胸壁结核

胸壁结核（chest wall tuberculosis）是胸壁组织（包括骨骼和软组织）因结核杆菌感染而形成脓肿或慢性窦道，称为胸壁结核。胸壁结核是全身结核的一部分，多为继发性病变，结核杆菌可经肋间淋巴系统、血液循环感染到胸壁组织，也可由邻近器官的结核病变直接侵入胸壁组织而发病。临床表现主要为胸壁出现无痛的包块，或破溃形成窦道。通过积极的抗结核治疗以及外科手术治疗绝大多数患者都可以痊愈。

胸壁结核是由于结核分支感染引起，通常合并肺结核、结核性胸膜炎，或由肺结核、结核性胸膜炎发展而成。由其他部位的结核感染后发展而来亦有可能。吸烟、劳累、使用免疫抑制剂或抗病能力减弱等因素，皆可增加胸壁结核的发生风险。

通常由于结核分枝杆菌感染引起，首次吸入含结核分枝杆菌的气溶胶后，形成肺结核或结核性胸膜炎通过淋巴系统、直接播散及血行感染，出现胸壁结核。

1、年龄

胸壁结核常见于中青年，20～40岁最为多见。

2、居住环境

拥挤的住房不利于阳光的照射及空气的流通，容易造成结核杆菌感染发病，从而进一步发展为胸壁结核。

3、抗病能力减弱

营养不良、过度劳累、慢性疾病、器官移植等因素会导致抵抗力下降，增加肺结核的发病风险，并且易导致结核播散，发展为胸壁结核。

4、使用免疫抑制剂

使用免疫抑制剂，导致免疫功能下降，胸壁结核发病风险增加。

与肺结核相比，胸壁结核全身症状多不明显。多数患者除有局部不红、不热、无痛的脓肿外，几乎没有症状，故称为寒性脓肿。当脓肿逐渐增大，侵及皮下，皮肤破溃，形成溃疡或窦道，继发感染后局部可出现红、肿、热、痛也有一部分患者会出现结核导致的全身症状，如低热、盗汗、乏力等，同时可能合并肺结核、结核性胸膜炎及胸外结核的相应表象。

1、胸壁结核好发于第3～7肋锁骨中线与腋后线之间的部位，而病变在后胸壁的结核、脓肿可延伸到侧胸、腋下，甚至胸骨旁。

2、胸壁出现无痛的包块或破溃形成窦道。胸壁包块大多为缓慢增大，浅表可触及波动感。

3、若脓肿穿破皮肤，常排出水样浑浊脓液，无臭，伴有干酪样物质，经久不愈，形成溃疡或窦道。

4、若继发其他细菌感染，可出现急性炎症症状，成为混合感染更加不易愈合。

1、结核全身中毒症状

如低热、盗汗、乏力、食欲缺乏、消瘦等，多比较轻微。

2、淋巴结结核

常出现无痛性淋巴结肿大，可坏死液化、破溃、瘘管形成等。

3、结核性心包炎

表现为心前区疼痛、呼吸困难、心界扩大、颈静脉怒张等表现。

4、结核性脑膜炎

多有头痛、呕吐、意识障碍等表现。

5、结核性腹膜炎

常有腹腔积液或腹膜粘连，表现为发热、腹痛、腹胀、腹壁揉面感等。

6、肠结核

以回盲部多见，表现为消瘦、腹泻与便秘交替、腹部肿块等表现。

7、肾、输尿管及膀胱结核

表现为尿急、尿痛等膀胱刺激征，血尿及脓尿等。

8、肝、脾结核

表现为发热、消瘦、贫血、肝脾大等。

1、气胸

当脓肿破溃后，形成窦道，当窦道两端连通时形成开放性气胸。

2、脓胸

脓肿破溃后，空气中的细菌进入胸腔，继发感染，形成脓胸。

1、出现发现胸壁无痛性包块，处之可有波动感。

2、伴发现痰中带血或咯血。

3、伴低热、乏力、盗汗。

4、体检发现有结核病变。

5、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

出现以上情况者，需及时就医。

1、患者出现咳嗽、咳痰、痰中带血、咯血等呼吸系统症状，首诊科室为呼吸内科。

2、患者已经确诊为结核，需要进行复诊的，可直接前往传染科就诊。

3、在全身治疗基础上，可前往胸外科行手术治疗。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、可以将目前所服用的药物进行整理，必要时可携带药盒。

