髋关节结核

髋关节结核（coxotuberculosis）是由结核分枝杆菌侵入关节而引起的一种继发性感染性疾病，属于一种常见的肺外继发性结核；发病率为全身骨与关节结核疾病的第三位，仅次于脊柱和膝关节。患者多为儿童，且多为单侧发病，起病缓慢，有低热、乏力、倦息、食欲差、消瘦及贫血等全身症状，早期会有局部疼痛的症状。临床上医生会根据患者的实际病情给予药物、手术等治疗。

髋关节结核是一种常见的肺外继发性结核，其原发灶绝大多数源于肺结核。结核分枝杆菌一般不能直接侵入骨或关节的滑膜引起骨关节结核，主要是继发于原发肺结核或胃肠道结核，通过血液传播引起。

1、病原菌

主要是人型分枝杆菌。

2、感染途径

结核分枝杆菌一般不能直接侵入骨或关节而导致发病。80%以上的原发病灶在肺和胸膜，其余在消化道和淋巴结。原发病灶中的结核分枝杆菌一般是通过血流到达骨和关节，少数是由邻近病灶蔓延而至。

有结核感染病史、结核高发区旅居史、有糖尿病或慢性肾衰竭、营养不良、长期使用免疫抑制剂、患有艾滋病（AlDS）等会增加发生骨关节结核。

外伤、营养不良、过度劳累等诱发因素，都可以促使潜伏的结核分枝杆菌活跃起来而出现临床症状。

患者多有食欲减退、发热、消瘦、盜汗、小儿夜哭和暴躁等全身中毒症状，有的全身症状轻或不明显多被忽视。患者会出现髋部疼痛、活动受限、肌肉萎缩、畸形等一系列不适症状。

1、全身症状

患者一般起病缓慢，症状较为隐匿。可有低热、乏力、倦怠、食欲差、消瘦、贫血等全身症状。少数患者可能起病急骤，可伴有高热，一般见于儿童患者。

2、疼痛

患者可有髋关节局部疼痛不适，大多数为单侧。初起时疼痛不剧烈，劳累、活动后疼痛会加重，在休息后会好转，患者髋关节可有压痛，但肿胀多不明显，至后期会在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿，破溃后成为慢性窦道。随着疼痛的加剧，患者会出现跛行的现象。当出现全髋关节结核时，疼痛明显加重、剧烈，而且可呈持续性。需要注意的是，小儿由于髋部肌肉保护性痉挛在熟睡中消失，翻身时肌肉活动突然增加，引起剧烈疼痛故常有“夜啼”现象。

3、活动受限

患者髋关节可有压痛不适，肿胀多不明显。随着病变发展可出现髋关节活动受限和明显局部压痛，首先是髋关节后伸运动受限，随后出现股三角饱满及关节屈曲、内收、外展、外旋运动障碍。

4、肌肉萎缩

患者臀肌、下肢肌肉会出现废用性萎缩。患者臀部会比较消瘦、臀沟扁平并且下垂。

5、畸形

随病情发展髋关节即表现为屈曲、内收、内旋畸形，髋关节强直与下肢不等长最为常见。

髋关节局部症状初起多不明显或仅有髋部不适、酸胀、易疲乏等，以后随着病程的进展出现疼痛，跛行、后期肌肉萎缩。疼痛是较早出现的症状，初时疼痛不甚剧烈，经休息即可缓解，疼痛时重时轻，以后逐渐变为持续性。随着病变发展可出现髋关节活动受限和局部压痛，首先是髋关节后伸运动受限，随后出现股三角饱满及关节屈曲、内收、外展、外旋运动障碍。髋关节结核晚期出现患髋内收、屈曲畸形，并在股三角部、臀部或大粗隆前方出现脓肿，臀肌及下肢肌肉发生废用性萎缩。患髋可发生半脱位或脱位，肢体短缩，脓肿破溃形成窦道，出现关节纤维性强直，此时关节功能大部分丧失。

