早产儿视网膜病变

早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP）又称“晶体后纤维增生症”，是一种发育性血管增生障碍性疾病，由视网膜血管异常增生所致。该病是婴儿致盲的重要原因，也是导致白瞳症的重要眼病之一。早产、出生低体重和吸入高浓度氧为已知的发病因素，患儿多为胎龄32周以下、出生体重不足1500g的早产低体重儿。早期治疗的效果较好，部分患儿可自行消退，视网膜病变能够根治；晚期治愈率极低。

本病按疾病严重程度分为Ⅰ～Ⅴ期。

早产儿视网膜病变是一种发育性血管增生障碍性疾病，由早产儿视网膜血管异常增生所致，最重要的危险因素是早产低体重。

1、早产低体重

早产低体重是发生早产儿视网膜病变的根本原因。出生体重越轻、胎龄越小，早产儿视网膜病变的发生率越高、病情越重。

2、吸氧

早产低体重新生儿由于呼吸系统发育不成熟，通气和换气功能障碍，生后需要吸入一定量的氧气才能维持生命。吸氧是否会导致早产儿视网膜病变取决于多个因素，即吸氧浓度、吸氧时间、吸氧方式、动脉氧分压的波动以及对氧的敏感性等。

呼吸窘迫、窒息、缺氧、心动过缓、心脏病、感染、高碳酸血症、酸中毒、贫血和输血等因素，也被认为与早产儿视网膜病变相关。

患者因视网膜血管异常增生而出现一系列的病理变化，但是无明显自觉症状。部分患儿由于出现瞳孔发白就诊，往往已经错过了最佳治疗时期。

本病按疾病严重程度分为Ⅰ～Ⅴ期：

1、Ⅰ期

视网膜后极部有血管区与周边无血管区之间，出现一条白色平坦的细分界线。

2、Ⅱ期

白色分界线进一步变宽且增高，形成高于视网膜表面的嵴形隆起。

3、Ⅲ期

嵴形隆起愈加显著，呈粉红色，此期伴纤维增殖，进入玻璃体。

4、Ⅳ期

部分视网膜脱离，根据是否累及黄斑可分为a、b两级。IVa为周边视网膜脱离未累及黄斑，IVb为视网膜脱离累及黄斑。

5、Ⅴ期

视网膜全脱离，常呈漏斗型，可分为宽、窄、前宽后窄、前窄后宽4种漏斗型。此期有广泛结缔组织增生和机化膜形成，导致晶状体后纤维膜。

1、如果导致晶状体后纤维膜，可出现白瞳症（瞳孔区出现白色反光）。

2、部分可有白内障、青光眼以及炎症征象。

3、该病的终末期常表现为疼痛的盲眼或退化的痨眼。

4、还可能有近视，通常表现为进展性和高度近视。

5、屈光参差（双眼视力相差较大）、斜视、弱视和眼球震颤的发病率也可出现。

可能导致视力减退、视野缺损、屈光异常、白内障、小眼症、青光眼、眼球萎缩、黄斑变性、眼底色素改变、视网膜裂孔、孔源性视网膜脱离等并发症，严重时可致失明。

1、瞳孔发白；

2、近视、斜视、眼球震颤；

3、双眼视力相差较大；

4、视力减退、视物模糊、视疲劳。

以上情况均须及时就医。

需要去小儿科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、孩子有什么异常表现？瞳孔是否有发白的现象？

