单纯疱疹病毒性角膜炎

单纯疱疹病毒性角膜炎（herpes simplex keratitis，HSK）简称单疱角膜炎，是一种由单纯疱疹病毒（HSV）感染所导致的眼科常见的角膜感染性疾病，多为HSV复发性感染所致，其发病率有不断上升的趋势。本病多于人体抵抗力下降时发病，如发热、劳累、外科手术、创伤、紫外线照射等，具有发病率高、致盲率高、复发率高等特点。由于目前尚无有效控制复发的药物，多次发作使角膜混浊逐次加重，最终可导致失明。

近年来有学者提出对HSK进行重新分类，根据角膜病变累及部位和病理生理特点分为四类：

1、上皮型角膜炎（角膜水疱型、树枝状角膜炎、地图状角膜炎、边缘性角膜炎）

2、神经营养性角膜病变（点状角膜上皮缺损、神经营养性角膜溃疡）

3、基质型角膜炎（坏死性基质型角膜炎、免疫性基质型角膜炎）

4、内皮型角膜炎（盘状角膜内皮炎、弥漫性角膜内皮炎、线状角膜内皮炎）

此种分类方法有助于更好理解HSK不同类型的病变特点，从而进行针对性治疗。上皮型角膜炎是由于病毒在上皮细胞内复制增殖、破坏细胞功能引起，因而必须给予有效的抗病毒药物抑制病毒的活力，控制病情。基质型角膜炎以机体的免疫炎症反应为主，因此除抗病毒外，抗炎治疗更为重要。内皮型角膜炎的治疗方案在给予抗病毒、抗炎治疗同时，还应该积极采取保护角膜内皮细胞功能的治疗措施。神经营养性角膜病变多出现于恢复期，治疗同神经麻痹性角膜溃疡。

现代医学经有关研究表明，大多数人都曾经感染过HSV并潜伏在体内，其中只有一小部分人会因为HSV活化、增殖而形成HSK。HSV是一种DNA病毒，人是其唯一的自然宿主。HSV可分为两个血清型，眼部和口唇感染多数为HSV-1型，少数为HSV-2型。

大部分专家学者认为，HSV感染致病实质上是机体免疫系统与病毒毒力之间的较量：当机体免疫力正常的时候，HSV病毒感染并潜伏在神经元胞体内，此时期病毒复制呈抑制状态，患者并未有显著的临床表现。一旦机体受到刺激引起抵抗力下降的时候，HSV病毒即开始复制并导致所在病灶或附近组织受损。除此之外，若机体对HSV病毒呈现过强的免疫反应，亦会造成机体组织的损伤。因为机体免疫系统及目前治疗方式不能将潜伏在人体的HSV彻底清除，所以受刺激而活化后的HSV将会对角膜组织造成持久、不可逆的损伤。

发热、疲劳、紫外线照射、外伤、精神压力，月经以及一些免疫缺陷病，可使单纯疱疹病毒感染复发。

单纯疱疹病毒性角膜炎主要表现为眼部疼痛、畏光、流泪、异物感等刺激症状；根据角膜受累的程度和部位，可有不同程度的视力下降。复发性单纯疱疹病毒感染分为上皮型角膜炎、神经营养性角膜病变、基质型角膜炎、角膜内皮炎等，不同类型具有不同的临床表现。

由于病毒对靶细胞的毒力和机体对病毒感染的反应不同，使不同类型的HSK具有不同的临床表现。

1、上皮型角膜炎

由病毒在上皮细胞内活化复制引起，临床症状主要包括眼部疼痛、眼红、眼部异物感、流泪、畏光和视物模糊。裂隙灯检查最初可见角膜点状上皮浸润，逐渐融合成浅表树枝状溃疡或地图状溃疡，角膜知觉减退。

2、神经营养性角膜病变

主要是角膜神经支的受损引起，临床症状主要包括反复发作的眼部疼痛、眼部异物感、畏光、流泪等。裂隙灯检查可见持续性角膜上皮缺损及神经营养性溃疡，溃疡呈卵圆形，基底干净，边缘呈灰白色增厚。神经营养性溃疡进一步发展可引起角膜穿孔。

3、基质性角膜炎

该型患者发病时可表现为眼红、视力下降，而畏光、流泪等眼部刺激症状则较轻。基质型HSK可由上皮型病变向深部发展而来，亦可无上皮病变直接发生。可分为免疫性和坏死性两种。坏死性角膜基质炎可见角膜基质单一或多发的浓密的灰白色浸润灶，进一步发展可导致角膜变薄或穿孔。免疫性角膜基质炎表现为角膜中央基质水肿呈盘状，在病变角膜后面可存在角膜后沉着物。