1、后期会产生寒性脓肿与病理性脱位。

2、脓肿可穿破骨盆内壁，形成盆腔内脓肿。

3、当关节被破坏严重时会导致关节纤维强直或者关节骨性强直。

1、患者髋部疼痛不适。

2、出现发热、乏力、盗汗等不适。

3、患者活动受限。

4、患者出现肌肉萎缩等现象。

5、体检时发现髋关节异常。

6、出现其他不适症状。

以上建议及时就医咨询。

患者髋部出现疼痛不适，同时有发热等全身不适症状时，可在骨科就医咨询。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生会对患者髋部等相关部位进行仔细的体格检查，患者提前做好心理准备，并最好着宽松衣物，方便检查。

3、一般来说医生会对患者进行相应的影像学检查，建议患者不要佩戴金属制品。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您此次就医有哪些不适？

2、不适症状持续多久了？有什么规律吗？

3、您有髋部疼痛等不适吗？

4、您有发热、乏力、盗汗等不适吗？

5、您有活动受限等异常情况吗？

6、近期是否发生过感染？既往有结核病史吗？

7、以前有骨关节相关的疾病吗？

8、此次是复发吗？

9、之前采取过什么治疗？吃过什么药？

10、家人及近期接触的人群中有无结核患者？

1、我为什么会得这个病？

2、我病情严重吗？

3、需要采取什么治疗？能否治愈？

4、需要采取什么检查？我该如何配合？

5、药物治疗有效吗？可以用什么药？有哪些注意的？

6、日常生活中我可以做些什么来促进疾病的恢复？

7、需要手术治疗吗？

8、有什么后遗症呢？

对于出现不适前来就诊的患者医生首先会对其进行仔细的体格检查，初步判断髋关节的一般情况。同时还会进行进行血液分析、结核菌素试验、脓液或关节液涂片、结核分枝杆菌DNA检测等实验室检查。此外，X线等影像学检查对诊断骨关节结核同样十分重要。

1、“4”字试验

医生嘱病人平卧于检查床上，让患者蜷其患肢将脚踝外侧放在健侧下肢髌骨上方，随后医生用手下压患者患侧膝部，若患者病变髋部出现疼痛而且膝部不能接触床面即为阳性。需要注意的是，本试验受个体因素（年老或肥胖）的影响较大，故应进行两侧对比，作对比时外踝放置的位置必须相同，不得有高低差别。

2、髋关节过伸试验

该试验可用来检查儿童早期髋关节结核。医生让患儿取俯卧位，然后医生用一手按住其骨盆，另一手握住踝部把下肢提起，直到骨盆开始从床面升起为止。同样试验对侧髋关节，两侧对比，可以发现患侧髋关节在后伸时有抗拒感觉，因而后伸的范围不如正常侧大。正常侧可以有10°后伸。

3、托马斯征阳性

医生让患者平卧于检查床上，医生将其健侧髋、膝关节完全屈曲，使膝部贴住或尽可能贴近前胸，此时腰椎前凸完全消失而腰背平贴于床面。若患髋存在屈曲畸形，即能一目了然，根据大腿与床面所成之角度，断定屈曲畸形为多少。

1、血常规

患者可有轻度贫血，血白细胞计数一般正常，仅约10%患者有白细胞升高，有混合感染时白细胞计数增高。

2、红细胞沉降率（ESR）

在病变活动期明显增快，静止期一般正常，是用来检测病变是否静止和有无复发的重要指标。

3、C反应蛋白（CRP）

CRP的高低与疾病的炎症反应程度关系密切，故CRP可用于结核活动性及临床治疗疗效的判定。

4、结核菌素试验（PPD）

在感染早期或机体免疫力严重低下时可为阴性。骨关节结核患者结核菌素试验常为阴性，仅供临床诊断时参考。强阳性者对成年人有助于支持结核病的诊断，对儿童特别是1岁以下幼儿可作为结核诊断的依据。

