE主要发生在新生儿，是新生儿通过产道时感染HSV-2所致。由HSV-2引起的HSE约占10%。

1、 容易接触患者或带病毒者的人群，比如生活在拥挤地区的人或是性伴侣较多的人。

2、 免疫功能低下（患免疫系统疾病或是使用免疫抑制剂等）或营养不良的人群。

原发感染常有潜伏期，前驱期即出现发热等全身症状；少数患者有口唇疱疹史，多急性起病，病后体温高达38～40℃，病程为数日至1～2个月。病情常在数日内快速进展，多数患者有意识障碍，部分患者在疾病早期迅即出现昏迷。重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高，甚至脑疝形成而死亡。

1、首发症状多突出表现为精神行为异常和人格改变，如错觉、虚构、懒散，情感淡漠、缄默、幼稚、行为冲动或怪异幻觉妄想等；其后认知功能障碍较常见，主要表现为反应迟钝、记忆力下降、定向力障碍及内省力缺乏等。

2、不同程度神经功能受损表现，如偏瘫、偏盲、眼肌麻痹等，局灶性症状两侧多不对称。亦可有多种形式的锥体外系表现，如扭转、手足徐动或舞蹈样多动。

3、常有癫痫发作，可为部分性或全身性，部分患者可表现为不同形式的自动症（如咂嘴、咀嚼，吞咽、舔舌、流涎等），重症患者可呈癫痫持续状态。

4、颅高压表现如头痛、恶心、呕吐。

5、患者可出现不同程度意识障碍，表现为意识模糊、嗜睡、昏迷，或者表现为去皮质或去大脑强直状态。

1、原发感染的潜伏期为2～21天，平均6天。

2、多急性起病，病后体温可高达38.4～40.0℃。病程为数日至1～2个月。

3、病情可在数日内快速进展，常伴有意识障碍，表现意识模糊或谵妄，随病情加重可出现嗜睡、昏睡、昏迷或去皮质状态，部分患者在疾病早期迅即出现昏迷。

严重者可因颅高压而出现脑疝。

患者癫痫发作时，不能强压其肢体，在口腔上下牙间放置用纱布包裹的压舌板（或折叠的毛巾、手帕等），防止咬伤舌头。及时清除呼吸道分泌物和呕吐物，头偏向一侧，防止发生窒息。

1、高热，体温超过38.5℃。

2、全身性或部分性癫痫发作。

3、出现意识障碍，表现为意识模糊、谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷等。

出现以上症状应尽快去急诊科处理，或拨打120急救电话。

1、有口唇或生殖道疱疹史，同时出现头痛、呕吐、记忆丧失、轻偏瘫、偏盲、失语、共济失调等症状。

2、出现注意力涣散、精神迟钝、言语减少、情感淡漠、表情呆滞、呆坐或卧床、行动懒散等精神行为异常症状。

3、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者须于神经内科或感染科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着方便穿脱的衣物。

3、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您现在有什么症状？什么时候开始的？在这之前都有什么不舒服吗？

2、您之前或现在有口腔或者生殖道疱疹吗？

3、患者发病过程中有意识障碍吗，比如嗜睡（睡眠时间延长，但能被叫醒，可勉强配合检查和回答问题，停止刺激后又继续入睡）等？

4、您知道周围有类似的患者或者病毒携带者吗？和他们接触过吗？

5、您发热最高到多少？

6、您既往有什么其他的疾病吗？

7、之前有就诊过吗？吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

1、有明确的诊断吗？

2、导致我得这个病的原因有哪些？

3、我的情况严重吗？会致残、致死吗？

4、我需要做哪些检查呢？

5、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、我平时应该注意什么？是不是不能抽烟、喝酒了？

8、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

9、这个病会传染给别人吗？怎么预防呢？

患者出现发热、头痛、呕吐、记忆丧失等症状时，应及时就医，医生询问完病史后，通常会对患者进行体格检查，评估患者的生命体征是否平稳及其它异常体征。之后可能需要完善血常规、脑电图、头颅电子计算机断层扫描（CT）、磁共振（MRI）、脑脊液、脑脊液病原学检查等，以明确诊断及评估疾病严重程度。

1、体温高达38.4～40.0℃。

2、皮肤、黏膜可见疱疹，多为簇集性水疱，疱液清澈透明。

3、医生可能发现患者出现局灶性神经系统损害体征（如轻偏瘫、失语、偏盲、共济失调、震颤、舞蹈样动作、肌阵挛等）或是脑膜刺激征（如颈强直等）阳性。

1、血常规检查

可见白细胞计数轻度增高。

2、脑脊液常规检查

患者脑脊液通常压力正常或轻度增高，重症者可明显增高，有核细胞数增多为（50～100）×10⁶/L，可高达1000×10⁶/L，以淋巴细胞为主，可有红细胞数增多，除外腰椎穿刺损伤则提示出血性坏死性脑炎；蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常。

