肠道病毒所致各系统感染

肠道病毒所致各系统感染（infection of various systems caused by enterovirus）中常见的肠道病毒（EV）包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒（Cox）、埃可病毒（ECHO）以及陆续发现的新型肠道病毒。这些病毒在世界各地广泛地引起散发或流行性发病，波及全身各个系统，不同年龄人群均可受染，儿童尤为多见。临床表现复杂多样，虽大多属轻症，但也可危及生命。肠道病毒可引起无菌性脑膜炎、脑炎、类脊髓灰质炎、心肌炎、疱疹性咽峡炎、流行性急性眼结膜炎、流行性胸痛、手足口病、呼吸道感染、婴儿腹泻、出疹性疾病等。

人类肠道病毒分型：

1、A组

CoxA2～8、10、12、14、16和EV71、76、89～91。

2、B组

CoxA9，CoxB1～6，E1～7、9、11～21、24～27、29～33和EV69、73～75、77～88、93、97、100～101。

3、C组

CoxA、11、13、15、17～22、24和EV96。

根据病毒衣壳蛋白VP1序列的差异，EV71有A、B、C三个基因型，含11个亚型，如B型和C型又进一步分为B1～B5和C1～C5多个亚型。

各种肠道病毒感染消化道后，可由血液或淋巴系统感染全身各个系统，引起相应的疾病。免疫力低下的人感染肠道病毒后，比正常人群更容易发病，症状也更重。

1、病因

EV属于微小RNA病毒科的肠道病毒属，具有不少共同的理化生物学特点。病毒呈圆球状颗粒，直径30nm，体积很小，在电镜下形态与其他微小RNA病毒相似，病毒核酸内核为单股正链RNA。EV抗乙醚、乙醇等消毒剂，耐酸，对氧化剂如游离氯、高锰酸钾等都甚敏感，在pH3～10很稳定，低温-70～-20℃仍保持活力，长期存活，在自来水中存活2～168天，在土壤中存活25～125天。不能耐高温，56℃30分钟灭活，煮沸立即死亡。在干燥环境及紫外线照射下极不稳定，紫外线0.5～1小时即死亡，也可被3%～5%甲醛、酚和放射线灭活。除少数型别外，肠道病毒各型之间一般无交叉免疫。

2、发病机制

病毒从咽部或肠道侵入，于局部黏膜及淋巴组织中繁殖，并从局部排出，此时可出现局部症状。继而病毒又侵入局部淋巴结，并由此进入血液循环导致病毒血症。病毒经血液循环侵入全身网状内皮组织、深层淋巴结、肝、脾、骨髓等处大量繁殖，再次进入血液循环后，病毒随血流进入中枢神经系统、皮肤黏膜、心脏、呼吸器官，肝、胰、肌肉等处而引起病变。

EV在人类引起的感染，临床表现多种多样，同型病毒可引起不同的临床综合征；而不同型别EV又可引起相似的临床疾病。常见的有无菌性脑膜炎、脑炎、类脊髓灰质炎、心肌炎、疱疹性咽峡炎、流行性急性眼结膜炎、流行性胸痛、手足口病、呼吸道感染、婴儿腹泻、出疹性疾病等。

1、无菌性脑膜炎、脑炎及瘫痪性疾病

（1）无菌性脑膜炎：EV无菌性脑膜炎的临床表现与其他病毒引起者差异不大，年长儿童和成人常诉发热、头痛、呕吐、腹痛、咽痛、畏光，常伴皮疹。小婴儿神经系统症状可不明显，但时有惊厥。患者起病后1～2日可出现脑膜刺激征。病程一般5～10日，大多不发生瘫痪，有时可见暂时性肌力减退，体力恢复较慢。成年患者偶见脑膜刺激征，可持续数周甚至数月。

（2）脑炎：EV引起的脑炎临床表现为发热、神志障碍、惊厥、昏迷、平衡失调等，常伴脑电图异常。CoxB组病毒可在新生儿及婴儿中引起播散性脑炎，常与心肌炎、肝炎等同时存在。病情多危重，起病急，频发惊厥，易发生呼吸衰竭和心力衰竭，甚至死亡。

（3）瘫痪性疾病：普种脊髓灰质炎疫苗后，由脊髓灰质炎病毒引起的瘫痪已显著减少，而其他EV引起的麻痹症却时有发现。临床上以肢体软瘫为主，一般症状轻，恢复快，极少留下后遗症，但大流行中也可遇到重症引起延髓麻痹者。