5、脓液或关节液涂片

通过脓液或关节液涂片查找抗酸杆菌和结核分枝杆菌培养阳性是结核病诊断的重要指标，对诊断具有重要意义，有条件应同时进行药敏试验。

6、抗结核抗体检测

血清抗结核抗体检测是结核的快速辅助诊断手段，但其敏感性不高。

7、结核分枝杆菌DNA检测

采用聚合酶链反应（PCR）技术检测结核分枝杆菌DNA，具有敏感性高、特异性强、快速的特点，是结核病原学诊断的重要参考。

1、X线

X线检查是髋关节病变最为常用的检查方法，是诊断髋关节结核最常用和首选检查方法。它可以确定结核病变的部位、大致范围以及总体情况，有利于肺结核的发现，对结核诊断和指导治疗都有重要价值。但是早期髋关节结核在X线片上的表现无特异性，典型的结核性关节炎在X线片上表现为近关节周围骨质疏松、关节边缘骨侵蚀性骨破坏和关节间隐逐渐变窄，此时髋关节结核已发展至中晚期。X线检查快速、简单、价格便宜、易于进行的特点。

2、CT

CT检查可以弥补X线平片检查的不足。CT 检查可清楚显示关节肿胀、积液及周围软组织肿胀情况。另外，CT检查可以清楚地显示即使很小的破坏区病灶的大小，形状、边缘以及其内部可能存在的小死骨，此时髋关节结核也已经发展至中晚期。CT检查能够较早地发现X线片尚且没有显示的病灶。

3、MRI

MRI检查对软组织分辨率高，能够较好地显示关节的各种结构。可以在病变的早期发现异样改变，是早期发现髋关节结核最具灵敏度、最具特异性的检查方法。依据MRI信号改变的变化和范围，可以初步确定髋关节结核病变累及范围及病变程度，以及是否有脓肿和以及脓肿的部位、大小。

4、超声

超声检查帮助医生观察脓肿的大小和具体位置，医生可在其定位下穿刺抽脓进行涂片和细菌培养。

病理学检查对髋关节结核的诊断具有重要价值，可出现典型的干酪样坏死、上皮样细胞肉芽肿和朗格汉斯巨细胞。病理学检测对标本取材的位置和质量要求极高，通过髋关节镜取材活检为髋关节结核的早期诊断提供了新的有效方法。

髋关节结核的确诊依赖于细菌学和病理学检查。由于结核杆菌生长缓慢且体外培养较难，通过细菌学检测确诊髋关节结核难以推广应用。目前临床需要综合使用血清学、免疫学、分子生物学和病理学诊断髋关节结核，部分患者甚至需要抗痨诊断和治疗才能确诊。

1、病史

患者有肺结核，或既往有结核病史。

2、临床表现

患者有发热、乏力等全身不适症状，同时有髋关节局部疼痛等不适。

3、辅助检查

医生在对患者进行体格检查的过程中发现阳性体征，实验室检查、影像学检查、病理组织检查有异常结果。

1、一过性髋关节滑膜炎

多见于8岁以下儿童，患者主要为髋或膝关节疼痛、跛行或不愿走路，髋关节活动轻度受限，患儿发病前一般有上呼吸道感染病史，卧床休息及患肢皮肤牵引数周后即愈。

2、儿童股骨头骨软骨病

该病具有典型的X线特征：股骨头致密扁平，关节间隙增宽，以后可出现股骨头破碎、坏死及囊性变，股骨颈粗而短。临床检查髋关节活动很少受限，血沉正常。

3、类风湿关节炎

儿童型类风湿关节炎也有发热、红细胞沉降率增高，尤其是初发时为单关节性时很难区别。但本病的特征为多发性和对称性，典型的晨僵，X线平片可见骶髂关节破坏，经过短期观察不难区别。

4、化脓性关节炎

化脓性关节炎一般起病较急，通常伴随有髋关节剧烈疼痛、寒战、高热，患侧下肢呈外展、外旋畸形，白细胞增高。对于慢性低毒性感染，或已经使用过抗生素而尚未控制的化脓性感染，有时与结核不易区分开。需要做关节腔穿刺、脓液细菌培养或滑膜活检等措施鉴别。

5、强直性脊柱炎

该病多见于男性青壮年，患者双侧骶髂关节及腰椎有疼痛，活动受限，常为两侧发病。

6、髋关节骨关节炎

髋关节骨关节炎多见于老年人群，可见于双侧。以髋关节疼痛、髖部不适为主要表现。休息后疼痛可缓解。髋关节活动受限制。但是血沉、C反应蛋白正常，早期X线表现髋臼及股骨头软骨下骨硬化，伴随着病变进展，关节间隙狭窄、消失，软骨下囊性变，边缘骨赘。