4、提前准备想要咨询的问题清单。

1、您现在都有哪些不适症状？

2、您什么时候开始出现的症状？大概持续多久了？

3、您近期有做过什么检查吗？

4、您曾经治疗过吗？治疗效果怎么样？

5、您现在有服用什么药物吗？您有应用免疫抑制剂吗？

6、您有与肺结核患者接触吗？

7、您曾经感染过结核吗？

8、您有其他疾病吗？

1、我的症状严重吗？

2、我需要做什么检查？

3、我需要住院以及手术治疗吗？大概需要住院多长时间？

4、整个治疗过程，大概需要多少费用？医保能报销吗？

5、我会传染给别人吗？

6、这个病会遗传吗？

7、平时生活我需要注意什么？

8、我需要复查吗？多久一次？

患者出现胸壁出现无痛的包块，既往曾患有结核病，尤其未经正规治疗，并伴有低热、盗汗乏力等症状时，应及时就医。就医时，医生仔细询问病史后，根据临床具体情况，进行体格检查，局部包块的触诊、以及肺部的听诊等，可能会建议患者行血液检查、痰涂片检查、痰培养、结核菌素试验、血清学诊断、X线、CT、纤维支气管镜检查等，以及脓肿诊断性穿刺抽液，涂片检查、细菌培养等细菌学检查。进一步明确诊断，确定治疗方案。

1、常见体征

胸壁可见包块，不红，界限不甚明确，基底较宽、固定，表面呈半球状隆起。触之早期较小，稍韧或硬，逐渐增大变软，有波动感。不热。如包块破溃形成窦道，则可见到窦口，周围有红肿，触之可有干酪样物质及黄灰白色脓液溢出。

2、合并肺结核体征

（1）肺实变体征，如触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。

（2）较大的空洞性病变听诊也可以闻及支气管呼吸音。

（3）当有较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱并可闻及湿啰音。

3、合并结核性胸膜炎体征

气管向健侧移位，患侧胸廓望诊饱满、触觉语颤减弱、叩诊实音、听诊呼吸音消失。

4、少见体征

少数患者可以有类似风湿热样表现，多见于青少年女性。常累及四肢大关节，在受累关节附近可见结节性红斑或环形红斑，间歇出现。

5、其他

支气管结核可有局限性哮鸣音。

1、血常规

外周血白细胞计数一般正常，可有血红蛋白降低。合并细菌感染时白细胞可增多，重症感染时可发生类白血病样血象血沉可增快，但无特异性。通常结核活动的患者血沉会增高。

2、痰结核分枝杆菌检查

（1）脓肿诊断性穿刺抽液：可抽出无臭、稀薄、黄白色脓汁或干酪样物质。如涂片检查、细菌培养等细菌学检查发现结核菌，可以确定诊断。但结核杆菌常为阴性。

（2）痰涂片检查：是简单、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感。但阳性率低接涂片阴性不能排除肺结核，连续检查≥3次，可提高其检出率。

（3）胸壁分泌物、痰培养：结核分枝杆菌培养结果可靠准确，灵敏度高于涂片法，常作为结核病诊断的“金标准”。另外可鉴定是否合并其他细菌、真菌的感染。

（4）药物敏感性测定：确定敏感药物制订合理的化疗方案以及流行病学监测提供依据。

3、特异性核酸检测

核酸探针、PCR（实时定量）及DNA印迹杂交等可测结核杆菌DNA。

4、结核菌素试验

（1）意义：结核菌素是结核杆菌的特异代谢产物，是鉴定人体是否感染结核杆菌和感染反应程度的一种生物制剂，包括旧结核菌素（OT）和结核杆菌纯蛋白衍化物（PPD）。

（2）检查方法及结果：在前臂皮内注射结核杆菌纯蛋白衍化物，72小时后观察注射部位皮肤硬结直径。直径5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性反应，提示结核杆菌感染。成人强阳性（硬结节直径≥20mm或<20mm但有水疱或坏死）提示活动性结核病可能。

