血栓闭塞性脉管炎

血栓闭塞性脉管炎（thromboangitis obliterans，TAO）又称Buerger病，是血管的炎性、节段性和反复发作的慢性闭塞性疾病。此病多侵袭患者四肢中、小动静脉，以下肢多见，患者常有病肢怕冷、麻木、疼痛、间歇性跛行等症状，如不积极治疗，有可能发生坏疽，甚至导致患者截肢。

1、按其解剖部位分类

（1）A型，痉挛闭塞段为足踝区。

（2）B型，痉挛闭塞段为内收肌管到腘动脉P3段区。

（3）C型，痉挛闭塞段为股浅动脉开口段区。

（4）D型，痉挛闭塞段为髂动脉区。

（5）E型，痉挛闭塞为其他部位。

2、按血管病变阶段分类

（1）Ⅰ期（痉挛期），无血栓形成。

（2）Ⅱ期（血栓期）

①A（急性期）：血栓形态成份以炎性细胞为主。

②B（亚急性期）：血栓形态成份为一半炎性细胞和一半纤维细胞。

③C（慢性期）：血栓形态成份以纤维细胞为主。

（3）Ⅲ期，血管闭塞纤维坏死消溶期。

3、按照坏疽部位分类

（1）一级，坏死局限于足趾（指）部。

（2）二级，坏死扩展到趾跖关节。

（3）三级，坏死扩大到足背、足跟、踝及踝关节以上。

血管闭塞性脉管炎的病因尚不明确，比较公认的发病原因和因素有吸烟、寒冷刺激、感染、性激素影响、遗传因素等。

1、外来因素

（1）吸烟：这是本病最主要的原因。烟草直接损害动脉的作用，尼古丁具有使皮肤血管收缩，血流减慢甚至停止的作用。

（2）寒冷与潮湿的生活环境：研究表明，寒冷刺激对血管存在有害影响。

（3）血管外伤：关节反复伸屈运动，可对相关动脉造成损害。

（4）感染：研究发现，血栓闭塞性脉管炎的病变血管壁中有人巨细胞病毒感染表现。

2、内在因素

（1）性激素影响：女性激素对血管有保护作用，还有对本病的防治作用。

（2）营养不良：营养不良使机体难以抵抗烟草的损害，导致本病的发生。

（3）遗传因素：研究发现，部分患者有家族史，白细胞相容性抗原（HLA）与本病的发生有一定的关联性。

（4）自身免疫功能紊乱：部分患者是由于自身免疫功能紊乱而发病。

血栓闭塞性脉管炎起病隐匿，进展缓慢，多次发作后症状逐渐明显和加重。主要表现为病肢怕冷，皮温低、苍白、发绀，感觉异常及疼痛。

1、第一期（局部缺血期）

患肢发凉、怕冷、麻木不适和轻度疼痛，出现间歇性跛行。冬季症状加重。部分患者在足部和小腿可反复发作游走性血栓性浅静脉炎（体表突然出现条索状或网状物，患部疼痛、压痛）。患肢足背动脉和胫后动脉搏动减弱或消失。

2、第二期（营养障碍期）

第一期症状加重，跛行距离明显缩短。并出现静息痛，且夜间疼痛剧烈，患者常抱足而坐，终夜难眠。出现营养障碍征（皮肤弹性消失、汗毛减少或脱失、趾甲肥厚生长缓慢、肌肉萎缩），严重者可出现缺血性神经炎。表现为肢端有触电样或针刺样疼痛以及感觉障碍。肢端皮肤呈潮红、紫红或青紫色。患肢动脉搏动消失。

3、第三期（坏死期）

二期表现进一步加重，由于缺血严重，肢端出现干性坏疽。常先从大或小趾开始，向上蔓延，逐渐延及各趾及足背，甚至超过踝关节。坏疽组织脱落则产生溃疡，然后再发生新的坏疽。合并感染时，则红肿明显，流脓味臭，剧烈疼痛。

随着病情发展，可分为三期。

1、第一期为局部缺血期，患者可出现患肢发凉、怕冷、麻木、轻度疼痛，并伴间歇性跛行。

2、第二期为营养障碍期，症状逐渐加重，且肢体由于长期缺血而出现营养障碍体征。

3、第三期为坏死期，临床症状进一步加重，且肢端出现干性坏疽。甚至合并溃疡或感染。

血栓闭塞性脉管炎合并感染严重者，可引发大面积湿性坏疽，并发毒血症，出现高热、剧痛、贫血、衰竭等全身症状。

1、出现高热、肢体剧痛；

2、出现面色苍白、呼吸急促。

以上应尽快就医，必要时于急诊科处理或拨打急救电话。

1、经常下肢怕冷、疼痛等。

2、出现间歇性跛行。

3、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上须尽早就医咨询。

1、急诊科

情况危急，症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、血管外科

病情平稳者可到血管外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着方便穿脱的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

