肝外胆管损伤

肝外胆管损伤（Extrahepatic bile duct injury）多是由腹部外伤和医源性损伤所致的外科疾病。以医源性损伤多见，临床上多表现为逐渐加深的黄疸、右上腹持续性疼痛、发热等。治疗上主要以手术治疗为主。

肝外胆管损伤的主要病因包括腹部外伤、医源性损伤。医源性为多见，尤以胆囊切除术后为甚。

1、腹部外伤

腹部外伤可造成腹部的穿破性损伤，造成肝外胆管的损伤。

2、医源性损伤

（1）胆囊手术时，容易误伤胆管，引起肝外胆管损伤。而腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的发生率为开腹胆囊切除术的2~4倍，主要因素为解剖变异、急性炎症、慢性瘢痕等。

（2）在胃大部切除术中切断和关闭十二指肠时，胆道探查引流手术如果操作不当，也可导致胆道损伤。

（3）内镜下逆行胆胰管造影（ERCP）、内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST）均系有创性检查及治疗，如果经验不足，操作不当，均可造成胆管下端及十二指肠乳头部损伤。

肝外胆管损伤的临床表现取决于损伤的程度、狭窄的严重性和有无胆外漏。肝外胆管损伤时主要表现胆瘘和（或）梗阻性黄疸。

1、腹痛

肝外胆管损伤时胆汁外漏淤积在腹腔，引起胆汁性腹膜炎，出现剧烈腹痛，随着时间的推移，疼痛程度、范围逐渐扩散，甚至达全腹。

2、黄疸

术后不久即出现逐渐加深的黄疸，应考虑肝外胆管损伤出现了梗阻性黄疸。小便可为浓茶色，大便可为陶土色。

3、发热

肝外胆管损伤时胆汁外漏腹腔可引起发热。

可出现胆瘘、胆汁性腹膜炎、梗阻性黄疸、胆管狭窄、胆管炎、肝内胆管结石、胆汁性肝硬化、门脉高压症等并发症。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、您近期是否做过腹部手术或者腹部受伤？

4、自从您出现这些情况以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

6、您有其他疾病吗？

7、您有在服用什么药物吗？

1、我的情况严重吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、我还需要再次手术吗？

6、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、回家后我该怎么护理？

8、我需要复查吗？多久一次？

患者腹部外伤或腹部手术后，出现黄疸、伴随右上腹剧烈疼痛和发热等症状时，应及时就医。就医后，医生首先会对患者进行体格检查，初步了解患者的一般情况，然后会建议患者进行腹部B超、CT、内镜下逆行胆胰管造影（ERCP）或磁共振胰胆管造影（MRCP）检查，以便进一步明确诊断。

1、视诊

医生会仔细观察患者的皮肤和眼睛是否有黄疸。

2、触诊

医生会对患者的腹部进行触诊检查，检查是否有压痛、反跳痛、肌紧张等表现。检查时由左下腹开始，逆时针方向进行检查，手掌紧贴腹壁，随呼吸运动而上下起伏。肝外胆管损伤时可触及右上腹或全腹的压痛、反跳痛及肌紧张等明显腹膜炎体征。

血液检查：白细胞计数明显升高，血清胆红素升高，尿胆红素阳性和血清酶学升高。

1、腹部B超、CT检查

可了解近段胆管有无扩张，胆总管连续性是否中断，是否有腹腔积液。

2、内镜下逆行胆胰管造影（ERCP）或磁共振胰胆管造影（MRCP）

可确定胆管破裂部位和程度。

根据患者腹部外伤史，术后不久出现的逐渐加深的黄疸、伴随右上腹持续性疼痛和发热的表现，结合腹部B超、CT、内镜下逆行胆胰管造影（ERCP）或磁共振胰胆管造影（MRCP）检查，即可确诊。

肝外胆管损伤后胆管系统的完整性和通畅性受到破坏，及时恢复胆管系统的完整性和通畅性是阻断后续病理改变的关键。诊断明确后常需要立即手术，手术目的是建立通畅的引流，修复胆道。

对损伤重、失血多的伤员应积极抗休克，同时迅速控制活动性出血，纠正水、电解质紊乱。

根据患者情况可使用抗生素，以预防感染，常用药物为青霉素、阿莫西林。

青霉素、阿莫西林

根据患者胆管损伤的程度，可采取不同的手术方式：

1、胆总管破裂，在裂口上方或下方分别另开口，"T"管引流，将短臂放过裂口为支撑，进行修补。"T"管应留置至少半年；

2、胆总管完全断裂，以“T"管为支架，行胆管两断端无张力吻合术。"T"管于吻合口下方1~2cm处，另开口放置，留置9~12个月；

3、不能修补的胆总管断裂时可做胆总管空肠Roux-Y式吻合；低位断裂者，做胆（肝）管十二指肠吻合，远侧端予以结缝扎；

4、病情严重或技术力量薄弱，无法完成一期修复，可置“T"管进行引流，3~4个月后再做修复性手术。

对于胆瘘和胆管狭窄且无血管并发症及严重胆管缺损、离断的患者，可进行内镜治疗。内镜下逆行胆胰管造影（ERCP）适用于肝门部以下胆管损伤，而经皮肝穿胆管造影（PTC）更适于肝门部以上胆管狭窄伴近端扩张和胆肠吻合术后患者，通过扩张或引流及放置支架等方法，达到减黄、促进胆道瘘口愈合的目的，且可重复性操作，尤其适合年老体弱和伴有心肺肾等脏器功能障碍而不能耐受手术者。

肝外胆管损伤的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病的预后与患者基本情况、是否及时接受治疗等因素有关。若及时接受正规治疗，可实现治愈，且不影响患者日常生活质量。

肝外胆管损伤如不及时治疗，可能会发生胆瘘、胆汁性腹膜炎、梗阻性黄疸、胆管狭窄、胆管炎、肝内胆管结石、胆汁性肝硬化、门脉高压症等。严重时可危及生命。

本病不会自愈，需积极正规治疗。

肝外胆管损伤及时积极正规治疗，可改善临床症状。

家属应多给予患者关心与陪伴，缓解患者的不良情绪，帮助患者克服疾病；术后注意保护伤口，避免感染；日常应注意休息，适当进行体育活动；恢复一段时间后，应遵医嘱进行定期复查，如有不适，随时就诊。

由于伤口的疼痛以及担心疾病的恢复，患者可能会产生烦躁、焦虑、抑郁等不良情绪，家属应多陪伴患者，跟患者讲清本病的情况，减轻或消除患者的不良情绪，使患者积极配合治疗。

1、术后患者遵医嘱定期换药，保持伤口清洁，防止感染。

2、遵医嘱按时拆线。

1、病情恢复期间患者应注意休息，保证良好的睡眠，促进疾病恢复。

2、适当进行体育运动，但应避免过度劳累，避免对抗性运动。

3、根据天气增添衣物，防寒保暖，预防感冒。

遵医嘱定期复查，了解病情变化。一般建议患者半年后进行肝功能检查以及超声检查。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、保持饮食均衡，适当补充营养，多吃水果蔬菜，补充维生素，多吃富含蛋白质的食物，保证营养。

2、保持规律、定时定量进餐。

1、忌吃胆固醇较高的食物，如动物心、肝、脑、肠以及蛋黄、松花蛋、鱼子、蟹黄。

2、高脂肪的肉类建议少吃，例如肥肉。

出门时注意周身安全，不要打架斗殴可在一定程度上降低本病的发生风险。