破伤风

破伤风（tetanus）是由破伤风梭菌通过伤口侵入人体引起的急性特异性感染，最常见于外伤和烧烫伤患者、不洁接生的新生儿及手术器械消毒不严等情况。破伤风梭菌在化脓菌感染的伤口中繁殖产生外毒素引起中枢神经系统暂时性功能改变，表现为全身骨骼肌持续性强直和阵发性痉挛。该病发病较急，死亡率较高，但可通过疫苗接种进行预防。

1、按照潜伏期的长短和患者的病情轻重分类

（1）轻型：潜伏期在10天以上，症状于4～7天内逐渐发展，每日肌肉痉挛发作＜3次。牙关紧闭和颈肌强直均较轻，无吞咽困难。

（2）中型：潜伏期为7～10天，症状于3～6天发展至高峰，有明显牙关紧闭、吞咽困难，每日全身肌肉痉挛发作>3次，无呼吸困难。

（3）重型：潜伏期＜7天，症状在3天内达高峰，有全身肌肉持续性强直伴频繁发作的全身肌肉痉挛，牙关紧闭、角弓反张、呼吸困难或窒息，还可有高热、大汗、心动过速、血压升高、肢端发凉等表现。

2、按病因分类

（1）新生儿破伤风：主要由使用不洁器械切断脐带或使用被破伤风梭菌污染的敷料包扎脐带残端所致。

（2）非新生儿破伤风（外伤后破伤风）：年龄超过28天的人群因破伤风梭菌通过皮肤或黏膜破口侵入人体而引起的破伤风，主要见于切割伤、刺伤、撕裂伤等各种外伤，动物咬伤或抓伤，烧烫伤等。

3、按临床表现分类

（1）全身型：较为常见，全身肌肉群均可受累。

（2）局限型：少见且症状相对较轻，仅以受伤部位和邻近肌肉持续性强直痉挛为主。

（3）头部型：通常与耳部或眼部创伤有关，表现为早期颌骨肌肉痉挛、牙关紧闭、面部肌肉痉挛。头部型的破伤风可发展为全身型破伤风，此种情况往往显示预后不良。

破伤风的病因是破伤风梭菌感染。破伤风梭菌广泛存在于土壤及粪便中，人体皮肤或组织损伤后细菌可通过伤口侵入人体。当破伤风梭菌在机体厌氧环境中繁殖，可释放主要致病物质——破伤风痉挛毒素。破伤风痉挛毒素是毒性极强的神经毒素，对脊髓前角细胞和脑干神经细胞有高度的亲和力，可引起全身骨骼肌强直性收缩和阵发性痉挛，导致破伤风发作。

1、伤口污染

伤口被粪便、泥土等物质污染时，容易引发破伤风。这些物质中可能含有破伤风梭菌，通过伤口进入人体后导致感染。受伤后，如果没有及时清洁、处理伤口，也会增加破伤风梭菌的感染风险。

2、大面积伤口

大面积的创伤、烧伤，坏死组织多，局部组织缺血，容易形成伤口局部厌氧微环境，有利于细菌的芽孢发芽形成繁殖体并在局部繁殖。

3、免疫力低下

婴幼童、老年人或存在严重基础疾病史等特定群体，由于自身免疫系统功能缺陷，可能导致伤口凝血及愈合功能障碍，更易形成厌氧微环境，从而促进破伤风梭菌生长繁殖。

破伤风的症状主要表现为全身肌肉紧张性收缩和阵发性痉挛，如张口困难、苦笑面容、颈项强直、角弓反张等，同时可能伴随有唾液分泌增多、持续性高热、出汗以及心动过速等自主神经功能紊乱的症状，严重时可能导致窒息、肺部感染和心力衰竭等致命并发症。

1、前驱症状

起病初可有头晕、乏力，烦躁、出汗、反射亢进，咬肌酸痛、张口不便等前驱症状，新生儿则表现为吸吮困难等。这些症状缺乏特异性，一般持续1～2日。

2、肌肉持续收缩

开始时患者自觉咀嚼不便，出现痛性强直，甚至牙关紧闭。蹙眉与口角缩向外下方，形成“苦笑”面容。颈项强直，头向后仰。由于背部肌群力量较强，躯干部肌肉收缩，使得腰部前凸、头足后屈形如背弓，称之为“角弓反张”。四肢肌收缩痉挛，出现弯肘、屈膝、半握拳等不同姿态的肢体扭曲。在肌肉强直的基础上，轻微的刺激，如声、光、触碰，或是咳嗽、吞咽等均可诱发强烈的阵发性痉挛。

3、其他

发作时病人呼吸急促、面色发绀、心跳加快、头频频后仰、全身大汗。发作持续数秒或数分钟不等，间歇期长短不一。在痉挛、抽搐状况下，病人神志仍保持清醒。肌肉痉挛使病人疼痛剧烈，即使在发作间期，肌肉仍不能完全松弛。

