膈下脓肿

膈下脓肿（subphrenic abscess）为继发性感染，多继发于腹部感染或腹部手术后，是指脓液积聚在膈肌下方与横结肠及其系膜上方的间隙内。本病早期症状往往隐蔽且缺乏特异性，后期可出现胸腹及全身症状，主要表现为发热、食欲减退、盗汗、脉搏加快、右上腹疼痛、胸痛、频繁咳嗽、气促、呃逆、呼吸困难等。如果病情未得到及时控制，还可出现胸腔感染、消化道出血和消化道瘘等并发症。

膈下部位是人体平卧时的最低点，故急性腹腔内炎症时渗出液多易积聚于此。膈下脓肿常继发于腹部感染，如胃或十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎穿孔、急性坏疽性胆囊炎、肝脓肿破溃等。少数来源于腹部手术后并发症或胸腔化脓性感染。

膈下脓肿的病因有很多，比较常见的是发生于腹膜炎之后者，例如胃肠穿孔、阑尾穿孔或闭合性腹部损伤、手术后残留等。但是由于右上腹及左上腹器官及病变情况的不同，此两处脓肿的情况又有所区别：

1、右膈下脓肿病因

十二指肠溃疡穿孔、胆道系统化脓性疾病、急性阑尾炎穿孔、肝右叶脓肿等疾病的患者多发生右膈下脓肿。

2、左膈下脓肿病因

胃穿孔、脾切除术后的患者等多发生左隔下脓肿。

膈下脓肿多继发于弥漫性细菌性腹膜炎或腹部手术后，且膈下脓肿位置深，早期症状往往隐蔽且缺乏特异性，腹部症状不突出，易与原发病相混淆。后期可出现胸腹及全身症状。症状得不到控制还可出现胸腔感染、消化道出血和消化道瘘等并发症。

1、全身症状

主要有发热、体虚、食欲减退、盗汗、脉搏加快、舌苔厚腻等，患者体温多波动较大，初为弛张热，病情加重发展为稽留热。

2、腹部症状

膈下脓肿明显者多有右上腹疼痛，体检可有局部压痛、肌紧张，少数脓肿较大者可触及痛性肿块。

3、胸部症状

约50%的患者可出现胸部症状，多见于肝上间隙脓肿，主要症状为下胸痛。疼痛可放散至肩、颈、背部，频繁咳嗽或气促。脓肿刺激膈肌可以引起呃逆；部分膈下脓肿可经淋巴管蔓延至胸腔引起胸膜炎和反应性胸腔积液，患者出现呼吸困难及胸痛。体检时患侧呼吸动度明显减弱或消失，有时可见肋间水肿，局部皮温升高，伴有压痛和叩击痛，听诊患侧呼吸音减弱。

1、胸腔感染

膈下感染可引起反应性胸腔积液，或经淋巴途径蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起脓胸。

2、消化道出血和消化道瘘

因脓肿可腐蚀消化道管壁而引起消化道反复出血、肠瘘或胃瘘。部分患者可能因反复发生的消化道出血造成贫血症状。

1、剧烈胸痛或腹痛。

2、呼吸困难。

3、持续高热。

4、面色苍白、脉搏加速。

出现以上情况时需及时拨打电话急救处理。

1、出现发热、乏力。

2、食欲不振、消瘦。

3、盗汗、面色苍白。

出现以上情况时需及时就医处理。

1、病情急重者宜前往急诊科就诊。

2、症状持续进展但不严重者可前往普外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、患者如有其它原发疾病，需携带相关病历。

4、近期若服用药物治疗其他疾病，可携带药盒。

5、安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您都有哪些症状？

2、什么时候出现的这些症状？

3、有无发热？发热最高多少度？

4、有无腹痛？腹痛部位在哪？

5、是否接受过其他处理？

6、有无传染性疾病？

7、有无腹部外伤史？

8、有无其他全身性疾病？

1、我的症状严重吗？

2、我为什么会出现这些症状？

3、我应该做什么检查？

4、我需要进行手术吗？

5、手术治愈之后会有后遗症吗？

6、治愈之后会复发吗？

7、我今后需要注意什么吗？

患者多需要进行体格检查初步判断病情，血常规及病原学检查等实验室检查手段则有助于本病的确诊及后续的治疗计划制定，必要时可通过影像学检查判断患者病情严重程度及是否存在并发症。

对于膈下脓肿的体格检查可一定程度上帮助初步判断患者病情。膈下脓肿患者可因疾病出现发热、乏力、消瘦等症状，腹部症状明显者多有右上腹疼痛，体检可有局部压痛、肌紧张，少数脓肿较大者可触及痛性肿块。

1、血常规

白细胞总数和中性粒细胞明显增高，核左移。老年患者持续发热时，血红蛋白可有轻度降低。

2、细菌学培养

（1）血培养：全身中毒症状严重者抽血做细菌学培养，少数可有阳性。

（2）脓液培养：行诊断性穿刺时，若抽出液为脓液，应行细菌培养与药敏试验，以指导临床抗生素的使用。

1、X线

X线检查是本病的常见检查，X线透视可见病侧膈肌升高，随呼吸活动受限或消失，肋膈角模糊、积液。X线平片显示胸膜反应胸腔积液肺下叶部分不张等；膈下可见占位阴影。左膈下脓肿，胃底可受压移位。约有10%~25%的脓肿腔内含有气体，可有液气平面。