7、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

1、您有什么不舒服？哪里不舒服？

2、您不舒服有多久了？发作有没有规律？最近有没有明显加重？

3、有没有因为某些因素，使您不舒服的症状加重或者缓解？

4、您平时走路多久需要歇一会？歇多长时间可以继续走？

5、您有没有高血压、糖尿病、高血脂病史？

6、您最近大便情况怎么样？有没有便秘？

7、您做过哪些检查？检查结果如何？

8、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果怎么样?

9、您平时吸烟、喝酒吗？量大吗？

10、您在极寒冷的地方生活过吗？肢体有没有经常暴露受冻啊？

11、您家里人有类似的症状吗？

1、我的情况严重吗？确定是血栓闭塞性脉管炎吗？

2、我为什么会得血栓闭塞性脉管炎？

3、这个病传染吗？破口处会继续蔓延吗？

4、我需要做什么检查？

5、我如果不治疗会有什么后果？

6、怎么治？需要治疗多久？能治好吗？

7、这些治疗方法有什么风险吗？是最后都要截肢吗？

8、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？需要长期服药吗？

9、如果治好了会复发吗？

10、平时生活我需要注意什么？是不是不能抽烟、喝酒了？

11、我需要复查吗？多久一次？

患者出现肢体发凉、怕冷、麻木、疼痛等相应症状，需及时就医。医生会建议患者做血生化、X线、超声多普勒、动脉造影等检查。

1、视诊

医生可观察到患者肢体皮肤呈潮红、紫红或青紫色，且有从肢体远端向近端蔓延的坏疽。

2、触诊

医生可触到患肢足背动脉和胫后动脉的搏动减弱或消失。

3、Buerger试验（肢体抬高试验）

患者平躺在治疗床上，抬高双下肢45°，3min后观察足部肤色变化；然后让病人坐起，下肢垂于床旁，再一次观察旁皮肤色泽变化。若抬高后足趾和足底皮肤，出现苍白或蜡黄色，说明动脉供血不足；再让病人坐起来，将下肢下垂于床沿或者上肢下垂于身旁，皮肤色泽恢复时间超过10秒，且色泽不均匀者，进一步说明动脉供血障碍。

血生化检查：测定患者的血脂、血糖指标，排除糖尿病和高血脂病史。

1、X线检查

可确定动脉有无钙化斑点，排除动脉粥样硬化闭塞症。并且可以显示病肢中、小动脉有无多节段狭窄或闭塞，以诊断此病。

2、超声多普勒检查

可以应用多普勒听诊器，根据动脉音的强弱判断血流强弱。超声多普勒血流仪可以诊断有无动脉闭塞及附壁血栓。

3、动脉造影

医生在患者动脉内注射显影剂，在X线照射下使动脉系统显影，可以显示动脉闭塞的部位、范围、侧支及阻塞远侧动脉主干的情况。但是要注意患者对显影剂有无过敏反应。

医生在询问病史并进行体格检查后，会安排患者进行血生化、X线、超声多普勒等检查，排除下肢动脉硬化闭塞症、急性动脉栓塞、多发性大动脉炎等疾病，最终明确诊断。

1、多见于45岁以下男性；

2、绝大多数有烟草接触史；

3、下肢远端缺血的存在，跛行，静息痛、缺血性溃疡或坏疽，经非侵入性血管检查证实；

4、排除明确的自身免疫性疾病，血液高凝状态，糖尿病等相关血管硬化性病变和腘动脉陷迫综合征；

5、排除有近端来源栓子；

6、症状/非症状肢体的临床表现与动脉造影表现一致。

1、下肢动脉硬化闭塞症

患者多为超过50岁的中老年人，疼痛主要在臀、髋、股部，无游走性浅静脉炎病史，并且常合并冠心病、糖尿病、高血压、高血脂病，综合以上因素可以鉴别。

2、急性动脉栓塞

患者常常突然发病，大多伴有房颤病史，且在短期内出现远端肢体“5P症状”，即动脉搏动消失、剧烈疼痛、颜色苍白、感觉麻木、运动障碍。而血栓闭塞性脉管炎多为慢性起病，可鉴别两病。