5、结核感染T细胞斑点试验（t-spot检查）

（1）结核感染后体内长期存在抗原特异性的记忆性T细胞。t-spot检查就是根据这些淋巴细胞受刺激分泌的干扰素而设计的T细胞免疫斑点实验。

（2）阳性结果说明患者体内存在针对结核杆菌的效应T淋巴细胞，表明机体曾经感染过结核病。

1、胸部X线

多可见胸壁软组织阴影，病灶部位肋骨切线位片有时能发现皮质破坏改变，胸片可有肺结核病灶或陈旧性胸膜炎的改变，有助于本病的诊断。

2、CT

胸部CT检查可以清晰地显示病变呈哑铃形，局部可见肋骨破坏表现。

3、彩色多普勒超声

（1）彩超的目的是进一步明确病灶范围，并且可以引导下穿刺，明确诊断，为术前指定手术计划提供帮助。

（2）病灶的超声表现为呈现不规则形状，可见不规则的液化灶，内透回声较差，探头加压后可见流动现象，内部可见细小点状回声。病灶亦可呈现为胸壁皮下的肋间组织和软组织存在实性低回声。

（3）超声引导下穿刺抽吸细菌学和细胞学检查下细针穿刺抽吸活检对早期、不典型的胸壁结核，具有诊断正确率高，诊断迅速等优点。

慢性窦道或溃疡形成时，可切下部分病变组织，做病理切片以明确诊断，显微镜下见干酪样坏死即可确诊。

如考虑合并支气管内膜结核，或手术可能需同时行肺叶切除，可行支气管镜检查，直接观察气管和支气管病变，也可以抽吸分泌物、刷检及活检。检查时，患者取仰卧位或半卧位，医生会将细长的支气管镜经口或鼻置入患者的下呼吸道，直接观察气管和支气管的病变。

包块中穿刺抽吸的分泌物细菌培养，或慢性窦道或溃疡部分病变组织病理切片见干酪样坏死，可以确诊。结核菌素试验，结核感染T细胞斑点试验有助于病因诊断。在诊断过程应注意与胸壁肿瘤或胸内恶性肿瘤累及胸壁进行鉴别。

1、病史

发现胸壁肿物，既往曾经患结核病。

2、症状

胸壁无痛性肿物，可伴有低热、盗汗、乏力、消瘦等症状。

3、体征

胸壁可见包块，不红，界限不甚明确，基底较宽、固定，表面呈半球状隆起。触之早期较小，稍韧或硬，逐渐增大变软，有波动感。不热。如包块破溃形成窦道，则可见到窦口，周围有红肿，触之可有干酪样物质及黄灰白色脓液溢出。

4、辅助检查

胸部CT及X线检查可见病变范围，结核菌素试验阳性，结核感染T细胞斑点试验阳性，超声引导下对包块穿刺抽吸细菌培养出结核杆菌方可确诊。或切下慢性窦道或溃疡部分病变组织，做病理切片以明确诊断。

1、化脓性肋骨骨髓炎

化脓性肋骨骨髓炎是发生在肋骨的骨髓化脓性疾病，临床上较为少见，多见于外伤或手术后，血源性骨髓炎非常少见。表现为手术切口难以愈合，多发窦道，严重时出现感染中毒症状。可通过既往手术史及伤口分泌物培养与胸壁结核进行鉴别。

2、胸壁放线菌病

胸壁放线菌病是由放线菌感染引起的慢性化脓性肉芽肿性疾病。放线菌为条件致病菌，即当人体抵抗力下降时可又发本病。常见于中年男性，胸壁上可见特有的板样硬块，呈暗紫色，其中可见局部软化形成的小脓腔，如破溃后可见小窦口，在胸壁病变及脓液或痰内如查出“硫磺颗粒”（放线菌菌块）即为本病特征性表现，但阳性率低。通过分泌物的细菌培养可与胸壁结核相鉴别。

3、胸内恶性肿瘤累及胸壁

胸内恶性肿瘤主要是晚期肺癌累及胸壁，患者常出现重度营养不良、纵隔淋巴结肿大，全身远处转移的表现，可通过局部组织活检确诊。

4、胸壁恶性肿瘤

如肉瘤、纤维母细胞瘤、侵袭性纤维瘤等，可通过局部组织活检或穿刺确诊。

胸壁结核的治疗目的是控制结核的播散，消除胸壁的包块，同时尽可能使胸部伤口尽快愈合。由于胸壁结核是全身结核的一部分，故首先应注意全身治疗，如休息、营养及抗结核药物治疗。有活动性结核时不可进行手术治疗。结核控制后可考虑手术治疗。