4、角膜内皮炎

该型患者临床症状与基质型角膜炎类似，多表现为眼红、视力下降，眼部刺激症状则多不明显，甚至有患者发病初期仅表现为视力下降而无明显眼红。裂隙灯检查可见角膜深基质水肿伴角膜后沉着物或虹膜睫状体炎。

单纯疱疹病毒感染会引起葡萄膜炎、继发性青光眼、继发细菌或真菌感染等严重并发症。

1、出现眼痛、畏光、流泪等症状。

2、眼部出现脓性分泌物。

3、不明原因的视力下降。

出现以上情况时需及时就医处理。

出现眼部不适的患者应及时前往眼科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、畏光患者可携带墨镜等保护眼睛。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您都有哪些症状？什么时候出现的这些症状？

2、您的症状近期有无加重？

3、您之前有无眼部损伤病史？您及您周围人有无单纯疱疹病毒感染病史？

4、您近期是否使用隐形眼镜？

5、您有使用过药物进行治疗吗？什么药？效果如何？

6、您之前有没有做过检查？检查结果如何？

1、我为什么会得这种病？怎么才能治愈？

2、我这个病会传染么？会导致失明么？

3、我需要做哪些检查？

4、我平常要注意什么？改变哪些生活习惯？

5、我还能继续佩戴隐形眼镜吗？

6、我这个病治愈后会复发么？会不会有后遗症？

7、我需要定期复查么？

患者出现眼部疼痛、畏光、流泪、眼部异物感、视力下降等症状时，须及时就医治疗。就医后，医生首先会通过眼部检查判断有无视力下降以及角膜形态特征是否异常等。之后，医生可能建议行角膜或皮肤病变区刮片检查、病毒培养、血清学病毒抗体滴度测定、免疫荧光电镜或单克隆抗体组织化学染色、酶联免疫吸附试验等，来帮助进一步明确诊断。

1、视力检查

检查视力须两眼分别进行，先右后左，可用手掌或小板遮盖一眼，但勿压迫眼球。视力表须有标准亮度的光线照明。国际标准视力表远视力检查初始距离为5m，近视力检查为30cm。检查者会用指示杆指示视力表视标，嘱被检者说出或用手势表示该视标缺口方向，逐行检查，找出被检者的最佳辨认行。

2、角膜检查

检查者手握裂隙灯镜头置于被检者眼前，观察角膜的形态特征，如角膜大小、弯曲度、透明度及表面是否光滑，有无异物、新生血管及混浊，有无知觉异常，有无角膜后沉着物等。

3、眼外检查

医生会仔细观察皮肤疱疹的分布范围、数目、疱液及其四周皮肤的情况，若疱疹集中在眼周而不累及前额、头皮及鼻尖部，则支持单纯疱疹病毒感染的诊断。单纯疱疹病毒感染引起的疱疹通常累及双侧上下眼睑。

1、角膜或皮肤病变区刮片检查

医生会刮取角膜溃疡的边缘或皮肤损害的基底部行Giemsa染色，可发现多核巨细胞或细胞核内包涵体。

2、病毒培养

医生会用无菌棉签擦拭角膜、结膜或皮肤的组织或泪液进行病毒培养，可分离到单纯疱疹病毒。

3、血清学病毒抗体滴度测定

患者体内通常可检测到单纯疱疹病毒抗体滴度，原发感染可出现抗体滴度升高，复发感染无升高。HSV-1抗体检测阴性有助于排除单疱病毒引起角膜基质炎的可能性。

4、其他

免疫荧光电镜、单克隆抗体组织化学染色可以发现病毒抗原；酶联免疫吸附试验（ELISA）也可用于检测HSV。

裂隙灯检查可找出病变位置及观察病灶形态。

医生首先会详细询问患者既往有无单纯疱疹病史或接触史，根据患者出现眼部疼痛、畏光、流泪、眼部异物感、视力下降等症状，以及角膜树枝状、地图状溃疡灶，或盘状角膜基质炎等体征，可以初步诊断。角膜上皮刮片可发现多核巨细胞或细胞核内包涵体；角膜病灶离到单纯疱疹病毒；免疫荧光电镜、单克隆抗体组织化学染色发现病毒抗原等可帮助明确诊断。在诊断过程中，医生需要排除药物毒性角膜病变、严重干眼、带状疱疹病毒性角膜炎、细菌性角膜炎、真菌性角膜炎、虹膜睫状体炎以及青光眼等。