早期诊断、及时治疗非常重要。治疗包括全身营养支持及抗结核治疗，局部治疗及手术治疗。其中抗结核药物治疗贯穿于整个治疗过程，在治疗中占主导地位。

患者要注意休息、避免劳累，合理加强营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素。有贫血者应纠正贫血。

1、用药原则

骨关节结核的药物治疗应该遵循抗结核药物的治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程。按规定的疗程用药是确保疗效的前提。

2、常用药物

目前常用的一线抗结核药物为：异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、链霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）。临床上主张联合用药，异烟肼与利福平为首选药物。

3、用药周期

肺外结核的疗程一般为12个月，对于骨关节结核，临床上主张疗程不得少于12个月，必要时可延长至18~24个月。由于链霉素的第8对脑神经毒性作用强烈，现已不将链霉素作为首选药物，但有时根据患者的实际情况亦作为强化治疗。

异烟肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、链霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）

1、脓肿切开引流

当寒性脓肿（即为无红、热等急性炎症反应表现的结核性脓肿）有混合感染，患者出现体温升高，结核中毒症状明显，且全身状况不能耐受病灶清除术时，可以作寒性脓肿切开引流。待全身情况改善后再行病灶清除术。但脓肿切开引流必然会有慢性窦道形成，为以后的病灶清除术带来很多困难。

2、病灶清除术

（1）手术适应证：适用于经非手术治疗效果不佳，病变仍有进展；有明显的死骨或较大脓肿形成；窦道流脓经久不愈；脊柱结核有脊髓、马尾神经受压表现等情况的患者。

（2）手术禁忌证：伴有其他脏器活动期结核者、病情危重全身状态差、合并有其他疾病难以耐受手术。

（3）手术方法：医生会采用合适的手术切口途径，直接进入病灶部位，将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样坏死物质彻底清除掉，并放入抗结核药物，称之为病灶清除术。在全身性抗结核药物治疗下作病灶清除术可以取得疗效好、疗程短的效果。需要注意的是由于手术有可能造成结核分枝杆菌的血源性播散，为提高手术的安全性，术前医生会要求患者规范应用抗结核药物治疗4-6周，至少2周，且术后要继续完成规范化疗全疗程。

3、其他

关节融合术适用于关节不稳定者；截骨术可用以矫正畸形；关节成形术可以改善关节功能；若结核病灶已完全控制，为恢复关节功能也可选择关节成形术（如人工髋关节置换术）。关节置换术后会诱发结核病灶活动，需经过安全静止期后慎重考虑。

1、局部制动

有髋部剧烈疼痛及肌肉痉挛或屈曲畸形者应作皮肤牵引或骨牵引以缓解疼痛、矫正畸形。部分患者还需要进行石膏固定、支具固定，以确保病变部位的休息，减轻疼痛，医生会叮嘱患者固定时间要足够疗程，大关节结核要可延长到3个月。

2、局部注射

局部注射抗结核药物具有药量小，局部药物浓度高和全身反应小的优点，常用药物为异烟肼，每周注射1~2次，视关节积液的多少而定。每次穿刺时如果发现积液逐渐减少，液体转清，说明有效果，可以继续穿刺抽液及注射抗结核药物。但如果未见好转，应及时更换治疗方法。临床上不建议对寒性脓肿进行反复抽脓与注入抗结核药物，多次操作会导致混合性感染和形成窦道。

髋关节结核的治疗周期要根据患者病情的严重程度、采取的治疗手段、日常的护理、医院的医疗水平等综合来定，不可一概而论。一般来说治疗时间都在1年以上。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

一般来说通过早期发现，积极采取正规、有效的治疗，患者可取得良好的预后。临床医生根据患者的实际病情给予相应的药物、手术治疗可取得理想的治疗效果。但需要注意的是，部分患者由于治疗不及时或未遵医嘱接受规范的治疗，可能会导致病情持续进展，进而严重影响关节功能，甚至出现畸形。