胸壁结核有结核分支杆菌引起，因此需要针对结核分支杆菌进行全身治疗。对胸壁结核性脓肿，在全身治疗基础上，可试行穿刺，排除后注入抗结核药物。

有结核中毒症状需卧床休息，加强营养。

1、异烟肼

异烟肼是单一抗结核药物中杀菌力特别是早期杀菌力最强者。

2、利福平

对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均有快速杀菌作用。早晨空腹或早饭前半小时服用。

3、吡嗪酰胺

吡嗪酰胺具有独特的杀菌作用，主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群。

4、乙胺丁醇

乙胺丁醇对结核分枝杆菌有抑菌作用，可用于治疗肺结核。

5、链霉素

链霉素对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用。

氨基已酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺、卡巴克洛、垂体后叶素、泼尼松、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素

1、手术治疗胸壁结核的原则要求彻底切除病变组织，包括受侵的肋骨、淋巴结和有病变的胸膜，切开所有窦道，彻底刮除坏死组织和肉芽组织，用0.025% 碘伏反复冲洗后用肌瓣充填残腔，并撒入青霉素、链霉素粉剂预防感染。

2、术毕加压包扎，防止血液积聚。必要时安放引流。

3、24h拔除引流后再加压包扎。术后抗结核治疗至少6个月。

4、寒性脓肿合并化脓性感染时，可先切开引流，待感染控制后再按上述原则处理。

化疗：化学治疗是肺结核的最主要的基础治疗手段，具有杀菌、防止耐药菌产生、灭菌的作用。化学治疗应遵循早期、规律、全程、适量、联合的原则。

本病的治疗周期为至少为6个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

胸壁结核如能及时诊断和积极治疗，多数可治愈，预后良好。但少数并发肺结核、结核性胸膜炎、结核性性脑膜炎者，若延误诊治可致死亡。部分患者后期还可发展为恶病质等，则预后不良。

1、合并活动性肺结核具有传染性，且需要隔离治疗，常导致患者出现焦虑、自卑、恐惧等心理。

2、如治疗不及时，手术后出现胸壁大面积缺损则需使用自体的肌肉与皮瓣进行修复。

3、结核控制不佳，则出现手术切口迁延不愈。合并重症肺结核，若延误治疗，可能出现死亡。

一般不会自愈，应积极治疗，避免疾病进展。

本病一般可通过抗结核药物治疗及手术实现临床治愈，恢复正常。

大多数患者可通过药物、手术治疗治愈，暂无大样本数据研究。

大多数患者通过积极治疗可实现根治。

一般不会复发，但如果结核控制不佳，当自身抵抗力下降时，可能复发。

本病无转移性。

胸壁结核可对患者的身心造成严重危害。完善的日常护理方法有助于疾病的治疗、症状的改善及身体的康复。

1、心理特点

（1）由于结核具有传染性，亲朋好友也会有意无意疏远患者，还会受到同事、邻居及社会的歧视，使患者感到特别孤独、寂寞和心理苦闷。

（2）为防止结核菌传播，在接触肺结核患者时，医务人员及家属都要采取一定的隔离措施，如戴口罩、手套，隔离使用毛巾、餐具等。患者对这些措施不理解，就会很反感，产生很强的自卑心理。有的患者通过治疗虽然传染性已消失，也仍然心有余悸，担心他人嫌弃而不愿与人交往。

（3）久治不愈或反复发作的结核患者，往往顾虑较多，治疗情绪不稳，如病情稍有好转便情绪高涨，稍出现问题就浮想联翩，听不进别人的安慰和劝告，我行我素，不配合治疗。

2、护理要点

（1）家属应关心和体贴患者，不可因怕受传染而流露出厌恶的表情，要劝解患者正确对待疾病，保持乐观的态度；经常同患者谈心，帮助患者舒缓忧郁、烦躁的情绪；鼓励患者树立治疗的信心，调动其与疾病做斗争的勇气；对暂不能工作和劳动的患者，应启发其做些力所能及的事情，转移对疾病的注意力。

（2）患者应通过与医生的交流，正确认识疾病，消除恐惧心理，树立战胜疾病、恢复健康的信心和勇气；也可通过听音乐、读书等方式分散注意力，消除悲观、绝望的心理。

1、遵医嘱早期、联合、适量、规则、全程应用抗结核药物，以免导致疾病进展。

2、注意监测药物的不良反应

（1）服用异烟肼者易发生肝损害，注意定期复查肝功能，如果发生周围神经炎可服用维生素B₆缓解。

（2）服用利福平后，需注意监测肝功能，如出现黄疸应立即停药，妊娠3个月以内者忌用，超过3个月者要慎用。

（3）乙胺丁醇的不良反应为视神经炎，应加强患者的安全护理，每1~2个月复查一次视力。

（4）链霉素使用过程中应注意观察其肾毒性及对听力的影响，出现严重不良反应时，应尽快就医。

1、遵医嘱按时服用抗感染药物及抗结核药物以预防感染。

2、胸壁结核病灶清除术后，伤口常规放置引流管1~2根，并用胸带加压包扎伤口。术后要严密观察伤口引流情况，定时挤压并保持引流管的通畅，促进伤口引流液尽快排出。观察引流液的颜色、性质和量，并做好记录，为医生拔除引流管提供依据，一般日引流量少于10ml即可拔管。

