胆囊癌

胆囊癌（carcinoma of gallbladder） 是指起源于胆囊（包括胆囊底部、体部、颈部及胆囊管）的恶性肿瘤。患者可出现腹部不适、食欲下降、体重减轻、黄疸、发热、腹痛及右上腹包块等症状。其确切病因尚不明确。治疗以手术为主，总体预后不良。

1、根据大体类型分类

（1）浸润型：最多见，占75%~80%，可分为局部浸润型和弥漫浸润型。其中局部浸润型亦称内生型，表现为胆囊壁局限性增厚和僵硬；而弥漫浸润型则表现为胆囊壁弥漫性增厚和僵硬，呈浸润性灰白色肿块，生长迅速，易侵犯周围组织及器官，如肝脏、胆管及结肠肝曲等。

（2）腔内生长型：亦称外生型，约占15%。肿瘤可呈息肉状、菜花样或结节状突入胆囊腔内，外周浸润少。

（3）混合型：表现为胆囊壁增厚、僵硬及萎缩，可侵犯周围组织及器官，同时向胆囊腔内生长形成肿块。

2、根据组织病理学分型

根据WHO2010年版胆囊癌病理学类型，最常见的病理学类型为腺癌。其他还包括腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、神经内分泌来源肿瘤及间叶组织来源肿瘤等。部分肿瘤虽属良性病变，但其生物学行为介于良性和恶性之间，术后需密切随访。

胆囊癌的确切病因尚不明确，可能与胆囊结石、胆囊息肉样病变、胆囊慢性炎症、“保胆取石”术后、先天性胰胆管汇合异常、胆囊腺肌症、及遗传等有关。

1、胆囊结石

约85%的胆囊癌患者合并胆囊结石，胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍。胆囊结石直径和数目与胆囊癌的发生呈正相关；胆固醇和混合胆固醇类胆囊结石危险度更高。

2、胆囊息肉样病变

具有恶变倾向的胆囊息肉有多种特征，包括直径≥10mm；合并胆囊结石、胆囊炎；单发息肉或无蒂息肉，息肉生长速度快（生长速度>3mm/6个月）；腺瘤样息肉。

3、胆囊慢性炎症

胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化或点状钙化被认为是癌前病变。胆囊壁钙化可形成瓷性胆囊，约25%的瓷性胆囊与胆囊癌发生高度相关。