2、孩子的视力如何？最近有没有视力减退、视物模糊、视疲劳等现象？

3、孩子的异常表现持续多久了？发作有没有规律？

4、有没有因为某些因素，使孩子的异常表现加重？

5、孩子做过哪些检查？检查结果如何？

6、孩子是否有进行治疗？进行过哪些治疗？治疗效果如何？

7、孩子是否为早产儿？出生时体重是多少？

8、孩子出生后是否有吸氧？

9、之前孩子是否患有新生儿缺氧缺血性脑病、高碳酸血症、心脏病等疾病？

10、孩子是否有贫血？是否进行过输血？

1、孩子的情况严重吗？能治好吗？

2、如果不治疗会有什么后果？

3、孩子为什么会得病？

4、需要做什么检查？

5、怎么治？

6、需要治疗多久？

7、这些治疗方法有什么风险吗？

8、如果治好了会复发吗？

9、平时生活需要注意什么？

10、需要复查吗？多久一次？

医生会对患者进行眼底检查，还可能进行眼底数码相机、多普勒超声检查，观察眼底病变，有助于明确诊断、选择治疗、推断预后。

需要进行多普勒超声检查，将增益调整至最大，应用8点位检查法对玻璃体进行全面检查，然后衰减增益至正常范围，观察病变形态改变。

1、眼底检查

检查前半个小时可使用复方托吡卡胺滴眼液，使瞳孔充分散大。检查时，用盐酸奥布卡因滴眼液进行眼球表面麻醉，用间接眼底镜和屈光度20～30D的透镜通过瞳孔检查视网膜。医生在检查同时会注意监测生命体征，防止发生眼心反射引起心动过缓。检查后半个小时至两个小时可进食，体重越小的患者，需要禁食的时间越长，但要防止发生低血糖。

2、眼底数码相机

近年国际上越来越多的NICU中心采用先进的眼底数码相机进行检查。扩瞳、表面麻醉和开睑方法同眼底检查。检查时在数码摄像机镜头上挤适量凝胶，与眼球充分吻合，按正中位、上、下、左、右共5个方向对视网膜摄像，成像储存于电脑中。该检查方法可提高准确性和可靠性。而且检查结果可保存，有利于病情随访，不容易错过手术时机，也有利于资料统计。另外还可减少由检查本身造成的眼球损伤。

医生询问患者的早产史、吸氧史，结合临床症状和相应检查可作出诊断。病变早期在视网膜的有血管区和无血管区之间出现分界线，是早产儿视网膜病变临床特有体征。根据临床表现及反映其严重程度的分期法，可确诊。由于早产儿存在发生ROP的风险，早期诊断显得非常重要。

以下为1984年制定的ROP国际分类法（ICROP）：

1、按区域定位，将视网膜分为三区

（1）Ⅰ区：以视盘为中心，以视盘到黄斑中心凹距离的2倍为半径的圆内区域。

（2）Ⅱ区：以视盘为中心，以视盘至鼻侧锯齿缘距离为半径，Ⅰ区以外的圆内区域。

（3）Ⅲ区：Ⅱ区以外的颞侧半月形区域，是ROP最高发的区域。

2、按时钟钟点定位病变范围

将视网膜按时钟钟点分为12个区域计算病变范围。

3、本病按疾病严重程度分为Ⅰ～Ⅴ期

（1）Ⅰ期：视网膜后极部有血管区与周边无血管区之间出现一条白色平坦的细分界线。

（2）Ⅱ期：白色分界线进一步变宽且增高，形成高于视网膜表面的嵴形隆起。

（3）Ⅲ期：嵴形隆起愈加显著，呈粉红色，此期伴纤维增殖，进入玻璃体。

（4）Ⅳ期：部分视网膜脱离，根据是否累及黄斑可分为a、b两级。IVa为周边视网膜脱离未累及黄斑，IVb为视网膜脱离累及黄斑。

（5）Ⅴ期：视网膜全脱离，常呈漏斗型，可分为宽、窄、前宽后窄、前窄后宽4种漏斗型。此期有广泛结缔组织增生和机化膜形成，导致晶状体后纤维膜。

1、家族性渗出性玻璃体视网膜病变

该病为常染色体显性遗传病，眼底改变类似ROP。但其眼底病理改变不像ROP那样为双眼对称，且无早产史。

2、视网膜母细胞瘤

该眼病在呈现白瞳症时需与ROP鉴别。视网膜母细胞瘤常发生于足月婴儿，而ROP患者多有早产史。影像学检查有助于鉴别，超声波检查，前者可见高浓度回声波，且常有钙化灶，ROP则为一般视网膜脱离回声波像。