3、多发性大动脉炎

该病多见于亚洲年轻女性，常发生在主动脉等大血管，很少发生在肢体中小型动脉，可以鉴别。

血栓闭塞性脉管炎患者首先应戒烟，然后以药物治疗为主，还可以施行血管重建手术或者交感神经切除术，以控制病变的发展，改善和增进下肢的血液循环。

1、高压氧疗可以增加肢体的供氧。

2、对于肢体远端缺血性溃疡或者坏疽的患者，应积极处理创面，并选用有效抗生素治疗。

1、患者要严格戒烟。

2、防止患肢受冷、受潮和外伤。

3、适度锻炼病肢，有助于建立侧支循环，增加患肢的血供，常用的方法为患肢运动练习（Buerger运动）。运动时患者平躺在床上，抬高患肢至45°，维持1～2分钟，然后坐起将患肢下垂床边2～5分钟，并作足部旋转、伸屈运动10次，最后将患肢放平休息2分钟，每次重复练习5回，每日练习数次。

1、血管扩张剂

妥拉唑林、可尼卡地平、佩尔地平等药物可以扩张患者血管，缓解动脉痉挛，改善患者的症状。

2、溶栓抗纤药

（1）抗凝剂：常用肝素及华法林，但是临床上一般很少应用抗凝治疗。

（2）血小板抗聚剂：可防止血小板聚集，预防形成继发血栓。临床上常用肠溶阿司匹林、双嘧达莫、西洛他唑等药物。

（3）低分子右旋糖酐：可减少血液粘稠度，抗血小板集聚，促进侧支循环生成。但可能并发出血，所以不能应用于急性发展期和伴有感染的溃疡坏疽。

3、抗生素

（1）适应证：有局部和（或）全身感染，已经发生肢体末端的溃疡甚至坏疽的患者。

（2）常用药物：环丙沙星、第三代头孢菌素及阿莫西林等。

4、止痛剂

（1）适应证：疼痛明显的患者。

（2）常用药物：口服药（吲哚美辛、布洛芬、曲马朵缓释片、吗啡等）、肌注药（强痛定、哌替啶）、硬膜外置管推入药剂（利多卡因、丁卡因）。

5、前列腺素E1

（1）治疗目的：可扩张血管和抑制血小板聚集，以改善患肢微循环，降低血液黏稠度，促进溃疡愈合，改善患者症状。

（2）优缺点：临床常用前列地尔，可明显改善患者的疼痛和间歇性破行等症状，且临床无明显不良反应，但是此药长期疗效不确切，且价格较为昂贵。

妥拉唑林、可尼卡地平、佩尔地平、肝素、华法林、肠溶阿司匹林、双嘧达莫、西洛他唑、低分子右旋糖酐、环丙沙星、阿莫西林、吲哚美辛、布洛芬、曲马朵缓释片、吗啡、强痛定、哌替啶、利多卡因、丁卡因、前列地尔

1、干细胞移植

（1）适应证：适用于下肢远端动脉流出道差，无法进行搭桥的患者。

（2）优点：是近年来的新兴技术，包括自体外周血干细胞及骨髓干细胞移植，自体外周血干细胞移植应用较广。该法能有效地增加患者下肢血流，减轻患者的疼痛，延长间歇性跛行的距离，改善足部溃疡症状，降低患者截肢率，提高患者的生活质量。并且该法安全有效，疗效确切。

2、血管腔内治疗

（1）治疗原理：是一种集支架成形、经导管内溶栓、斑块切除、融球囊扩张等多种技术手段于一体的综合治疗方法，可有效消除血栓、扩张血管，控制病情发展，降低截肢率。

（2）优点：是血栓闭塞性脉管炎外科首选治疗方法，有着创伤性小、可重复施行、成功率高的优势。

3、静脉动脉化术

（1）适应证：适用于下肢动脉广泛闭塞的患者。

（2）治疗原理：通过人工管瘘（多用自体静脉作为搭桥血管）把动脉血引入远端静脉来提高远端肢体的血供情况。

4、腰交感神经切除术

（1）治疗原理：包括化学性腰交感神经切除术和腹腔镜腰交感神经切除术。通过切除腰交感神经而使血管扩张，增加肢体血供，达到改善血液循环的目的。

（2）优点：化学性腰交感神经切除术可有效增加患肢周围循环血量，长期效果也较理想。腹腔镜下进行腰交感神经切除术可在清晰的视野中准确的定位手术位置，手术创伤小，恢复快。