4、“保胆取石”术后

术后可能导致结石形成的危险因素和胆囊炎症未消除，从而增加胆囊癌的风险。

5、先天性胰胆管汇合异常

这是一种先天性畸形，胰液逆流入胆囊，长期慢性炎症刺激引起黏膜反复再生和修复，最终导致胆囊恶变。约10%的胆囊癌患者合并胰胆管汇合变异。

6、胆囊腺肌症

约6%的胆囊腺肌症患者合并胆囊癌。胆囊腺肌症合并胆囊结石时，或当术前影像学检查不能确定胆囊腺肌症是否癌变时，特别是胆囊壁厚度>10mm时，建议尽早手术。

7、遗传

有胆囊癌家族史者，其发病风险增加；有胆囊结石家族史者，胆囊癌发病风险亦增加。

8、其他

胆囊癌的发生还可能与胆道感染、年龄和性别、原发性硬化性胆管炎、吸烟、化学暴露等有关。

在胆囊癌早期，患者可能没有明显的症状。随着病情进展，患者可能出现腹部不适、食欲下降、体重减轻、黄疸、发热、腹痛、右上腹包块等症状。

1、腹部不适

患者可能会感到上腹部或右上腹部有持续性的隐痛或不适感，这种不适可能逐渐加重，影响日常生活。

2、食欲下降

由于胆囊功能受损，患者可能对油腻食物产生厌恶感，导致食欲明显下降，进而影响营养摄入和体重。

3、体重减轻

由于食欲下降和肿瘤对身体的消耗，患者可能会出现不明原因的体重减轻，这是恶性肿瘤常见的全身症状之一。

4、黄疸

当胆囊癌侵犯到胆管时，可能导致胆汁排出受阻，引起黄疸。患者皮肤、巩膜可能变黄，尿液颜色加深，大便颜色变浅。

5、发热

胆囊癌患者可能因肿瘤坏死、感染等原因出现发热症状，体温可能升高至38℃以上，甚至更高。

6、腹痛

随着肿瘤的生长和扩散，患者可能会感到右上腹部或中上腹部的剧烈疼痛，这种疼痛可能呈持续性或阵发性加剧。

7、右上腹包块

在胆囊癌晚期，患者可能会在右上腹部触及到质地坚硬、表面不规则的包块，这是肿瘤在局部生长形成的肿块。

胆囊癌可能会导致胆囊穿孔、胆总管梗阻、肝脓肿、门脉高压等并发症。

1、反复出现右上腹痛。

2、伴有恶心、呕吐、食欲不振、体重减轻等症状。

3、皮肤及巩膜黄染。

4、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

患者可就诊于肝胆外科或普通外科。若已确诊为肿瘤，也可到肿瘤科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，可穿着方便穿脱的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、您的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您以前有没有患过胆囊结石、慢性胆囊炎？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

6、回家后我该怎么护理？

7、我需要复查吗？多久一次？

当患者近期出现反复右上腹不适、食欲下降、体重减轻等情况时，应及时就医。医生首先会进行体格检查、血常规、凝血功能检查、血生化、肿瘤标志物检查等，初步了解患者情况，然后通过超声检查、内镜超声、多层螺旋CT检查、MRI检查、正电子发射型计算机断层显像（PET）检查等影像学检查了解患者局部病变情况，通过组织病理学检查可进行疾病的确诊。

胆管癌患者就诊时，医生会进行全面细致的体格检查，重点观察皮肤巩膜黄染情况，腹部触诊检查肝胆区域是否有压痛、肿块及肝区叩击痛，同时评估腹部是否有积液及Murphy征等体征，以综合判断患者病情。

1、血常规

随疾病进展，患者可能出现贫血的相关表现，还能帮助医生判断是否有感染发生。

2、血生化

医生可通过血生化了解患者是否存在肝功能的异常。

3、凝血功能检查

帮助医生判断患者的凝血功能是否正常，对了解病情、制定治疗计划都帮助。

4、肿瘤标志物检查

通过检查患者体内肿瘤标志物的情况了解患者的病情，有利于肿瘤的诊断。

1、超声检查

作为初步筛查手段，超声检查可以观察胆囊的形态、大小及有无结石、肿块等异常。

2、内镜超声

内镜超声检查可精确显示胆囊腔内肿块、浸润囊壁结构及深度，以及肝脏、胆道受侵犯的情况。

3、多层螺旋CT检查

诊断准确率为83.0%~93.3%，可显示胆囊壁被侵犯程度、毗邻器官是否受累及淋巴结转移情况。

4、MRI检查

准确率为84.9%~90.4%。磁共振胰胆管成像可清晰显示胰胆管解剖关系，显示胆管梗阻的灵敏度为91%~100%，准确度>90%。动态增强MRI联合血管成像可明确肿瘤大小、肝脏侵犯程度、血管侵犯、腹腔淋巴结转移及远处转移等。

5、正电子发射型计算机断层显像（PET）检查

PET检查对胆囊癌灵敏度高，可发现胆囊癌早期病变，检出最大径≤1.0cm的转移淋巴结和转移病灶。当CT或MRI检查有可疑发现时建议行PET-CT检查。

为了确诊胆囊癌，最终需要进行组织病理学检查。这通常通过手术切除标本或细针穿刺活检获得组织样本，然后在显微镜下观察细胞形态和结构，以确定是否存在癌细胞及其类型。

医生首先会详细了解患者的相关病史，包括是否存在胆囊结石、胆囊息肉样病变等，随后结合患者的临床表现、体征，并参考一系列检查结果，如血常规、凝血功能、血生化、肿瘤标志物检测、超声检查、内镜超声、多层螺旋CT、MRI（磁共振成像）、正电子发射型计算机断层显像（PET）检查以及组织病理学检查等，以全面评估并明确诊断。在诊断的过程中，需与黄色肉芽肿性胆囊炎、肝门胆管癌及萎缩性胆囊炎等相鉴别。