3、Coats病

两者均可出现瞳孔区白色反光，但Coats病多为单眼发病，视力下降出现时间较ROP晚，无早产史，发病年龄较大，多见于男性青少年。超声波检查呈现为无数点状回声波。

4、转移性眼内炎

两者均可表现为白瞳症。临床可见其玻璃体混浊征象，利用超声波检查，也可以鉴别。

5、残存性原始玻璃体增生症（PHPV）

两者都可有瞳孔发白的表现。残存性原始玻璃体增生症为先天异常，多单眼发病，无早产史。晶状体后残存的原始玻璃体增殖，呈灰白色，常无血管。超声波检查均有助于鉴别。

早产儿视网膜病变根据分期不同，处理方法也不相同。Ⅰ期和Ⅱ期ROP为疾病早期，一般无需治疗，定期随诊严密观察即可；Ⅲ期ROP为治疗的关键时期，可使用药物治疗、激光或冷凝治疗；Ⅳ期和Ⅴ期ROP患者需要进行手术治疗。

如果视网膜血管发育不成熟，但无ROP表现，可隔周复查1次，直到矫正胎龄42周，视网膜血管长到锯齿缘为止。Ⅰ期和Ⅱ期ROP患者需要定期随诊观察，应每周复查1次，如果ROP程度下降，可每2周检查1次，直至病变完全退行消失。随访频度应根据上一次检查的结果，由眼科医生决定，直至矫正胎龄足月，视网膜完全血管化。

Ⅲ期ROP患者可使用眼内注射抗VEGF药物，治疗目的是减少渗出、减轻水肿，从而稳定或提高视力。常用抗VEGF药物有雷珠单抗、康柏西普等。

雷珠单抗、康柏西普

手术方式主要有巩膜环扎术或玻璃体切除术等。

1、巩膜环扎术

对Ⅳ期或尚能看清眼底的Ⅴ期ROP，采用巩膜环扎术可能取得良好效果。巩膜环扎术治疗目的是解除视网膜牵引，促进视网膜下液吸收及视网膜复位，阻止病变进展至Ⅴ期。

2、玻璃体切除术

巩膜环扎术失败及V期ROP患者，只能做复杂的玻璃体切除手术。该方法可以使视网膜得到部分或完全解剖复位，但患儿最终视功能的恢复极其有限，很少能恢复至正常视力。

还可以进行激光光凝治疗和冷凝治疗。

1、适应症

（1）若出现Ⅲ期阈值病变，应在诊断后72小时内进行激光或冷凝治疗。阈值病变为早期治疗的关键时期，是指Ⅲ期ROP位于Ⅰ区或Ⅱ区，新生血管连续占据5个时钟范围，或病变虽不连续，但累计达8个时钟范围，同时伴附加病变（后极部视网膜血管怒张、扭曲，或前部虹膜血管高度扩张）。

（2）如果出现阈值前病变，医生可能考虑激光或冷凝治疗。阈值前病变包括：Ⅰ区的任何病变；Ⅱ区Ⅱ期ROP伴附加病变；Ⅱ区Ⅲ期ROP；Ⅱ区Ⅲ期ROP伴附加病变，但新生血管占据不到连续5个时钟范围或不连续累计8个时钟范围。

2、治疗方法

（1）激光光凝：对于阈值ROP，首选激光光凝治疗。光凝在全麻下进行，通过间接检眼镜激光输出系统，在20D或28D透镜下进行，在视网膜无血管区施行800～2000个光凝点。与冷凝治疗相比，光凝对Ⅰ区ROP疗效更好，对Ⅱ区病变疗效相似，且操作更精确，可减少玻璃体出血、术后球结膜水肿和眼内炎症的发生。

（2）冷凝治疗：对阈值ROP进行视网膜周边无血管区的连续冷凝治疗，可使50%患者避免发生黄斑部皱襞、后极部视网膜脱离、晶状体后纤维增殖等严重影响视力的后果。冷凝治疗通常在局麻下进行，也可在全麻下操作，在间接眼底镜直视下通过结膜透入眼内施行40～50个冷凝点。

