血胸

血胸（hemothorax）又称胸腔积血、胸膜腔积血，是指血液积存在胸腔内，如果与气胸同时存在则为血气胸。胸腔内任何组织结构损伤出血均可导致血胸。本病常见于胸部创伤的患者，是胸外伤的严重并发症之一。患者常表现为面色苍白、脉搏细速、血压下降、呼吸急促等症状。

1、创伤性血胸

由于胸部外伤造成心脏、大血管破裂出血，或胸壁血管破裂以及肺组织破裂引起的出血。临床上可分为：

（1）闭合性血胸：没有胸部创口，多由于胸部创伤引起的肋骨骨折，刺破肺组织或肋间血管引起血胸。

（2）开放性血胸：多由于锐器伤、枪弹伤或较重的胸部撞击。不但有胸腔积血，还有胸部伤口使外界与胸膜腔相通。

（3）迟发性血胸：目前迟发性血胸无统一诊断标准，一般认为胸部创伤2天内未发现血胸，2天后无再次创伤的情况下又发生的血胸称为迟发性血胸。

2、继发性血胸

（1）继发于胸部疾病：由于原发于胸壁疾病而造成胸腔积血，如肺癌胸膜腔转移或胸膜间皮瘤引起的恶性胸腔血性积液等。

（2）继发于全身性疾病：继发于全身血液性疾病或免疫性疾病引起的胸腔血性积液。

3、自发性（特发性）血胸

少数情况下一些血胸无明显原因，经过治疗好转痊愈后仍未发现病因。这些病人临床多见胸腔粘连带撕裂常伴有气胸存在，或一些胸膜腔内小的血管瘤破裂。

血胸多是由胸部创伤（可为钝器、刀伤、车祸伤、坠楼或物体坍塌挤压等）所致，亦可见于胸膜粘连带的撕裂，主动脉瘤破裂或开胸手术后及抗凝血疗法的并发症。胸膜腔内血液的来源大致可分为肺组织出血、肋间动静脉或胸廓内血管破裂、心脏及胸内大血管破裂三种。

1、肺组织出血

大多数是由于肋骨骨折，断端刺破胸膜及肺所引起，因破裂的血管小，且肺动脉的压力较低，受压后萎陷肺的循环血量减少，且出血处常能被血块所封闭，故而出血多能自行停止。一般出血量不多。

2、肋间动静脉或胸廓内血管破裂

肋间动静脉或胸廓内血管因外伤等原因造成破裂，由于体循环动脉血压高，故而出血可能持续较长时间而不易停止，常需手术解决。出血量较多。

3、心脏及胸内大血管（如主动脉及其分支，上、下腔静脉及肺动静脉）破裂

青年人特发性血气胸常因肺大疱破裂，胸膜粘连带断裂而致。因附着于壁层胸膜的粘连带牵拉断裂，而索带内血管缺乏肌层，不能收缩止血；且壁层胸壁血供又来自压力较高的体循环，加之胸腔内负压作用，故胸腔内出血可很迅猛，出血量可达3500ml以上。有时出血量虽然较缓，但却不易自行停止。因压力高，出血量大而猛，大多数患者常在短时间内死于失血性休克。必须紧急救治。

血胸患者的症状与出血量、出血速度和个人体质有关。患者可出现不同程度的面色苍白、脉搏细速、血压下降和末梢血管充盈不良等低血容量休克表现，并有呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊浊音和呼吸音减低等胸腔积液的临床表现。

1、血容量减少症状

表现为心悸、面色苍白、口渴、脉搏细速而弱，呼吸急促，血压下降。若失血较多，积血量超过1500ml，则血容量不足的表现更为明显。可出现烦渴、躁动不安，出冷汗，四肢厥冷等休克表现。

2、胸膜腔积液症状

患者可有胸闷、气短、呼吸困难，常伴患侧胸部剧痛。气管移向健侧，患侧肋间隙饱满，呼吸运动减弱，叩诊为浊音，呼吸音明显减弱或消失。若积血量在500ml以下时，常无明显症状体征。

1、胸腔感染

血胸的并发症最常见的是有明显的胸腔感染，多由于创伤导致的微生物感染引起。

2、气胸

多数创伤导致的血胸患者还会发生气胸。

1、心悸、面色苍白、口渴、脉搏细速而弱、呼吸急促、血压下降。

2、烦渴、躁动不安、出冷汗、四肢厥冷。

3、胸闷、气短、呼吸困难、胸部剧痛。

出现以上情况时需立即拨打电话急救处理。

血胸患者均应立即前往急诊科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、患者如有其它原发疾病，需携带相关病历。