2、心脏疾病（急性心肌炎和心包炎、心律失常等）

大多发生于新生儿和婴儿，偶见于年长儿童和青壮年，成人大多为散发，心脏病变临床表现可轻可重，轻者无自觉症状，重者可突发心功能衰竭。一般常先有短暂发热、上呼吸道感染症状，约1～7日后出现乏力、胸前痛、脉速、气促等心脏疾病症状，现归纳为以下各类型。

（1）急性心肌炎伴心功能衰竭：多见于新生儿，成人也可发生，起病突然，有阵咳、面色苍白、发绀及呼吸困难，迅速出现心力衰竭，心音低钝，脉搏浅速，肝脏急剧增大，伴肺水肿。急性心包炎与心肌炎同时发生。

（2）心律失常：临床表现以过早搏动，心动过速或各类传导阻滞为主，心电图检查有助确诊。轻者恢复快，数周后心律失常即消失，但也可持续数月不愈，甚至反复发作达数年之久。此型最为多见。

（3）猝死：多见于青壮年，常在夜间发生，尸检证实为心肌缺血，广泛心肌坏死或梗死，可在心肌细胞内检测出EV抗原。

（4）慢性心肌病：由CoxB引起的慢性心肌病变，涉及心脏传导系统，心内膜、心瓣膜或心包膜，可造成弹性纤维增生症、慢性心肌病、狭窄性心包炎等。胎儿期感染可导致先天性心脏病，如先天性钙化型全心炎等。

3、流行性肌痛或称流行性胸痛

常在局部地区暴发流行，多见于儿童和青壮年，家庭成员可同时或相继发病。潜伏期多为2～5日，最长2周。主要临床表现为发热（可达39～40℃）和阵发性肌痛，可累及全身肌肉，而以腹部肌最多见，尤以膈肌受累为多。肌痛轻重不一，重者甚至可引起休克，肌肉活动时肌痛加剧，儿童肌痛稍轻，胸部摄片无异常。肌痛多在4～6日（12小时～4周）后自行消失。该病可间歇反复发作，但多能自愈。

4、疱疹性咽峡炎

该病遍及世界各地，呈散发流行，传染性很强，多见于夏秋季节。主要见于婴幼儿和儿童，潜伏期平均约4日，表现为发热、咽痛，吞咽时咽痛更突出。咽部充血，在咽部、上颚、悬雍垂或扁桃体上可见散在灰白色疱疹，直径约1～2mm，四周围以红晕，疱疹溃破形成黄色溃疡，少则1～2个，多可达10余个，多见于扁桃体、软腭垂，一般4～6日后自愈。

5、手足口病（HFMD）

潜伏期2～5日，初起症状为低热，流鼻涕、厌食、口腔黏膜出现小疱疹，常分布于舌、颊黏膜、硬腭，也可在牙龈、扁桃体及咽部见到，不久疱疹溃破即成溃疡。在口腔炎同时皮肤可出现斑丘疹，很快转为小疱疹，以手足为多，常位于手背、指间，偶见于上臂、大腿、臀部和躯干，呈离心分布。小疱疹散在，较水痘疱疹为小，直径约3～7mm，疱壁厚质稍硬，由几个至数十个，2～3日内自行逐渐吸收消退，不留痂。预后一般良好，多治愈，但可复发。2011年卫生部手足口病临床专家组制定了《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》。将EV71感染分为5期。

（1）第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲缺乏等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。

（2）第2期（神经系统受累期）：少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1～5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。大多数病例可痊愈。

（3）第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内。表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。

（4）第4期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭。多发生在病程5天内，年龄以0～3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓），呼吸急促，口唇发绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。

（5）第5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。

6、急性流行性出血型眼结膜炎

本病传染性强，常暴发流行，患病人数可高达数万至百万。小儿以及成人都可患病，家庭中传染迅速，70%成员可先后感染。可同时发生脑膜脑炎。潜伏期1日左右，临床主要表现为急性眼结膜炎，眼睑红肿，眼结膜充血，眼痛、流泪，伴有脓性分泌物，有时可有结膜出血，也可发生角膜炎，但极少累及巩膜和虹膜，双眼常同时受累。可有腮腺肿大，全身症状较少，大多在1～2周内自愈。