1、肺部并发症

肺炎和肺不张最为常见，多由于喉头痉挛、呼吸不畅、支气管内分泌物坠积、长期卧床所致。

2、窒息

呼吸肌突然完全痉挛和喉头痉挛所致。

3、酸中毒

开始是呼吸性酸中毒，由于长期喉头痉挛，呼吸不畅所引起。而后患者陷入严重的缺氧状态，糖类、脂肪发生缺氧性代谢分解不全，大量乳酸和丙酮聚集，从而造成代谢性酸中毒。

4、其他

突然和强烈的肌痉挛可以引起肌肉撕裂、出血、骨折、脱位、便秘和尿潴留。

1、患者出现明显的破伤风症状，如张口困难、苦笑面容、颈项强直、角弓反张等

2、伤口伴有大量出血、感染迹象，如红肿、疼痛、发热等；

3、出现其他危急的情况。

以上均需立即去急诊科就诊，或拨打120急救电话。

1、受伤后出现头痛、张嘴困难；

2、持续肌肉僵硬、痉挛；

3、伴疼痛、发热、出汗；

4、受伤后无异常表现，但怀疑自己的伤口有感染破伤风的风险；

5、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

1、紧急情况应到急诊科就诊。

2、病情平稳时可到普外科或感染性疾病科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、就诊当天可穿宽松的衣服，方便进行体格检查。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、可提前准备想要咨询的问题清单。

1、你的伤口是如何产生的？是何时受伤的？

2、伤口的深度如何？是否有泥土、锈迹或其他污染物进入伤口？

3、受伤后你是否立即进行了清洗和处理？具体怎么处理的？

4、你以前接种过破伤风疫苗吗？最后一次接种是在什么时候？

5、现在是否有任何不适症状？

6、你的身体状况如何？是否有其他疾病或正在服用什么药物？

7、你的工作是什么？工作环境如何？经常在户外工作吗？

1、我为什么会得破伤风？

2、我的情况严重吗？

3、我需要做哪些检查？

4、我需要接受哪些治疗？治疗过程是怎样的？

5、破伤风疫苗对我的情况有帮助吗？我需要接种吗？

6、在治疗过程中，我需要注意哪些事项？

7、治疗期间和治疗后，我的生活和工作会受到哪些影响？

8、治疗后会不会复发？需要如何预防？

患者出现牙关紧闭、肌肉痉挛、苦笑面容等相应症状，需要及时就医。医生通常先对患者进行清创和体格检查，以初步了解疾病情况；之后可能建议其做血常规、伤口分泌物涂片、细菌培养等，以进一步确诊。

1、伤口检查和清创

如果患者有明显外伤，医生会先进行彻底清创，并观察伤口的深度、大小、污染程度，判断是否容易形成厌氧环境，有利于破伤风梭菌生长。

2、其他体格检查

（1）一般状况：检查患者的体温、脉搏、呼吸、血压等基础生命体征，有助于医生评估患者的整体健康状态和疾病严重程度。

（2）意识状态：观察患者的意识是否清晰，能否正常交流，以评估神经系统受损情况。

（3）神经系统检查：检查患者的肌张力、腱反射等，评估神经系统受损程度及范围。

（4）压舌试验：将压舌板放入患者口腔舌中部，用力下压，如患者出现牙关紧闭、咬住压舌板、不易拔出症状，则可判断为破伤风早期表现。

破伤风患者的实验室检查一般无特异性发现。当有肺部继发感染时，白细胞可明显增高，细菌培养可发现相应的病原菌。伤口分泌物中常分离到需氧性化脓性细菌，亦可经厌氧培养分离出破伤风梭菌。由于破伤风的临床表现较为特异，尤其症状典型时诊断不难，故作临床诊断时不要求常规作厌氧培养和细菌学证据。

破伤风的诊断主要依靠外伤史及临床表现，张口受限、苦笑面容、肌张力增高为特征性表现，压舌板试验敏感度及特异度均较高。此外，伤口分泌物标本涂片镜检、厌氧菌培养阳性等结果可以辅助确诊。在诊断过程中，医生会排除化脓性脑膜炎、狂犬病、士的宁中毒、癔病等具有相似症状的疾病。

1、化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎也可能出现角弓反张、颈项强直等症状，通常伴有高热、剧烈头痛、呕吐、意识障碍等脑膜炎的典型症状，白细胞计数增高、脑脊液检查压力增高，可据此鉴别。

2、狂犬病

狂犬病也可能出现肌肉痉挛、抽搐等症状，但它通常伴有恐水、恐风、咽肌痉挛等特征性症状，而且患者多有被犬、猫等动物咬伤史。此外，狂犬病患者的血清和脑脊液中可检测到狂犬病毒抗体或病毒核酸，可据此和破伤风鉴别。