骨与关节结核常破坏骨与关节的正常结构，不及时治疗会导致畸形、强直、关节功能丧失等不同程度的残疾，严重者可造成脊髓压迫、截瘫，甚至危及患者生命。

髋关节结核一般来说是无法自愈的，患者如有异常不适，均需要及时的就医咨询，以免耽误治疗。

髋关节结核是可以治愈的，医生根据患者的实际情况给予抗结核治疗或者手术治疗可取得良好的预后。部分患者由于治疗不及时，病情持续进展会出现不可逆的骨损伤。

尚无确切的数据统计结果，但一般来说早期发现、早期接受正规足疗程的治疗，大部分患者是能够被治愈的。

髋关节结核是能够被根治的，医生通过采取相应的治疗祛除了体内感染的结核杆菌病灶，即可达到根治的目的。

该病是有可能复发的，当患者再次感染结核杆菌，出现免疫力低下、营养不良等情况时，可能会再次复发。

部分患者由于治疗不及时，病变持续进展而导致不可逆的损害，会有畸形等后遗症。

良好的护理能够减轻患者的不适症状，同时促进疾病的恢复。患者日常生活中要注意保持良好的心态，养成良好的生活习惯，遵医嘱按时用药，定期复诊如有不适及时报告医生。

患者往往由于担心自身的病情，而出现焦虑、恐慌等负面情绪。日常生活中家属要注意患者的情绪变化，了解患者的心理需要，鼓励患者积极的配合治疗，向患者介绍相关的成功案例，消除患者的疑虑。在生活上尽量做到体贴关怀，满足他们的需要，使患者丢掉思想包袱，振作精神，让患者能认识到治疗的必要性和重要性，从而以良好的心态积极主动配合治疗，达到治疗的目的。

医生会给予患者抗结核药物的治疗，以控制病情和防止病变扩散。日常生活中患者要谨遵医嘱用药，按时按量服用，不可自行增减药量或停药。用药期间密切观察用药后的反应。抗结核药物的主要不良反应为肝损害、神经毒性、过敏反应、胃肠道反应、肾损害等，用药期间应定期检查肝肾功能，并同时遵医嘱服用保肝等药物。发现异常及时报告医生。

术后注意保持创口卫生清洁干燥，以免发生感染，观察有无红肿、渗液等异常情况。遵医嘱按时换药，促进伤口的愈合。术后患者常需卧床休息数天，家属帮助卧床患者深呼吸运动和轻咳嗽，每2小时为患者翻身1次，预防压疮和坠积性肺炎的发生。

1、日常生活中注意休息，可遵医嘱进行一些适当的运动，增强自身抗病能力，促进疾病的恢复。

2、日常生活中做好个人及家庭卫生，保持自己皮肤清洁，以免发生其他感染。

患者遵医嘱按时复诊，由专业医师对其进行相应的检查以评估病情的恢复情况。如有不适，及时随诊。

结核性疾病是一种慢性消耗性疾病，髋关节结核患者也不例外，患者有时会有消瘦、体弱、贫血、发热等症状，所以日常生活中必须加强营养，促进疾病的恢复。

建议患者日常生活中应进食高蛋白、高热量、丰富维生素的食物。如蛋类、奶制品、肉类、豆制品以及新鲜蔬菜和水果等。口服抗结核药往往会引起胃肠道反应，导致食欲不振。可给予色鲜、味美的饮食，可少食多餐，增加食欲。

患者日常生活中要注意避免进食辛辣、刺激性、油腻的食物，烟酒也是尽量不要接触，这些食物容易引起机体抵抗力下降，进而影响髋关节结核的病情。

1、日常生活中注意避免接触结核病的患者，以免发生感染而累及髋关节。

2、机体其他部位有结核感染病灶时要早期积极的治疗，以免扩散到髋关节等其他部位。

3、接种结核病疫苗，即卡介苗，以此来预防结核病。

4、保持良好的生活习惯，对于生活在结核病高发地区的人群，注意做好自我防护措施，出门佩戴口罩等。以免感染结核杆菌而累及髋关节。

卡介苗属于活菌制剂，是减去毒性和致病性的牛型结核杆菌，但是仍然保持着抗原性和继续繁殖的能力，是唯一用于预防结核病的疫苗。