7、呼吸道系统感染

各型EV所致呼吸系统感染的临床表现与其他病毒感染引起者的症状体征差别相似，症状大多较轻，预后好，但也偶见重症，出现高热、呼吸困难、发绀、缺氧、甚至死亡。

8、出疹性疾病

婴儿和儿童受染时常出现皮疹，成人少见。潜伏期大多3～6日，起病常有发热和上呼吸道症状，如轻咳、咽痛等，而后出现皮疹，皮疹类型多样，有斑丘疹、风疹样或麻疹样皮疹，疱疹或荨麻疹等。

9、婴儿腹泻

由EV引起的小儿腹泻临床表现与其他病毒性腹泻症状相似。

10、新生儿肠道病毒感染

新生儿期可发生EV全身严重感染，最多见为CoxB2～5及E11型病毒引起，少数由CoxA3、9、16病毒所致。

11、免疫力低下患者发生的慢性脑膜脑炎

无论先天性或继发性免疫力低下患者，如B淋巴细胞缺损、丙种球蛋白缺乏或各种严重联合免疫缺陷和接受脏器移植者感染EV均可引起慢性、持续性中枢神经系统病变。病初可无明显神经系统症状，仅感头痛、颈项僵直、运动乏力、嗜睡；后渐出现肢体震颤，步态不稳，共济失调，眼底水肿，甚至发生惊厥。症状体征轻重不一，病程中可出现波动。中枢神经系统有慢性脑膜和脑组织炎症，大多数患者预后不佳。

12、其他

EV尚可侵犯腮腺、胰腺、肝脏、睾丸等器官，引起相应的临床表现。

不同系统的感染有不同的伴随症状，其中发热等全身表现较为常见。

病情较轻的患者通常不出现其他并发症，病情较重的患者可出现意识障碍、呼吸衰竭、心力衰竭等。

1、伴剧烈头痛、呕吐、肢体软瘫、惊厥、昏迷、平衡失调等脑部感染表现；

2、伴胸痛、呼吸困难、面唇发紫、心慌、猝死等；

3、伴泛发性皮疹；

4、伴高热、寒战等；

5、伴频繁大量腹泻、呕吐等；

6、伴神情淡漠、四肢发凉、意识模糊、昏迷等休克表现；

7、出现其它紧急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、出现发热、乏力、食欲减退等；

2、伴腹痛、腹泻、呕吐等；

3、伴咽喉红肿、疱疹、疼痛；

4、伴皮疹；

5、伴肢体无力、酸痛；

6、伴咳嗽、胸闷、气喘；

7、伴眼睑红肿，眼结膜充血，眼痛、流泪等；

8、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

可以选择感染科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您具体表现为哪里不舒服？这些不适出现多长时间了？

2、您最开始出现的症状是什么？

3、您既往出现过类似的症状吗？是什么原因引起的？如何治疗的？

4、您在出现症状前是否有过不洁的食物？

5、您身边有和您症状相似的患者吗？

6、您在就诊前用过什么药吗？有没有用过抗生素？

7、您最近和他人共用过衣物或生活用具吗？

1、我为什么会出现这些症状？最可能的原因是什么？

2、我的症状严重吗？会传染吗？需要隔离吗？

3、我需要住院吗？需要做哪些检查？

4、我现在需要用怎样的手段治疗？能治愈吗？

5、这些治疗方法对我有什么风险吗？

6、如果我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

7、回家后我应该注意什么？

8、如果需要吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

9、我需要复查吗？多久一次？

医生会选择血常规、病毒分离、血清免疫学检查、分子生物学方法、生化检查等初步了解患者的情况，然后选择X线、超声、MRI、脑电图、心电图进一步了解患者的病情，为诊断和治疗提供证据。

1、血常规

医生可通过本检查了解患者是否有病毒感染。白细胞计数大多正常，分类以淋巴细胞为主。在某些EV感染时白细胞计数可升高。

2、病毒分离

医生一般采集咽拭及粪便进行病毒分离和鉴定，也可从患者的脑脊液、胸腔积液、心包积液、血液中或活检的组织中分离到病毒。

3、血清免疫学检查

医生可通过血清免疫学检查检测抗体水平，有助于诊断和治疗。一般用中和试验、补体结合试验、酶联免疫吸附试验等方法，其中以中和试验最为可靠，中和试验阳性消失最慢，型特异性也较强，恢复期抗体水平比早期有≥4倍上升，则诊断意义极大。

4、生化检查

医生可通过生化检查了解患者体内电解质、肝功能、肾功能的情况，帮助医生更好地了解病情。

5、分子生物学方法

医生也可采用分子生物学技术进行病毒基因扩增和氨基酸或核苷酸测序鉴定分子生物学型别，可应用cDNA探针、RNA探针或寡核苷酸探针。从患者血液、脑脊液中可测出EV RNA，阳性率高，能在24小时内得到结果。