3、仔细观察伤口有无渗出，及时更换有渗出的敷料，保持伤口敷料干燥。对于未能一期愈合的伤口，可行开放换药，用刮匙刮除坏死肉芽组织，再用雷米封或卡那霉素纱条填充并湿敷，隔日换药，换药时间为1个月左右。

4、如果手术刀口附近出现红、肿、热、痛等炎症表现，需及时就医。

1、注意消毒隔离。患者应独自居住在一个房间，其房间要经常通风，尽可能长时间的阳光直射，其接触过的物品要进行消毒处理，患者喷嚏、咳嗽时要用双层餐巾纸捂住口鼻，用后将纸直接焚烧；餐具煮沸后再清洗；剩饭、剩菜煮沸后处理；痰液、痰杯、便器等按规定进行消毒处理，被褥、书籍经常在阳光下暴晒，衣服、毛巾等消毒后再清洗。

2、服用乙胺丁醇的患者会出现视力和色觉的改变，应移走房间里的锐器，防止造成患者受伤。

3、大量流汗者应及时用温毛巾或干毛巾擦干汗液，勤换内衣、床单，并注意补充足够水分。

4、有高热等严重中毒症状、咯血的患者应卧床休息，恢复期可循序渐进地进行活动及体育锻炼，避免过度劳累。

5、保证营养供给。饮食应补充肉、蛋、奶等富含动植物蛋白的食物，每天摄入适量的新鲜蔬菜和水果，以补充维生素。

在治疗期间听从医生的安排选择饮食或是禁食。日常饮食中尽量选择清淡、含足量热量及蛋白质的食物，注意摄取充足的维生素；少吃油腻、油炸的食物，避免辛辣刺激性的食物。

1、保持良好的饮食规律，按时进食，摄入合适的热量。

2、保证蛋白质的充足摄入，可以选择鸡胸肉、三文鱼等脂肪含量较少的食物作为蛋白质来源。

3、多吃新鲜蔬菜水果，可以提供维生素，同时有利于防止便秘发生。

4、进食量应根据个人情况而定，肺结核患者往往消化和吸收不太好，所以应荤素搭配，同时还应注意色、香、味俱全，以刺激患者的食欲，增加饮食量。

1、少吃油炸的食物，少吃动物内脏等脂肪含量高的食物。

2、避免辛辣刺激、生冷的食物。

3、不要暴饮暴食，不饮酒。

胸壁结核作为全身结核的一部分，是一种可以预防的疾病，采用以下措施可有效降低结核发病风险。

1、按照国家制定的程序接种卡介苗。

2、保持环境卫生，养成良好的生活卫生习惯。咳嗽、打喷嚏时戴口罩，用手帕或纸巾捂住口鼻；位于室内时，多开窗通风。

3、均衡饮食营养，加强体育锻炼，增强抵抗力。

4、避免与肺结核患者近距离接触。

5、结核病易感人群，尤其是HIV感染者、大剂量免疫抑制剂使用者，必须注意胸片随访，必要时遵医嘱进行预防性抗结核治疗。

卡介苗是毒力很弱的牛分枝杆菌，通过注射进入人体，使人产生免疫力，增强对结核菌的抵抗力。我国卡介苗接种的主要对象是婴幼儿，接种后可预防发生儿童结核病，特别是能预防那些严重的结核病，如结核性脑膜炎等。

1、禁忌证

（1）早产、难产、伴有明显的先天性畸形的新生儿。

（2）发热、腹泻等急性传染病的患儿。

（3）心、肺、肾等慢性疾病、严重皮肤疾病和过敏性皮肤病、神经系统疾病的患者。

（4）对预防接种有过敏反应者。

（5）对疑有先天性免疫缺陷者。

2、接种方法

冻干皮内注射用卡介苗0.1ml上臂三角肌外侧皮内注射，出生24小时后接种1剂次即可。疫苗严禁皮下或肌内注射，与其他疫苗同时注射时不应同侧注射。