3、脑脊液病原学检查

（1）检测HSV特异性IgM、IgG抗体：采用双份血清和双份做HSV-1抗体的动态观察，双份抗体有增高的趋势，滴度在1∶80以上，病程中2次或2次以上抗体滴度呈4倍以上增加，血与脑脊液的抗体比值＜40均可确诊。

（2）检测脑脊液中HSV-DNA：用PCR检测病毒DNA，可早期快速诊断。但是由于PCR技术具有高度敏感性，可能出现假阳性结果。

1、头颅CT检查

大约有50%的HSE患者出现局灶性异常（一侧或两侧颞叶和额叶低密度灶），若在低密度灶中有点状高密度灶，提示有出血。在HSE症状出现后的最初4～5天内，头颅CT检查可能是正常的。

2、头颅MRI检查

头颅MRI对早期诊断和显示病变区域帮助较大，典型表现为在颞叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质和扣带回出现局灶性水肿。

脑活检是诊断单纯疱疹病毒性脑炎的“金标准”。根据病变部位不同，可分为手术活检和立体定向穿刺活检（多在CT或MRI引导下进行）。可发现非特异性的炎性改变，细胞核内出现嗜酸性包涵体，电镜下可发现细胞内病毒颗粒。但是该检查属于有创检查，不易被接受，随着阿昔洛韦治疗及PCR检测手段的出现，脑活检已很少实施。

脑电图检查：早期即可出现脑电波异常，常表现为弥漫性高波幅慢波，以单侧或双侧颞、额区异常更明显，甚至可出现颞区的尖波与棘波。

医生会询问患者的居住地、是否有感染者的接触史或是多位性伴侣，还会了解患者是否有发热、全身不适等前驱症状，结合临床表现以及体格检查、脑脊液、病原学及血清学检测、影像学等辅助检查结果综合做出诊断。医生在诊断的过程中，需除外带状疱疹病毒性脑炎、肠道病毒性脑炎、巨细胞病毒性脑炎、急性播散性脑脊髓炎等疾病。

1、带状疱疹病毒性脑炎

带状疱疹病毒沿感觉神经传到相应皮肤引起皮疹，可进入中枢神经系统，引起脑炎和脑膜炎。本病多见于中老年人，发生脑部症状与发疹时间不尽相同，多数在疱疹后数天或数周，亦可在发病之前，也可无任何疱疹病史。临床表现包括发热、头痛、呕吐、意识模糊、共济失调、精神异常及局灶性神经功能缺失体征。病变程度相对较轻，预后较好。患者多有胸腰部带状疱疹的病史，头颅CT无出血性坏死的表现，血清及脑脊液检出该病毒抗体和病毒核酸阳性可资鉴别。

2、肠道病毒性脑炎

多见于夏秋季，呈流行性或散发性发病。表现为发热、意识障碍、平衡失调、癫痫发作以及肢体瘫痪等。一般恢复较快，在发病2~3周症状即自然缓解。病程初期的胃肠道症状、脑脊液中PCR检出病毒核酸可帮助诊断。

3、巨细胞病毒性脑炎

本病临床少见，常见于免疫缺陷如艾滋病或长期应用免疫抑制剂的患者。临床呈亚急性或慢性病程，表现为意识模糊、记忆力减退、情感障碍、头痛和局灶性脑损害的症状和体征。约25%患者MRI可见弥漫性或局灶性白质异常。脑脊液正常或有单核细胞增多，蛋白增高。因患者有艾滋病或应用免疫抑制剂的病史，体液检查找到典型的巨细胞，PCR检测出脑脊液中该病毒核酸可资鉴别。

4、急性播散性脑脊髓炎

多在感染或疫苗接种后急性发病，表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部位受损的症状和体征，故症状和体征表现多样，重症患者也可有意识障碍和精神症状。影像学显示皮质下脑白质多发病灶，以脑室周围多见，分布不均，大小不一，新旧并存，免疫抑制剂治疗有效，病毒学和相关抗体检查阴性。而HSE为脑实质病变，精神症状突出，智能障碍较明显，少数患者有口唇疱疹史，一般不会出现脊髓损害的体征。

目前HSE尚无特效治疗方法，常采用综合治疗，主要包括抗病毒治疗，辅以免疫治疗和对症支持治疗。早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键。

1、治疗对高热、抽搐、精神症状或颅内压增高者，可分别给予降温、抗癫痫、镇静和脱水降颅压治疗。

2、对昏迷患者应保持呼吸道通畅，并维持水、电解质平衡，给予营养代谢支持治疗，加强护理，预防压疮、呼吸道感染和泌尿系感染等。

3、恢复期可采用理疗、按摩、针灸等帮助肢体功能恢复。

1、抗病毒药物治疗

（1）阿昔洛韦（ACV）：是治疗HSE的首选药物。阿昔洛韦是广谱抗病毒药物，对HSV-1和HSV-2均有强烈的抑制作用。当临床提示HSE或不能排除HSE时，应立即给予阿昔洛韦治疗，不应等待病毒学结果而延误用药。阿昔洛韦的不良反应相对较少，主要有恶心、呕吐、血清转氨酶升高、皮疹、谵妄、震颤等。