3、士的宁中毒

士的宁是马钱子中提取的主要生物碱成分，具有兴奋脊髓、增强骨骼肌收缩的作用。误服大量马钱子、毒鼠药或医疗用药过量都可引起士的宁中毒，出现肌肉震颤、抽搐等症状，但其抽搐间歇期间肌肉松弛，与破伤风持续的肌肉强直不同。此外，士的宁中毒患者通常有明确的接触史或误服史，而且通过血液、尿液检测士的宁的浓度也有助于明确诊断。

4、癔病

癔病可以出现牙关紧闭和肌肉痉挛。此病既往常有癔病史，有独特的性格特征，常在精神因素诱发下突发张口困难或牙关紧闭。当患者注意力被转移时，肌肉痉挛缓解，可协助鉴别。

破伤风是极为严重的疾病，一经确诊，应送入监护病房。采取积极的综合措施，包括注射免疫制剂灭活循环毒素，清创消除伤口中的破伤风梭菌，控制肌肉痉挛，纠正自主神经功能障碍，气道管理和呼吸支持，一般支持和并发症防治等。

1、灭活循环毒素

确诊为破伤风后，首先应当尽快一次性使用破伤风被动免疫制剂，中和循环毒素，消除其致病性，避免毒素与神经系统发生不可逆的结合。一般推荐肌内注射破伤风人免疫球蛋白，或静脉输注破伤风抗毒素。

2、清创

完成灭活循环毒素后，在条件允许下，所有破伤风患者均应行伤口清创以清除伤口内的破伤风梭菌和坏死组织。对于已结痂的伤口可清除结痂，必要时进行扩创。使用生理盐水充分冲洗伤口后，视情况予以旷置或引流。可预防性使用甲硝唑、青霉素等药物来预防伤口感染。

3、控制肌肉痉挛

对于出现肌肉痉挛的患者，可应用地西泮、咪达唑仑、丙泊酚等镇静剂控制症状。用药时应警惕呼吸抑制，必要时使用机械通气支持。当单独使用镇静剂的效果不满意时，如果已使用机械通气，可考虑神经肌肉阻滞剂，如维库溴铵。硫酸镁可作为控制肌肉痉挛的辅助用药，不推荐常规使用。

4、纠正自主神经功能障碍

通过前述治疗达到充分镇静后，可考虑使用药物来纠正自主神经功能障碍。首选阿片类药物，如吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等。硫酸镁也可作为纠正自主神经功能障碍的辅助用药，但目前研究未证实其显著降低病死率，不推荐常规使用。

1、气道管理和呼吸支持

对早期表现为轻型的患者应密切观察，及时进行治疗，防止发生咽喉肌痉挛导致窒息。对严重程度为中度及以上的患者，尤其是药物治疗后肌肉痉挛控制不理想的患者，应当考虑尽早行气管切开或气管插管术。气管切开术可更好地进行排痰和预防肺部并发症。如果患者存在严重张口困难，可考虑经鼻气管插管术。

2、营养支持

营养支持优先考虑肠内营养，必要时使用鼻饲营养，但应警惕呕吐、误吸，推荐抬高床头30~45°。由于患者存在肌肉强直和痉挛，其热量需求常高达40~50kcal/kg/d，儿童患者的热量需求更高。

3、其他指标监护

（1）定期监测水、电解质及酸碱平衡状态并及时纠正紊乱。

（2）对于频繁肌肉痉挛患者定期监测肾功能，警惕横纹肌溶解及急性肾功能衰竭的发生，必要时充分补液并碱化尿液。

（3）推荐留置尿管缓解尿潴留并记录24小时液体出入量。

（4）使用机械通气患者应注意预防呼吸机相关性肺炎。

破伤风的治疗需综合运用多种药物，以确保患者得到全面有效的救治，具体用药详见急性期治疗部分。

破伤风人免疫球蛋白、破伤风抗毒素、甲硝唑、青霉素、地西泮、咪达唑仑、丙泊酚、维库溴铵、硫酸镁、吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼

一般无需手术治疗。

治疗周期一般受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病若早期治疗，一般预后良好。若病情较重，拖延治疗者，可有较高的死亡风险。另外，潜伏期的长短与病情的严重程度常呈现负相关。潜伏期短，往往病情更重。伴有自主神经功能障碍的患者，病情危重，预示预后不良。