1、按病变侵犯的深度和范围，Nevin将胆囊癌分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期。

（1）Ⅰ期：肿瘤仅侵犯黏膜层的原位癌。

（2）Ⅱ期：肿瘤侵犯到黏膜下和肌层。

（3）Ⅲ期：肿瘤侵犯至胆囊壁全层，但尚无淋巴结转移。

（4）Ⅳ期：胆囊壁全层受累及，合并胆囊管周围淋巴结转移。

（5）Ⅴ期：肿瘤侵及肝或其他脏器伴胆总管周围淋巴结或远处转移。

2、美国癌症联合会（AJCC）在第8版的胆囊癌TNM分期中，将胆囊癌分为期0、Ⅰ、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB 、IVA、IVB。TNM中，T（原发肿瘤）分为Tis（原位癌）、T1a（侵及固有层）、T1b（侵及肌层）、T2a（腹腔侧肿瘤侵及肌周结缔组织，未超出浆膜）、T2b（肝脏侧肿瘤侵及肌周结缔组织，未侵入肝脏）、T3（穿透浆膜层和/或直接侵入肝脏和/或一个邻近器官或结构）、T4（侵及门静脉或肝动脉主干，或直接侵入两个或更多肝外器官或结构）；N（局部淋巴结）分为N0（无区域淋巴结转移）、N1（1~3枚区域淋巴结转移）、N2（≥4 枚区域淋巴结转移）；M（远处转移）分为M0（无远处转移）、M1（有远处转移）。

（1）0：Tis、N0、M0。

（2）Ⅰ：T1、N0、M0 。

（3）ⅡA：T2a、N0、M0。

（4）ⅡB：T2b、N0、M0。

（5）ⅢA：T3、N0、M0。

（6）ⅢB：T1~3、N1、M0。

（7）IVA：T4、N0~1、M0。

（8）IVB：任何T、N2、M0；任何T、任何N、M1。

1、黄色肉芽肿性胆囊炎

黄色肉芽肿性胆囊炎是一种特殊类型的胆囊炎，其特点为胆囊壁内黄色肉芽肿形成，这与胆囊癌的细胞异常增殖有本质区别。虽然两者都可能导致胆囊壁增厚和功能障碍，但黄色肉芽肿性胆囊炎的病理改变主要是炎症反应，而胆囊癌则是恶性肿瘤。通过组织病理学检查可以明确区分两者。

2、肝门胆管癌

肝门胆管癌主要发生在肝门部的胆管系统，其症状可能与胆囊癌相似，如黄疸、腹痛等。然而，肝门胆管癌的肿瘤位置、生长方式以及对周围组织的侵犯情况与胆囊癌不同。通过多层螺旋CT、MRI等影像学检查，可以清晰地显示肿瘤的位置和形态，从而帮助医生进行鉴别诊断。

3、萎缩性胆囊炎

萎缩性胆囊炎是由于长期慢性炎症导致胆囊萎缩、功能丧失的一种病变。虽然胆囊萎缩可能与胆囊癌的晚期表现相似，但萎缩性胆囊炎的病理基础是慢性炎症和纤维化，而非恶性肿瘤。通过超声检查观察胆囊的形态、大小以及壁厚的程度，结合患者的病史和临床表现，可以初步区分两者。然而，对于疑似胆囊癌的病例，仍需进一步的组织病理学检查以明确诊断。

胆囊癌的治疗目的在于尽可能延长患者的生存期并提高其生活质量。对于胆囊癌患者来说，根治性手术是实现治愈的可能途径。此外，医生会根据患者的具体情况，采取包括化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗在内的多种治疗措施。

1、如果患者肝功能异常，应在医生指导下使用甘草酸二铵、还原型谷胱甘肽等保肝药物。

2、如果患者疼痛严重，应在医生指导下使用止痛药物（如吗啡）、解痉药物（如山莨菪碱）。

3、如果患者合并胆道感染，应在医生指导下使用抗生素（如头孢哌酮钠）治疗。

胆囊癌患者通常在诊断时已处于中晚期，并可能出现黄疸、腹痛和消化道症状。在饮食上，建议患者选择清淡、易消化的食物，并采取少量多餐的方式。如果这种清淡饮食不能满足患者的营养需求，则应考虑使用营养制剂来提供额外的营养支持。

在不可切除或复发的胆囊癌患者中，如出现高度微卫星不稳定或细胞错配修复机制缺失，使用免疫检查点抑制剂卡瑞利珠单抗或纳武单抗治疗可能使患者获益。 

甘草酸二铵、还原型谷胱甘肽、吗啡、山莨菪碱、头孢哌酮钠、卡瑞利珠单抗、纳武单抗、卡培他滨、吉西他滨、奥沙利铂、替吉奥、顺铂

1、单纯胆囊切除术

单纯胆囊切除术适用于AJCC 0期和I期胆囊癌。这些病例几乎都是因胆囊结石、胆囊炎，行胆囊切除后病理检查偶然发现的，癌肿局限于胆囊黏膜层或达固有层，未侵犯肌层，不必再行手术。