4、近期若服用药物治疗其他疾病，可携带药盒。

5、安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您都有哪些症状？

2、症状有无进行性加重？

3、平时从事什么工作？

4、既往有无心肺血管病史？

5、是否有进行治疗措施？

1、症状严重么？

2、为什么会出现这些症状？

3、这些症状会致命么？

4、应该做什么检查？

5、需要进行手术么？

6、手术治愈之后会有后遗症么？

7、康复后需要改善什么习惯么？

血胸患者症状较急重，一般通过X线及超声引导下穿刺进行检查以判断患者病情，部分患者进行血液检查也有一定帮助，但更多用于明确患者是否存在继发感染。

患者可行血液检查，大量出血的患者多有外周血红细胞明显下降，血红蛋白也明显下降。继发感染者，血白细胞计数和中性粒细胞比例增高。

1、X线

对于明确诊断及判断患者出血量有一定帮助。积血量＜200ml时，X线也难作出诊断。积血量＜500ml时，肋膈角变钝，合并气胸时可见肋膈角区有液平面，卧位摄片常被遗漏，应行直立位摄片，并定时（损伤后6小时，24小时）做X线检查随访。积血量在1000ml左右时，积液阴影达到肩胛下角平面。积血量超过1500ml时积液阴影超过肺门水平，甚至显示为全胸大片致密阴影和纵隔移位。

2、超声检查

可帮助判断患者是否存在积液以及积液位置，必要时可在超声引导下进行穿刺。

穿刺检查是血胸诊断的金标准，一般在超声引导下穿刺抽出不凝血，即可确诊患者存在血胸。

有胸部外伤史，自发性血胸有咳嗽、负压增加、负重、疲劳、运动或突然变换体位等。临床表现有血流量较少和胸膜腔积液的临床表现。超声、CT对血胸诊断很有帮助。胸膜腔穿刺抽出不凝固的血可明确诊断。

1、进行性血胸（活动性血胸）诊断

（1）持续脉搏加快、血压降低，经补充血容量血压仍不稳定。

（2）闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时。

（3）血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近。

2、感染性血胸的诊断

（1）有畏寒、高热等感染的全身表现。

（2）抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染。

（3）胸腔积血无感染时红细胞/白细胞计数比例应与周围血相似，即500∶1，感染时白细胞计数明显增加，比例达100∶1。

（4）积血涂片和细菌培养发现致病菌。当闭式胸腔引流量减少，而体格检查和影像学检查发现血胸仍存在，应考虑凝固性血胸。

1、横膈破裂

胸部创伤后横膈破裂，胃疝入胸腔，患者可出现呼吸困难、休克等症状，X线胸片显示胸腔下部液气平面，可误诊为伤性血气胸，仔细阅片可见到胃轮廓影，下胸部有时可听到胃肠蠕动音，放置胃管注入造影剂可协助鉴别。

2、陈旧性胸腔积液

病史不详的陈旧性胸腔积液患者，发生胸外伤后的胸片显示胸部积液阴影，可误诊为外伤性血胸，胸腔穿刺抽得黄色液体或陈旧性血性液体可以区别。

3、创伤性乳糜胸

创伤性血胸大多发生于创伤后早期，少数迟发性创伤性血胸可发生于伤后5～18天。创伤性乳糜胸常发生于创伤后约2周，与迟发性血胸可以相混淆，但前者引流量与饮食关系密切，乳糜激发试验可以协助鉴别。胸腔穿刺采集标本的性质和乳糜试验可以鉴别。

4、脓胸

血胸可以引起中等度体温增高及血白细胞增多，须与血胸继发感染形成的脓胸相鉴别。脓胸可有高热、寒战，而血胸没有该表现。可通过血常规、胸膜腔穿刺及涂片、细菌培养等检查进行鉴别。脓胸的白细胞计数明显升高并可出现中毒颗粒。胸穿抽得积血涂片红白细胞正常比例为500∶1，如白细胞增多，红白细胞比例达到100∶1时，即可定为已有感染；将胸腔抽出液1ml放于试管内，加蒸馏水5ml，混合后放置3min，如上部溶液为淡红色而透明，表示无感染，如溶液呈混浊或出现絮状物则多已继发感染。将胸液作涂片检查和细菌培养，并作抗菌药物敏感测定，可以协助鉴别对治疗作出指导。