2、B超

患侧膈下有液平段，有助于脓肿确诊、准确定位。可在B超引导下行诊断性穿刺。吸出脓液送细菌培养及药敏试验。

3、CT扫描

能确定脓肿的部位、大小及其与周围脏器的关系，诊断腹腔脓肿的正确率达90%，特别适用于肥胖、肠胀气和腹腔放置引流管等不适于超声检查者。

急性腹膜炎或近期腹部手术者，经治疗后好转，在恢复期出现持续或间断发热、季肋部疼痛或出现呼吸衰竭征象等。应考虑存在膈下脓肿或其他腹腔脓肿的可能，须及时进行进检查以明确诊断。诊断主要依赖患者病史结合实验室及影像学检查结果判断。脓胸及肝脓肿与本病症状相似，需鉴别诊断。

1、脓胸

常有胸闷、咳嗽、咳痰等症状，体格检查患侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。严重者可伴发绀和休克。结合胸部X线检查一般可鉴别。

2、肝脓肿

主要症状是寒战、高热、肝区疼痛，体格检查可发现肝大伴有压痛，肝区有叩击痛，结合腹部B超或CT检查多能诊断。

医生会根据患者身体状态，以及脓肿的大小、位置、液化程度等因素，确定治疗方案。治疗方法主要包括手术治疗和药物治疗。感染早期，脓肿尚未完全形成或脓肿较小，且症状轻微者，可在控制原发病前提下，加强全身营养支持，使用抗感染药物治疗；如果脓肿较大，则需要进行手术治疗。

抗生素是膈下脓肿治疗的主要药物，应当在治疗早期即开始使用广谱抗生素进行抗感染治疗，并在细菌培养和药敏试验后，选择敏感抗生素。常用药物包括亚胺硫霉素、a-羧基噻吩青霉素、克拉维酸及喹诺酮类、头孢菌素等；有时需连用甲硝唑和克林霉素等抗厌氧菌抗生素。

亚胺硫霉素、a-羧基噻吩青霉素、克拉维酸、喹诺酮类、头孢菌素、甲硝唑、克林霉素

1、经皮穿刺置管外引流术

首先行局部麻醉，在超声或CT引导下进行经皮穿刺置管外引流术，该方法简便易行、创伤小、引流效果好，治愈率高达90%。适用于近体表、小脓腔、脓液稀薄的患者。

2、切开引流术

当脓腔较大或穿刺引流无效时，需进行切开引流术。手术的目的主要是切开引流，消除脓液。术前需积极调整患者一般状态，在超声或CT引导下明确脓肿位置、界限等，以此选择合适的手术路径，临床上主要的引流途径有以下三种：

（1）经腹前壁途径

此法较为安全、常用，适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。手术方法为沿肋缘下斜切口，逐层切开至腹膜层，穿刺后确认脓腔所在位置，扩大开口，吸净脓液，打开脓腔内分隔，留置多孔引流管或双套管充分引流。

（2）经后腰部途径

适用于肝右叶下，膈左下靠后的脓肿，手术方法为沿第12肋下缘左切口并切除第12肋，平第1腰椎横行切开肋骨床，进入腹膜后隙，穿刺定位脓腔位置，然后切开脓腔，吸净脓液，留置多孔引流管，注意避免误入胸腔。

（3）经胸壁切口途径

适用于高位右肝上间隙的脓肿，手术分两期进行，切口选在第8或第9肋骨处侧胸壁，一期先切除部分肋骨，使胸膜和膈肌粘连，二期再经原切口穿刺如脓腔，留置引流，此法现已较少应用。

治疗周期一般在2~4个月左右，受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄、体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

膈下脓肿的预后与患者病情严重程度，治疗时机等相关。早期膈下脓肿，应用广谱抗生素、全身支持治疗、充分引流，多可痊愈；少数感染较重，营养状态差、免疫力低下、引流不畅者可反复发作，迁延不愈。

1、膈下脓肿可造成多种影响，造成患者发热、乏力、盗汗、消瘦等全身症状。

2、脓肿腐蚀消化道管壁可引起消化道反复出血、肠瘘或胃瘘。

3、如果脓肿反复发作，可产生抗生素耐药，重者出现脓胸以及脓毒血症，甚至引起死亡。

本病不会自愈。

可以治愈。

轻症患者大多数多可经合理治疗后痊愈。

轻症患者可以根治，症状较重者疾病可能迁延。

症状较重、引流不畅或全身状况不佳的患者可能出现复发。

膈下脓肿患者病情可能迁延，患者需要注意日常生活的管理，帮助控制病情、预防出现并发症。必要的生活习惯调整，对于改善患者症状，促进疾病恢复有重要作用。

膈下脓肿患者可能症状较重，部分患者病情迁延，由于疾病痛苦及经济压力负担，可能给患者心理带来较大压力。家属应当关注患者的心理状态，多与患者沟通，帮助患者建立积极的心态。患者可积极了解疾病，保持良好的情绪，积极配合治疗，以达到最好的恢复效果。

1、在急性期过后，患者可适当下床活动。

2、休息时尽可能保持半坐位。

3、对于留置引流管的患者，应注意创口及引流管的卫生。

膈下脓肿患者需要注意日常饮食的调理，科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、多吃富含铁元素的食物。

2、注意水、维生素的补充，维持电解质代谢和酸碱平衡。

3、增加新鲜蔬菜水果的摄入。

4、适当补充优质蛋白质，如鱼、瘦肉、牛奶等。

1、避免辛辣刺激性的食物。

2、忌食燥热、肥腻、煎炒的食物，忌食发物。

3、不要饮用咖啡、浓茶。

4、戒烟戒酒。

膈下脓肿多继发于其他疾病或损伤，患者出现相关疾病时需遵医嘱，注意部分事项与生活习惯，预防膈下脓肿的发生：

1、腹膜炎患者及术后置引流管者宜采取半坐位。

2、有腹部肿瘤病史、外伤史、手术史或有胃肠道溃疡等疾病者，宜关注自身状况，出现发热、乏力等症状时及时就医。