1、X线

医生可利用X线对出现咳嗽、咳痰等疑似肺部损伤的患者进行检查，了解患者肺部是否有炎症、胸腔积液等。

2、超声

医生可通过超声检查了解患者腹部脏器的情况，有助于诊断和排除其他疾病。

3、MRI

对于可能出现脑部病变的患者，医生可能选择头颅MRI进行检查，了解患者脑部情况。

1、心电图

医生可通过心电图检查患者是否有心功能异常。

2、脑电图

监测患者是否有异常的神经活动。

医生会询问患者症状出现的时间以及病情的变化情况，结合患者的临床表现以及血清免疫学检查、X线、超声、MRI等辅助检查结果综合做出诊断。EV感染临床表现复杂多样，因健康人群粪便带EV者不少，因此诊断必须十分慎重，一般要符合以下标准才能确诊。

1、从患者体液（血液、胸腔积液、心包液、脑脊液、尿液等）或活检组织、尸检组织中分离出EV或用PCR检测出EV RNA才具诊断价值，只从咽拭或粪便中分离到EV不能确诊。

2、疾病恢复期（起病后3～4周）血液中抗体较疾病早期有≥4倍增高，则有新近感染的可能，以中和抗体测定最为可靠。

3、临床出现流行性肌痛、疱疹性咽峡炎、手足口病、急性心肌炎、无菌性脑膜炎、急性流行性眼结膜炎等特殊症候群，并从咽拭或粪便中重复分离到同一型EV。

1、无菌性脑膜炎

应与其他病原引起的脑膜炎相鉴别。

（1）流行性腮腺炎合并脑膜脑炎：多流行于冬春季节，常伴双侧腮腺或颌下腺肿大，血清淀粉酶增高，但CoxB3，E6、9型也可引起腮腺肿大，不过多为单侧肿大，病程较流行性腮腺炎短。

（2）脊髓灰质炎：如伴有瘫痪较易诊断，其他EV感染也可引起瘫痪，较少见，且大多为轻症，不留后遗症。

（3）乙型脑炎：多发生于夏季，有蚊子叮咬史，居住环境中有养猪。起病急，常伴高热、神志改变。病初外周血白细胞增多，以中性粒细胞为主。血和脑脊液乙型脑炎病毒IgM阳性有利于鉴别。

（4）流行性脑脊髓膜炎及其他化脓性脑膜炎：轻症及重症已治疗者尤需加以鉴别，起病急，脑膜刺激征明显。外周血白细胞总数及中性粒细胞均增高。脑脊液白细胞升高，以中性粒细胞为主，蛋白增高，糖和氯化物降低，脑脊液或血液中如能找到致病菌可帮助鉴别。

（5）结核性脑膜炎：起病缓慢，有其他结核病症及结核接触史，脑脊液蛋白增高，糖和氯化物明显降低，有薄膜形成，可找到结核杆菌，可帮助鉴别。

（6）隐球菌脑膜炎：起病呈亚急性，脑脊液离心后墨汁涂片找隐球菌及乳胶凝集试验测隐球菌抗原有利于鉴别。

（7）婴儿脑型脚气病（维生素B₁缺乏症）以及其他原因引起的脑病（如中毒性脑炎），详细询问病史及仔细体检可帮助鉴别。

EV引起的无菌性脑膜炎虽不易与其他病原所致者进行临床鉴别，但如发生在夏秋，有流行趋势，伴皮疹，肌痛，口、咽部疱疹，心肌炎等EV感染常见症候群，有助于鉴别。

2、流行性肌痛

胸痛显著时应与胸膜炎、心绞痛、心肌梗死等鉴别，胸片及心电图检查有助于诊断。腹部疼痛时酷似阑尾炎，成人尚需除外胆囊炎、胆结石症、胃溃疡穿孔、急性胰腺炎等。本病肌痛一般局限于浅表部位，无深部压痛或反跳痛。此外，腹部炎症常伴外周血白细胞计数和中性粒细胞增加，而本症大多正常。

3、急性心肌炎、心包炎

新生儿心肌炎常与其他急性感染、败血症、肺炎等不易鉴别，如迅速出现心功能衰竭症状或心律失常，应疑及EV感染。伴有皮疹，血清转氨酶升高以及脑脊液有改变者，更有助于鉴别。

