下消化道出血

下消化道出血（lower gastrointestinal hemorrhage）是指十二指肠悬韧带以下肠道的出血，包括空肠、回肠、结肠和直肠。可由肠道恶性肿瘤、肠道息肉、肠道炎症性疾病、憩室等多种疾病引起，患者可表现为血便、黑便、腹痛、贫血等，失血过多的患者也可出现休克。对急性大量出血的患者首先应补充血容量、抗休克，待出血停止或出血量减少后再进行原发病的治疗。慢性出血及隐性出血则应及早进行原发病的治疗。

1、按照出血速度，临床上将消化道出血分为急性出血与慢性出血。

2、依据出血量，临床上将下消化道出血分为显性出血与隐性出血。

下消化道出血的病因复杂多样，临床上以结直肠恶性肿瘤、肠道息肉多见。其次为炎症性疾病及结肠憩室。不同年龄段其病因也有所不同，儿童最常见是肠道息肉，青年多见于肠道炎症性疾病，中老年人结直肠癌最为常见。

1、肠道恶性肿瘤

包括结直肠癌、小肠癌，或其他器官恶性肿瘤浸润、转移至肠道，肠道恶性淋巴瘤和肉瘤，以及肠道类癌等。

2、肠道息肉

包括结直肠、小肠腺瘤，炎性息肉，家族性腺瘤性息肉病等。

3、肠道炎症性疾病

包括溃疡性结肠炎和克罗恩病、肠结核、肠阿米巴病、急性坏死性小肠炎、放射性肠炎、缺血性肠炎和药物性肠炎等。

4、憩室

包括梅克尔憩室、小肠憩室、结肠憩室及结肠憩室病等。

5、血管性疾病

包括肠系膜血管栓塞和血栓形成、结肠静脉曲张、小肠和结肠血管畸形、肠血管瘤和遗传性出血性毛细血管扩张症等。

6、外伤与医源性出血

包括腹部外伤累及肠道或肠系膜血管、肠吻合术后吻合口出血、肠镜检查或治疗术后肠腔出血等。

7、全身性疾病

包括脓毒症、伤寒、流行性出血热钩端螺旋体病，过敏性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤、血友病，血吸虫病、钩虫病，维生素K或维生素C缺乏等。

8、其他

包括腹外疝或腹内疝或其他原因引起的绞窄性肠梗阻、直肠孤立性溃疡综合征、小肠和结肠Dieulafoy病、结肠气囊肿症、门脉高压性肠病和子宫内膜异位症等。

9、病因不明的下消化道出血。

1、长期服用抗血小板凝集药物或是非甾体类药物。

2、患有高血脂。

3、年龄大、精神压力大、生活不规律、长期吸烟饮酒。

下消化道出血病因复杂多样，临床表现各不相同，血便是其典型共同的临床表现。根据出血部位、出血量、出血速度以及出血在肠道内停留时间的长短，血便的性质各有不同。出血量越大、出血部位越低、出血越快、在肠道停留时间越短，粪便的“红”颜色越鲜艳。少量出血并不引起血容量改变和其他症状；长期慢性出血可以引起贫血；急性大量出血可出现休克症状和体征。

下消化道出血的临床表现取决于失血的速度和失血量，轻者可无症状，仅粪便潜血试验阳性，重者出现失血性休克及失血性贫血。可有以下临床表现：

1、便血

便血颜色可因出血部位不同、出血量的多少、出血的速度以及血液在肠腔内停留时间的长短而不同。高位肠道出血或出血在肠道内停留时间过久，粪便呈现柏油样或果酱样颜色，并伴有特殊的腥臭味；左半结肠特别是直肠乙状结肠的出血，粪便呈现程度不同的“红”色，可以从暗红到鲜红。下消化道出血量多、速度快、部位低多呈鲜红色；若出血量少、停留时间长、部位高则多呈暗红色。急性出血坏死性肠炎可排出洗肉水样血便。90%的患者出血可自行停止，约有10%患者出现持续性便血。

2、隐性出血

少量消化道出血，每日在5ml以下时，粪便外表颜色无变化，需经潜血试验检验方可确定者称为隐性出血。

3、腹痛

由炎性肠病、溃疡性结肠炎和Crohn病、肠套叠、缺血性肠病等引起的肠出血患者常伴有腹痛。

4、腹泻

由炎性肠病、溃疡性结肠炎和Crohn病、缺血性肠病及肠道感染引起的肠出血多伴有腹泻。

5、便秘与排便困难

结肠、直肠恶性肿瘤、痔、肛裂等引起的出血常伴有便秘及（或）排便困难。

下消化道出血后可引起一系列失血后的症状。少量出血（失血量小于500ml），可无症状，或出现轻微头晕、乏力；中等量出血（失血量800ml以上），出现头晕、冷汗、口渴、心慌、四肢厥冷、皮肤苍白、脉搏增快，可能伴有晕厥和心绞痛发作。若出血量超过1000ml以上的大量出血，则有急性周围循环衰竭表现，多有气促、肢冷、尿少、脉搏细微、血压下降等表现，甚至出现休克和意识障碍。急性下消化道大出血后可能有低热，持续数日。大量出血者数小时内即出现贫血表现，长期少量下消化道出血常有贫血征象。