1、若治疗不及时，可因全身肌肉长期强直、痉挛和并发感染，产生高热、酸中毒、营养不良、水电解质紊乱，导致衰竭而危及生命，有时可因窒息、吸入性肺炎等并发症而死亡。

2、不及时治疗，即使患者存活下来，也可能面临长期的肌肉疼痛、僵硬和功能障碍等问题。

3、破伤风的治疗过程可能艰难而痛苦，患者需要承受巨大的身体和心理压力。

破伤风是可以治愈的，越早治疗，预后越好。早期治疗可以迅速控制病情的发展，减少毒素对神经系统的损害。

日常护理重点在于注意安全，同时还需要保持良好的心态，注意生活规律，遵医嘱用药，帮助增强治疗效果，控制病情发展。

1、保持伤口清洁，避免感染。对于已愈合的伤口，也要避免过度摩擦或挤压，防止再次受伤。

2、定时对患者进行翻身及擦背，注意患者个人卫生及床上用品卫生，减少压疮情况的发生。

3、可采用物理方式帮助患者降温，减少对患者的刺激。

4、破伤风患者容易因外界刺激而引发痉挛，因此应提供一个安静、舒适的环境，减少噪音和光线刺激。

5、注意口腔护理、防止舌咬伤。

6、实施床旁隔离，换药用具、用过敷料应严格消毒或焚毁。

7、保证充足的睡眠时间，避免熬夜和过度劳累。规律作息有助于身体恢复，提高免疫力。

破伤风的发病并不能确保对破伤风的免疫耐受，原因是痉挛毒素生成量极小，不足以刺激形成足量抗体，在确诊破伤风1个月后，应给予0.5ml破伤风类毒素，并完成基础免疫注射。

建议以清淡、易消化、营养丰富的食物为主，避免刺激性食物和饮品。

1、高蛋白食物，如鱼、肉、蛋、奶等，富含优质蛋白质，有助于伤口愈合和身体恢复。

2、多吃新鲜蔬菜和水果，如苹果、香蕉、菠菜、胡萝卜等，这些食物富含维生素和矿物质，有助于提高免疫力。

3、多喝水，保持充足的水分摄入，有助于促进新陈代谢和维持水电解质平衡。

4、食物以清淡、易消化为主，多采用蒸、煮等烹调方式，减轻肠胃负担。

1、破伤风患者应避免食用刺激性食物，如辣椒、芥末、胡椒等，这些食物可能加重患者的痉挛症状，不利于病情的恢复。

2、油腻食物难以消化，可能加重胃肠道负担，不利于破伤风患者的恢复。因此，应尽量避免食用炸鸡、炸薯条等油腻食物。

3、生冷食物可能刺激胃肠道，引发腹泻等症状，不利于破伤风患者的康复。因此，应避免食用冰淇淋、冷饮等生冷食物。

4、酒精和咖啡因可能加重患者的焦虑和不安情绪，并和部分治疗药物产生相互作用，不利于病情的恢复。因此，破伤风患者应远离酒精和含咖啡因的饮品。

破伤风的主要预防措施是注射破伤风疫苗，此外，正确处理伤口、注意个人卫生、增强自身免疫力等措施也有助于减少破伤风的发生。

1、注射疫苗

通过接种疫苗，可以刺激机体产生免疫力，从而在暴露于破伤风梭菌时能够抵御其感染。＜6岁的婴幼儿和儿童应按照国家免疫规划要求注射百日咳、白喉、破伤风三联疫苗。对于6岁以上的儿童及成人，建议潜在高危人群及孕妇接种。

2、正确处理伤口

受伤后，应尽早使用流动清水或生理盐水充分地冲洗伤口。如条件允许，应使用一定压力（如5-8PSI）的水流冲洗，并在水流冲洗的同时使用无菌纱布或无菌棉球擦拭创面有更好的清洁效果。伤口中如存留异物、坏死组织等，更易形成适宜破伤风梭菌生长的厌氧环境，因此在条件允许下应尽可能去除伤口内异物及坏死组织。

3、注意个人卫生

保持双手清洁，经常洗手，特别是在接触可能污染的物体后。避免与破伤风患者密切接触，尤其是在其伤口未愈合或正在接受治疗时。保持生活环境整洁，减少细菌和病毒的滋生。

4、增强自身免疫力

通过健康饮食、适量运动、充足睡眠等方式来增强身体免疫力。避免过度劳累和精神紧张，保持良好的心态和情绪状态。

1、百日咳、白喉、破伤风三联疫苗（百白破疫苗）

<6岁的婴幼儿及儿童，按照现行的《国家免疫规划疫苗儿童免疫程序》进行百白破疫苗的接种，一般建议在3月、4月、5月和18月时各完成1剂次的接种。

2、其他破伤风疫苗

常用的破伤风主动免疫制剂还包括单价抗原疫苗、吸附白喉破伤风联合疫苗等。这些疫苗主要用于孕妇及其他潜在高危人群（如军人、警察、出国人员、野外工程从业人员、户外运动爱好者等）接种。无破伤风免疫主动免疫接种史的人群应接受全程免疫，有接种史者可视自身需求定期接种加强针，维持免疫效果。