2、胆囊癌根治切除术

胆囊癌根治性切除术适用于ⅡIA、IIB、ⅢA期胆囊癌。切除范围除胆囊外，还包括肝IVb段（方叶）和√段切除或亚肝段切除，并做胆囊引流区域淋巴结的清扫。

3、胆囊癌扩大根治术

胆囊癌扩大根治术适应证为某些ⅢB、IVA或IVB期胆囊癌。手术范围包括肝右三叶切除，甚至肝+胰十二指肠切除。临床上虽有成功的病例，因手术死亡率高，长期生存率低，争议较大。

4、姑息性手术

姑息性手术适应于不能切除的胆囊癌，方法包括肝管空肠Roux-en-Y吻合内引流术，经皮、肝穿刺或经内镜在胆管狭窄部位放置内支撑管引流术以及胃空肠吻合术等，目的是减轻或解除肿瘤引起的黄疸或十二指肠梗阻。

1、放射治疗

简称放疗，是通过高能射线来杀死癌细胞的一种治疗方式。对于胆囊癌的放疗包括术前放疗、术中放疗、术后放疗及姑息性放疗，应在医生指导下进行治疗。

2、化学药物治疗

简称化疗，是通过化学药物（细胞毒性药物）杀死或阻止癌细胞生长的一种治疗方式。对于胆囊癌的化疗包括术前新辅助化疗、术后辅助化疗、治疗性化疗，也应在医生指导下进行治疗。临床上常用的化疗药物有卡培他滨、吉西他滨、奥沙利铂、替吉奥、顺铂等。

胆囊癌的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

胆囊癌的预后与其临床分期密切相关。在疾病早期，如果进行积极治疗，患者的预后相对较好。然而，随着疾病的临床分期进展，患者的生存率会显著下降。据统计，胆囊癌患者的5年总体生存率仅为5%。

本病会导致患者出现右上腹部不适、食欲不振、黄疸等症状，还可能发生转移，可危及患者生命。

经过及时有效的治疗，部分患者可以改善症状、延长生存周期。

有复发的可能。

胆囊癌可经淋巴、静脉、神经或胆管腔等多种途径转移到身体其他部位，常沿淋巴通道转移至胰腺周围淋巴结。

有文献统计胆囊癌患者的5年总体生存率仅为5%。

家属应多给予患者关心与陪伴，缓解患者的不良情绪。患者术后注意保持切口部位清洁，避免感染；日常应注意休息，适当进行体育活动，注意保持口腔卫生。

1、心理特点

由于疾病的痛苦和对于癌症的恐惧，患者可能会产生焦虑、恐惧等不良情绪。

2、护理要点

（1）家属：应多陪伴与安慰患者，尽量使患者心情舒适，减缓或消除其不良的情绪变化。

（2）患者：尽量保持心情平静，可以通过看书、听音乐等方式转移对疾病的注意力，以积极的态度配合治疗。

1、术后患者需卧床休息，家属注意定时帮患者更换体位。

2、家属注意观察患者切口部位有无出血、渗液等情况，发现异常情况立即告知医生。

3、患者术后需禁食并胃肠减压，待拔出胃管后遵医嘱恢复饮食。

4、保持伤口清洁、干燥，避免伤口感染。

1、适当进行活动，但应避免过度劳累。

2、平时注意休息，保证良好的睡眠。

3、注意口腔卫生，养成按时刷牙、漱口的习惯。

4、根据天气增添衣物，防寒保暖，预防感冒。

胆囊癌患者根治性切除术后建议1年内每3个月复查一次，1年后每6个月复查一次；胆囊癌根治性术后需辅助治疗或胆囊癌姑息治疗的患者，应按治疗周期接受治疗和随访。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、宜清淡饮食，多吃富含蛋白质和维生素的食物，如水果、蔬菜、谷物、豆类和奶制品，保持充足的营养。

2、食物应易消化，少渣滓，蔬菜和水果应做成菜汤、水果汁食用，进食方式应少量多餐。

1、病情恢复期间应尽量避免食用油腻、辛辣、刺激的食物。

2、避免食用不易消化的食物，尽量减少食用烧烤、烟熏、腌制食品。

积极防治胆囊结石、胆囊息肉样病变、胆囊慢性炎症等疾病，可能会在一定程度上减少本病的发生。