患者可能因失血而出现贫血、休克等并发症。

患者及家属应早期识别出血征象及应急措施，如患者出现头晕、心悸等不适或呕血、黑便时，应立即卧床休息，保持安静，减少身体活动，呕吐时取侧卧位或头偏向一侧，避免误吸引起的室息；立即拨打“120”及时送至医院救治。

1、排便时大量出血；

2、伴有头晕、四肢发凉、意识模糊等休克症状；

3、出现其它危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、有黑便、柏油样便或便中带血；

2、伴大便习惯改变、大便形状改变、体重减轻等；

3、伴肛门疼痛、异物感等；

4、伴腹痛、腹泻、里急后重（排便不尽感，又无大便排出）等；

5、伴腹部肿块、肛门赘生物；

6、伴牙龈出血、皮肤瘀斑等，应注意凝血功能障碍等血液疾病；

7、伴发热、乏力、食欲下降、消瘦等；

8、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、肠道疾病可咨询消化内科、普通外科、胃肠外科；

2、肛门疾病可咨询肛肠外科；

3、血液病可咨询血液内科；

4、紧急情况急诊处理。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您什么时候发现出血的？

2、您是便中带有鲜血，还是黑便？

3、您还有其他部位出血吗？

4、您出血量有多少？

5、除了出血，您还有其他不适吗？

6、自从您发现出血以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

7、您以前有没有出现过类似的症状？

8、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

9、您有胃肠道方面的疾病吗？有痔疮吗？

10、您有查过凝血功能吗？正常吗？

11、您有在服什么药物吗？

1、我的情况严重吗？需要治疗吗？

2、我为什么会出血？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、需要手术吗？

5、这些治疗方法有什么风险吗？

6、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什吗？

7、我需要做什么检查？

8、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

9、回家后我该怎么护理？

10、我需要复查吗？多久一次？

医生首先选择常规血、尿、粪便、生化检查以及粪便潜血试验初步了解患者情况，然后通过结肠镜、小肠镜、胶囊内镜、CT、X线钡剂造影、核素扫描、选择性血管造影、直肠指诊等寻找病因，也可通过手术探查查明病因。

医生会选择常规血、尿、粪便及生化检查，了解患者出现哪些异常，可以帮助医生寻找病因。

1、结肠镜

是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法。医生会使用一根长管状设备进入患者的结肠内观察患者肠道内的病变。优点是诊断敏感性高、可发现活动性出血、结合病理学检查可判断病变性质。

2、小肠镜

检查方法与结肠镜类似。可检查结肠镜不能达到的区域。可根据需要取活检。

3、胶囊内镜

为非侵入性检查，医生会让患者吞下一颗特殊的小丸，其中有摄影设备，可在体内拍摄影像并传出体外。医生可发现黏膜活动性出血，对出血部位进行定位，为进一步检查提供线索，对病因诊断有一定参考价值。

4、CT

可以发现结肠或小肠的占位性病变、炎症性病变、憩室、血管畸形、门脉高压等。

5、X线钡剂造影

医生会让患者服下造影剂，然后进行X线拍摄。X线钡剂灌肠用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变。但不适用于有活动性出血的患者。

6、核素扫描或选择性血管造影

需在活动性出血时进行，适用于内镜检查不能确定出血来源者，或因严重急性大量出血及其他原因不能进行内镜检查者。放射性核素扫描是静脉推注用^99m锝标记的患者自体红细胞作腹部扫描，在出血速度＞0.1ml/min时，标记红细胞在出血部位溢出形成浓染区，由此可判断出血部位，且可监测出血达24小时。该检查创伤少，可作为初步出血定位。对持续大出血者宜及时作选择性腹腔脉造影，在出血量＞0.5ml/min时，可以发现造影剂在出血部位溢出，有比较准确的定位价值，必要时可以同时进行栓塞治疗。

1、粪便潜血试验

大部分的下消化道出血为隐性出血，粪便潜血试验（FOBT）为无创简便的诊断消化道出血方法，尤其适用于隐性出血的诊断。

2、手术探查

各种检査不能明确出血灶，持续大出血危及患者生命，需手术探查。有些微小病变特别是血管病变，手术探查亦不易发现，此时可借助术中内镜检查以帮助寻找出血灶。

3、直肠指诊

可以帮助医生排除直肠癌、直肠腺瘤等直肠疾病。

医生会询问患者病史，包括出血量、出血时间、血便颜色及出血次数，有无伴发腹痛、腹泻、黏液血便等其他腹部症状。特别注意询问既往用药史（非甾体抗炎药和抗凝药）和疾病史（消化道溃疡、炎症性肠病、肠息肉和结肠憩室等）。体检时应该注意腹部体征，有无腹部包块，有无腹部出血点及曲张静脉等，结合CT、结肠镜等辅助检查结果综合进行诊断。