（2）更昔洛韦（GCV）：更昔洛韦的抗病毒谱与阿昔洛韦类似，更昔洛韦对阿昔洛韦耐药的HSV突变株亦敏感。主要不良反应是肾功能损害和骨髓抑制（中性粒细胞、血小板减少），并与剂量相关，停药后可恢复。

2、免疫治疗

（1）干扰素：干扰素是细胞经病毒感染后产生的一组高活性糖蛋白，具有广谱抗病毒活性，能够抑制病毒的生长繁殖，并且对宿主细胞损害极小。

（2）转移因子：可使正常淋巴细胞致敏而转化为免疫淋巴细胞，从而提高患者的免疫力。

3、肾上腺皮质激素

对应用肾上腺皮质激素治疗本病尚有争议，目前仍没有确切依据支持所有单纯疱疹病毒性脑炎患者使用肾上腺皮质激素。理论上，肾上腺皮质激素能控制HSE炎症反应和减轻水肿，但同时也会加剧中枢神经系统的病毒感染而加重病情。仅对于严重脑水肿不适于腰椎穿刺患者可酌情使用。常用药物有甲泼尼龙 、地塞米松等。

阿昔洛韦、更昔洛韦、干扰素、转移因子、甲泼尼龙 、地塞米松

本病一般无需手术治疗。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，治疗周期可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

预后取决于疾病的严重程度和治疗是否及时。本病未经抗病毒治疗、治疗不及时或不充分以及病情严重者，预后不良，死亡率可达60%～80%。发病数日内及时给予足量的抗病毒药物治疗或病情较轻者，多数患者可治愈。

1、若未控制传染源、阻断传播途径（如患者未治愈时与他人密切接触及性接触），病毒可能会传染、播散。

2、病情常在数日内快速进展，多数患者有意识障碍，部分患者在疾病早期迅即出现昏迷。重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内压增高，甚至脑疝形成而死亡。

经积极治疗，多数患者可治愈。

约10%患者可遗留不同程度的认知障碍、癫痫、瘫痪等后遗症。

患者应积极配合治疗，遵医嘱用药；日常生活中注意保持良好心态，劳逸结合，保证充足的营养及睡眠，适量适度运动，提高机体免疫力。

患者因担心疾病的进展，容易产生烦躁、恐惧、悲观等情绪。家属应多与患者沟通，也可通过与医生的交流，了解疾病的基本情况及治疗可取得的效果，鼓励患者振作精神，树立治疗的信心。

1、遵医嘱定时、定量服药，不可擅自停药或随意加减剂量。

2、年龄较小的患者，家长应做到“送药到口”。

1、营造舒适、安静、放松的生活环境，定期开窗通风，保持室内适宜的温湿度。

2、病情恢复期间，患者应保证充足的睡眠，注意劳逸结合，避免熬夜、过度紧张。

3、待身体好转、医生许可后，可适当进行运动，选择柔和、无危险的运动，如散步、拉伸等。

4、及时增添衣物，避免受凉。

5、长期卧床者应给予柔软舒适的床垫，有条件者可选用气垫床，并定时给患者翻身（一般为每2小时翻身1次），也可在受压部位及骨突处贴减压贴进行保护，防止压疮。

6、疾病治愈前减少与他人的密切接触、性接触等。

根据医生的安排按时进行复查。

患者在积极配合药物治疗的同时，还要特别重视饮食护理，养成良好的饮食习惯，有利于控制病情，防止复发。

1、三餐规律，细嚼慢咽，每顿饭不宜过饱。

2、食物宜均衡，以清淡软烂、高蛋白、高热量饮食为主，以保证营养供应。如大豆、鸡蛋、瘦肉、鱼、虾等。

3、保证新鲜蔬果摄入，如黄瓜、西红柿、白菜、菠菜、红薯等。

1、忌酒，忌服浓茶、浓咖啡等有刺激性的饮料。

2、避免暴饮暴食。

3、避免吃生冷、油腻、辛辣的食物，如冰激凌、冷饮、肥肉、糯米类制品、油炸制品等。

1、 控制传染源

积极治疗已发现的患者，及时排查病毒携带者，做好隔离措施。

2、 阻断传播途径

避免混乱的性生活，性行为时做好保护措施。探视人员应佩戴口罩、减少接触患者。

3、 保护易感人群

减少婴幼儿、老年人、孕妇、免疫缺陷、应用免疫抑制剂等人群接触患者或病毒携带者，以防止病毒传染、扩散。如果孕妇感染了病毒，应注意胎儿是否发生感染。