治疗周期大约为5～10年，甚至更久。受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄、体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病预后与病情严重程度有关，不同分期的ROP预后差别较大。如果早期发现并及时治疗，大于90%的高危患者表现为自限和自愈的病程，极少或没有后遗症和视力损害；小于10%的高危患者表现为病情恶化，出现明显的视网膜外血管增生、瘢痕化、视网膜脱离以及视力的损害。

1、Ⅲ期ROP是治疗的关键时期，如果未得到及时治疗，可能导致病情进一步发展为晚期。

2、Ⅳ期和Ⅴ期ROP属于晚期，治愈成功率比较低，可能出现视力损害，甚至导致失明。

3、可能导致视力减退、视野缺损、屈光异常、白内障、小眼症、青光眼、眼球萎缩、黄斑变性、眼底色素改变、视网膜裂孔、孔源性视网膜脱离等并发症，严重时可致失明。

Ⅰ期和Ⅱ期ROP属于疾病早期，一般不需要进行治疗，定期随诊观察即可。

早期治疗的效果较好，部分患者可治愈；晚期治愈率极低，可损害视力，甚至导致失明。Ⅲ期ROP患者如果及时治疗，效果较好，大部分可以避免致盲，患儿预后大为改善。

早期治疗效果较好，部分患儿可自行消退，视网膜病变可根治；晚期治愈率极低。

日常需要注意眼部护理，避免受到不良刺激而受伤，并监测视力、视野的变化，如果有异常情况需立即就医。同时还需要保持良好的心态、按时复诊。

由于大部分家属对疾病不了解，思想负担重，会承受着巨大的心理压力，不同程度地存在紧张、焦虑、担忧、恐惧等情况。家属需要向医生详细了解疾病相关知识，缓解心理压力，当患儿检查和治疗时出现哭闹，家属需要耐心安抚患儿的情绪，积极配合医生进行治疗。

1、避免用力打喷嚏或咳嗽。

2、防止眼部受伤。

3、不要用手随便按揉眼睛。

1、注意休息，保证充足睡眠，避免劳累。

2、合理用眼，避免长时间玩手机、看电视、看书等。

3、适当运动，但避免跳、跑等剧烈活动。

4、注意保暖，防止受凉。

监测视力、视野的变化，了解是否存在视力降低、视野缺损、视物模糊、视疲劳等异常表现，如果出现异常情况需要立即就医。

患儿转院或出院后，需要坚持眼科随访直至矫正胎龄44周。

便秘会影响腹内压，从而使眼压升高，不利于疾病恢复，因此需要保持大便通畅。哺乳妈妈调整饮食结构，患儿的大便也会有改善。

1、尽量进行母乳喂养。

2、定时定量喂食，不要一次性喂太多或太少，间隔时间不要太长或太短。

3、增加高纤维食物，如新鲜绿叶蔬菜。

4、母亲以清淡食物为主，注意营养均衡、丰富。

1、母亲不要吃刺激性食物，如辣椒、韭菜、胡椒等。

2、母亲避免喝酒和含酒精的饮料。

3、患儿不要吃过多的主食（白米饭、面条）、大鱼大肉等。

对出生体重较重的、吮吸反射良好的患儿，可直接哺乳，反之可用滴管或胃管喂养。

早产儿视网膜病变（ROP）的致病因素有很多，发病机制非常复杂，目前还没有单一的预防手段，应采取综合性的预防措施。

1、避免高危因素，降低ROP的发生率

（1）加强防治早产儿各种合并症。

（2）规范吸氧，既要避免长时间吸入高浓度氧，又要避免发生严重的缺氧。

（3）积极防治呼吸暂停，治疗代谢性酸中毒，预防贫血及减少输血，防治感染。

2、早期筛查

预防早产儿视网膜病变最好的办法是进行筛查，可早期发现病变，尽早进行治疗。对Ⅲ期ROP以前的病变进行及时治疗，具有较好的治疗效果，避免发生严重后果，改善患儿的生活质量。