4、疱疹性咽峡炎

需与单纯疱疹病毒引起的口腔炎鉴别。EV引发的疱疹性咽峡炎常发生流行，其口腔疱疹常限于口腔后部。单纯疱疹口腔炎多为散发病例，疱疹可发生在口腔任何部位，但以皮肤黏膜交界处如唇边为多见，可通过临床表现进行鉴别。

5、出疹性疾病

本症多形性皮疹中斑丘疹需与风疹、麻疹的皮疹相鉴别。EV引起的皮疹在疹退后无色素沉着和脱屑。E16型感染皮疹在热退后出现，应与幼儿急疹相区别。猩红热样皮疹需与猩红热鉴别。HFMD需与水痘鉴别，前者疱疹形态较水痘为小，疱壁较厚，多分布于手、足、臀部，少见于躯干，有助于鉴别。

对EV感染迄今尚无特效疗法，主要为一般治疗和对症治疗。急性期应卧床休息隔离，保持水、电解质平衡，对出现心衰、休克的患者进行针对性治疗。还可选择抗病毒药物、免疫球蛋白等方法进行治疗。

急性期应卧床休息隔离。有呕吐、腹泻、食欲缺乏者要注意水、电解质平衡，对发生惊厥及严重肌痛者，医生会适当给予镇静剂（氯硝西泮、地西泮）和止痛剂（布洛芬、阿司匹林）。患者出现急性心肌炎伴心力衰竭时，医生会积极抢救，并及早采用抗心衰抗休克治疗。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。

1、抗病毒药物

医生可选择利巴韦林等抗病毒药物，抑制病毒复制，尽量缓解患者症状。

2、抗心衰药物

有增强心肌收缩力的作用，医生可用于急性心肌炎伴心力衰竭的患者，包括毒毛花苷K、地高辛、洋地黄等。

3、利尿剂

常见的有呋塞米、托拉塞米等药物。可以减少患者体内的液体，降低心脏负担，可用于心力衰竭、颅压高的患者。

4、糖皮质激素

可用于出现休克、严重心律失常、心力衰竭等情况的患者，有抗炎、抗休克的作用。

5、丙种球蛋白

有缓解神经、肺水肿症状的作用，有利于缩短病程。

利巴韦林、毒毛花苷K、地高辛、洋地黄、呋塞米、托拉塞米、糖皮质激素、丙种球蛋白

本病通常不选择手术治疗。

治疗周期一般为3个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

EV感染绝大多数病情较轻，一般都可顺利康复。部分患者可能因心肌炎猝死。少数3岁以下婴幼儿EV71感染引起危重型HFMD，病情凶险，病死率高。

1、患者会出现各系统症状，影响正常生活。

2、新生儿全身感染影响心、肝、脑等重要脏器时，病情危重，预后差。

3、成人患急性心肌炎可发生猝死，个别患者病程迁延或反复发作，可导致慢性心肌病。

部分疾病可自愈，如急性流行性出血型眼结膜炎。

经过积极有效的治疗，通常患者可以治愈。

目前尚无大样本数据统计结果，多数病情较轻患者可治愈。

再次感染肠道病毒仍有发病可能。

部分患者可能遗留神经系统后遗症状。

患者在生活中要注意休息，不要从事剧烈运动，做好隔离措施。注意个人卫生，饭前、便后要洗手，不要随地大小便，及时清洗贴身衣物。患者的餐具要单独处理。

1、注意休息，避免熬夜，保证充足的睡眠。

2、待医生同意后可进行适当的运动，不要从事剧烈的运动。

3、注意个人卫生，及时更换、清洗衣物，饭前便后要洗手，不随地大小便。

4、患者应使用单独的餐具，使用后应消毒。

根据医生的安排进行复查，及时了解病情变化。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、选择柔软、易消化的食物，比如粥类、豆腐脑等。

2、保证充足的蛋白质摄入，可以选择瘦肉、鸡蛋、牛奶等，食用肉类时要煮烂，方便消化。

3、多吃新鲜蔬菜、水果等食物，有利于身体健康。

1、少吃含骨、带壳等坚硬的食物，少吃豆类等渣多的食物，少吃产气多的食物，少喝带气的饮料。

2、不要饮酒。

3、少吃辛辣刺激、过冷、过热的食物。

1、重视环境卫生和个人卫生，饭前、便后要洗手。

2、吃熟食，不吃不明商贩卖的食物，不吃过期的食物。

3、加强体格锻炼，增强体质。

4、孕妇切忌与患者接触，疾病流行区的居民做好防护。