5、截肢术

组织已经发生不可逆转坏死的患者可考虑不同平面的截肢术。

血栓闭塞性脉管炎的治疗周期一般为30天，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

血栓闭塞性脉管炎的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

血栓闭塞性脉管炎患者一般可以获得生命和肢体预后良好的结果。

部分血栓闭塞性脉管炎患者肢体缺血病变反复恶化，可发生坏疽或被迫截肢。

血栓闭塞性脉管炎一般不会自愈。

部分早期发现并且及时戒烟、积极配合治疗的患者可以达到临床治愈。

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血栓闭塞性脉管炎患者在日常生活中应保持良好的心态，积极配合治疗，还要严格戒烟。此外，患者还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）患有血栓闭塞性脉管炎的患者常因疼痛产生焦虑、烦躁等不良情绪。

（2）血栓闭塞性脉管炎病程较长，且易复发，患者容易产生悲观、沮丧等消极情绪。

（3）在住院时身边可能有截肢病友，患者可能因此产生恐惧心理。

（4）截肢术前患者往往心理脆弱，担心手术意外和术后生活质量问题，常常忧虑难眠。

（5）截肢患者容易出现幻肢痛和残肢痛，并且截肢后的生活质量降低，使患者情绪变得低落、失望、自卑、痛苦乃至绝望。

2、护理措施

（1）家属要多与患者交流，分散患者注意力，减轻患者疼痛感。

（2）对于要进行截肢的患者，家属应主动安慰并开导患者，解除或者减轻患者的心理负担。

（3）患者应增强对医务人员的信任，主动树立战胜疾病的信心，积极参加文娱活动，分散自己注意力，感受美好生活。

1、遵医嘱掌握镇痛药物的应用，防止成瘾。

2、应用镇痛泵时注意保持管道通畅，防止扭曲或受压。

3、应用抗血小板药物时，注意有无出血倾向，如出现流鼻血不止或者皮肤出现不明原因淤青等情况时，应及时告知医生，进行妥善处理。

1、截肢术后患者应观察残肢处伤口有无渗血，适当抬高患肢，若肢体有夹板或石膏固定，遵医嘱保持肢体固定体位。

2、家属注意观察患者有无并发症，若出现并发症，如血管痉挛、灌注损伤等，及时报告医生。

1、家属应保持居室整洁暖和，为患者提供良好的居住环境。

2、患者家属可为疼痛严重的患者安装床档，防止患者因疼痛难眠、精神萎靡而意外坠床。

3、注意护理患肢，每天用温水或肥皂水清洗，并用软毛巾擦干，防止肢体碰伤、刺伤、压伤和擦伤，鞋袜大小要合适。寒冷季节注意保暖，避免冻伤。患肢不可使用热疗，也不可使用冷疗，且有破溃者禁止水洗。

4、在早期即出现间歇性跛行的患者，应多休息，减少活动量。

5、患肢肿胀者应卧床休息，并抬高患肢。

6、可以在医生的指导下进行疼痛护理运动疗法，多做Buerger运动，促进侧支循环的建立，帮助减轻疼痛。

7、患者可以每天按摩患肢，促进血液循环，增加肢体血供，促进淤血的吸收，还可以放松肌肉，减轻对血管的压迫。

本病一般不需要特殊的饮食。只要在积极配合药物治疗的同时，适当进行饮食护理即可。食物应以高热量、高维生素、高蛋白为主。禁烟酒和辛辣刺激之物。

1、血栓性脉管炎患者身体消耗量大，营养不良也可加剧疼痛，所以患者应多进食高蛋白食物，如牛奶、鱼、蛋、瘦肉等。

2、患者可以多吃一些清热解毒的食物，如绿豆、冬瓜、菠菜、竹笋等。

3、建议患者适当补充一些具有活血通络功效的食物，如牛肉、羊肉等。

4、患者要饮食清淡，多食新鲜蔬菜水果，多饮水，保持大便通畅。

1、患者要严格禁烟。

2、患者忌食辛辣刺激、肥甘厚腻、生冷食品。

以下措施可以降低本病的发生风险：

1、本病最重要的致病因素就是烟草，所以戒烟是预防本病的基本措施。

2、日常生活中应注意保暖，避免肢体受冻。