不同病因、出血量与出血速度不同，治疗方案各不相同。急性大量出血的治疗原则是首选以补充血容量、抗休克为主，待出血停止或出血量减少后再考虑原发病的治疗。慢性出血及隐性出血则应及早进行原发病的治疗。

尽快建立有效的静脉输液通道，补充血容量。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水，如遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血。改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输血。下列情况为紧急输血指征：

（1）收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压降低幅度＞30mmHg。

（2）血红蛋白＜70g/L或血细胞比容＜25%。

（3）心率增快（＞120次/分钟）。

输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定。应注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者可根据中心静脉压调节输入量和输入速度。

1、全身止血药物的应用，包括维生素K，氨甲苯酸，注射用血凝酶等药物；

2、生长抑素类药物可以减少内脏器官的循环血量、增加血小板的聚集以及降低门静脉血压，达到止血目的；

3、质子泵抑制剂对于异位胃黏膜引起的出血有一定的效果。

4、还可以选择肾上腺素、去甲肾上腺素等药物。

维生素K、氨甲苯酸、肾上腺素、去甲肾上腺素

1、动脉栓塞治疗

对动脉造影后动脉输注血管加压素无效的患者，可作超选择性插管，在出血灶注入栓塞剂。本法主要缺点是可能引起肠梗死，拟进行肠段手术切除的病例，可作为暂时止血用。

2、紧急手术治疗

经内科保守治疗仍出血不止，危及生命，无论出血病变是否确诊，均是紧急手术的指征。

3、内镜下止血

内镜不但可以达到止血的目的，而且可以对部分原发病进行有效的治疗。对于小的出血点，可以采取微波、激光、高频电凝等方法止血，对于面积较大的渗血，可以局部喷洒1：20去甲肾上腺素或5%~10%孟氏液的方法，对于上述方法无效或较大的出血部位，还可以试用钛夹夹闭的方法。目前内镜下不但可以对带蒂的息肉进行有效结扎切除，而且对于广基息肉或早癌进行黏膜下肿瘤剥离术。

4、腹腔镜

腹腔镜治疗可以针对患者的病因进行治疗，对患者的损伤较小。

治疗周期一般为1～3个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

高龄患者、出血量大或短期内反复出血者、有严重伴随病者、血管畸形所致出血且出血部位不明确患者风险性较大。

1、下消化道出血会引起患者腹痛、呕吐、腹泻等症状，影响患者正常生活。

2、如果患者出血量较大，可能导致患者贫血、休克甚至死亡。

与患者的病因有关，多数下消化道出血需要积极治疗，难以自愈。

病情不危重、病因明确的下消化道出血患者，经过积极、有效的治疗通常症状可以缓解，得到治愈。

目前尚无大样本数据统计结果。

再次出现病因时，下消化道出血也会复发。

患者在生活中应注意休息，避免熬夜和长期的精神紧张，保持乐观的心态。出血较多的患者在坐起、站立时动作要缓慢。身体恢复后进行适当的运动，不要从事过于剧烈的运动，根据医生的安排进行复查。

1、生活规律，劳逸结合，保持乐观稳定情绪，避免长期精神紧张及过度劳累。

2、出血较多的患者在坐起、站立时动作宜缓慢，如有头晕、心慌、出汗时应立即卧床休息，如厕需有人陪同，卧床时加用床挡，以防止坠床等意外事件发生。

3、保持居住环境安静、舒适，室温适宜。

4、身体恢复后进行适当的运动，避免进行剧烈的运动。

慢性病患者应定期至门诊复诊。

失血性休克患者的饮食要能够提供康复所需的能量以及营养，食物中包含的营养要尽可能全面，注意铁元素、维生素的摄入。注意饮食卫生和饮食规律，饮食宜营养丰富，清淡易消化，避免暴饮暴食，或过冷、过热、产气过多的食物如碳酸饮料、浓茶咖啡等。

1、养成良好的进食规律，定时进餐。

2、可以适当多吃一些菠菜、紫甘蓝、圆白菜、生菜等含维生素k丰富的食物。

3、注意优质蛋白质的摄入，猪肝、红肉等含铁丰富的食物也要注意补充。

4、适当多吃富含维生素的新鲜水果和蔬菜，食用水果时要洗净。

5、烹饪食物时尽量选择炖、煮、蒸等方式，将食物煮软，温热时食用。

1、戒烟，尽量少饮酒，最好不喝酒，少喝咖啡、浓茶，少喝碳酸饮料。

2、饮食以面食为主，避免刺激性食物，如生蒜、辣椒等。禁食冷硬、油炸类食物。

3、避免暴饮暴食。

4、不可食用变质、过期食物。

5、不吃未煮熟的食物。

6、避免食用粗糙、坚硬的食物。

目前下消化道出血尚无确切的预防措施，可通过以下方法尽量避免发病。

1、规律饮食，少吃辛辣刺激的食物，少饮酒，少喝浓茶、咖啡。

2、养成良好的作息，避免熬夜。

3、不要擅自服用对消化道有刺激的药物。

4、出现消化道疾病、血管性疾病等病因时积极进行治疗。