治疗原则主要是防治休克，尽早引流及清除胸膜腔内积血，积极处理活动性出血、止血，防止感染，处理并发症等。血胸患者一般症状急重，一经发现需尽快开展治疗。

1、防治休克

积极补液、扩容。若出血量多，血压不稳则需酌情输血，并密切随访生命体征变化，必要时应用血管活性药物。

2、开胸探查术

对有胸腔活动性出血或伴有休克、血液在胸腔内凝成血块、胸壁开放性损伤或胸内器官破裂者则应在输血、补液及抗休克治疗下，及时开胸探查以清除积血及血块，并对破裂的血管进行缝扎，对裂伤的肺进行修补甚或肺叶切除，对破裂的心脏大血管立即进行修补。

1、抗生素

一般多需预防性使用抗生素进行治疗，如头孢唑啉钠、头孢哌酮钠等，尤其是创伤导致的血胸患者。

2、止血治疗

适当的使用止血药物，促使出血尽早停止，如醋酸去氨加压素。

头孢唑啉钠、头孢哌酮钠、醋酸去氨加压素

1、进行性血胸的手术治疗

对于进行性血胸患者，由于其症状进行性加重，需及时开胸探查，寻找出血部位，进行缝扎止血、肺破裂修补、部分肺切除或肺叶切除，大血管破裂需作人造血管移植。

2、凝固性血胸的手术治疗

凝固性血胸患者在出血停止数日后应进行剖胸手术，清除积血和血块，以预防继发感染或机化。对于已经发生的机化血块，应早期进行血块和纤维组织剥离。

胸腔穿刺或闭式引流可及时排除积血可促使肺复张，减少粘连及预防脓胸的发生并改善呼吸功能。对积血少者可行胸腔穿刺术以尽量抽净积血，但若为中等量以上的积血，则病情稳定时尽早行胸腔闭式引流。

治疗周期约7~14天，受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

血胸患者经及时有效治疗，一般预后良好。患者多可康复且保证正常的生活质量。但本病多较为急重，得不到及时救治可有较高死亡率。

血胸患者出现咯血、血压下降，疾病多可快速进展，严重时甚至可导致休克或死亡。

本病不会自愈。

经手术治疗一般可治愈。

多数患者经积极治疗可以痊愈。

患者经手术治疗一般可得到根治。

多数血胸患者为损伤引起，一般不会复发。

血胸患者术后需要积极进行护理，避免术后并发症的发生，同时需要注意日常生活的管理，必要的生活习惯调整，对于改善患者症状，促进疾病恢复有重要作用。

血胸患者多有较为严重的疼痛，家属宜多与患者沟通，耐心倾听患者的诉说，分散患者的注意力。患者应保证乐观的心态，积极配合治疗以达到尽快康复的目的。

1、患者术后宜半卧位休息，使膈肌下降利于肺复张，还可减轻胸部疼痛。

2、根据缺氧状态给予鼻导管及面罩吸氧，并及时发现患者有无胸闷、气短、烦躁、发绀等缺氧症状以及皮肤、黏膜的情况。

3、协助患者翻身，鼓励深呼吸及喷痰，为及时排出痰液，可给予雾化吸入及使用化痰药，必要时吸痰以排出呼吸道分泌物，预防肺不张及肺炎的发生。

1、患者短期内应避免剧烈活动，但可适当参加体育锻炼，增强机体免疫力。

2、季节变换时注意保暖，预防呼吸道感染。

3、嘱患者若出现胸闷、心悸、肢体感觉、运动异常时应立即就诊。

4、帮助患者有效咳痰，避免感染。

5、患者宜保持排便通畅，短期内尽可能使用坐便，不宜下蹲过久。

血胸患者需要注意日常饮食的调理，科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、多吃富含铁元素的食物。

2、注意水、维生素的补充，维持电解质代谢和酸碱平衡。

3、增加新鲜蔬菜水果的摄入。

4、适当补充优质蛋白质，如鱼、瘦肉、牛奶等。

1、忌食燥热、肥腻、煎炒等助热助湿的食物，忌食发物。

2、减少咖啡、浓茶等的饮用。

3、戒烟戒酒。

日常生活方式的调整及部分注意事项可有效帮助预防血胸发生：

1、血胸常由急性创伤引起，日常生活应注意预防。

2、长期重体力劳动者宜定期体检，早期发现。

3、对有心肺血管病者宜积极治疗，治愈后也应定期复查。