1、上皮型角膜炎的鉴别

上皮型角膜炎需要与药物毒性角膜病变、严重干眼、带状疱疹病毒性角膜炎进行鉴别。末端膨大的树枝状角膜上皮病变是上皮型角膜炎的典型特征，在荧光素染色下尤为明显，有时病变的一端可扩大呈现向地图状发展的倾向，更加可以提示该病。而药物毒性角膜病变、严重干眼、带状疱疹病毒性角膜炎等均可呈现假树枝样角膜上皮病灶，假树枝末端不膨大，树枝体部纤细，荧光染色多不明显；并且这些疾病往往具有各自特征性的病史，诸如长期眼部用药史、带状疱疹特征性的半侧疱疹和神经痛病史等。

2、基质型角膜炎的鉴别

基质型角膜炎在形态上有时与细菌性、真菌性等其他感染性角膜炎难以区分。基质型角膜炎多有反复发作史，而细菌性、真菌性角膜炎多有外伤史；基质型角膜炎多病史较长，而细菌性、真菌性角膜炎病史相对较短；病原学检查包括角膜刮片细菌、真菌的涂片和培养，角膜共聚焦显微镜检查菌丝结构，仍不能明确者可行单纯疱疹病毒PCR（聚合酶链反应）或免疫组化检测。

3、角膜内皮炎的鉴别

该型会引起前部葡萄膜和小梁网的炎症，因此，这些病例会具有前葡萄膜炎的体征或伴有眼压升高，此时要与虹膜睫状体炎以及青光眼鉴别。鉴别点主要是同时存在角膜病变，包括角膜的混浊、水肿和后弹力层皱褶等。

不同的病变阶段，采用不同的治疗方法。在角膜疱疹或浅层炎症早期阶段，应迅速控制炎症，防止病变扩展到基质深层，深层炎症可用抗病毒药物联合肾上腺皮质激素。对单纯依靠药物和保守疗法难以奏效者，可据病情选用不同的手术治疗方法。

1、抗病毒药物

目前对HSK的治疗主要还是以抗病毒药物为主，常用的有：

（1）碘苷：又名疱疹净（IDU），只对浅层病变有效。该药毒性大、渗透性差，易产生耐药性，主要适用于初次发作病例。近年来新的抗病毒药物出现，使此药的应用减少。对多次复发病例，选用效果更好的药物为宜。

（2）三氟胸苷：又名三氟胸腺嘧啶核苷（F3T），抗病毒作用比阿糖胞苷及碘苷强，可用于治疗浅层及深层HSK，眼内通透性好，全身应用毒性较大，仅局部应用。

（3）阿糖胞苷：治疗HSK有一定效果，但对正常细胞毒性大，故常用它的衍生物安西他滨。

（4）阿昔洛韦：又名无环鸟苷（ACV），为比较有效的选择性抗病毒药物，特别是对于疱疹病毒，有明显的抑制作用。1979 年起应用于临床，国内外文献报道它不但疗效好，且副作用小。口服ACV是近年来研究较多的一种治疗方法，有研究证实此方法不仅具有治疗HSK的作用，同时具有预防HSK复发的作用，并且可减少病毒颗粒的脱落，有助于减少病毒的传播。

（5）更昔洛韦：又名丙氧鸟苷（GCV），对HSV的抑制作用与ACV相当，对于HSK具有较好的疗效，且对多种抗HSV药物产生耐药性病例也有治疗效果。

（6）伐昔洛韦（VACV）：鸟嘌呤类似物类抗病毒药物，为阿昔洛韦的前体药物。口服生物利用度显著高于阿昔洛韦。

（7）利巴韦林：又名病毒唑，为广谱抗病毒药，疗效较好，且对正常细胞毒性颇低。

（8）其他抗病毒药物：如阿糖腺苷等，对治疗HSK也有一定效果，但临床尚需要观察。

（9）全身使用抗病毒药物：初次感染HSV的婴幼儿，口服阿昔洛韦可缩短病程，减轻症状，减少疾病的复发；免疫缺陷的患者对局部抗病毒药物反应不佳，有虹膜睫状体炎表现的单纯疱疹病毒感染，局部抗病毒药物不能有效渗透进入前房，需要全身使用抗病毒药物尽快控制病情。频繁复发的HSK，可以预防性长期口服阿昔洛韦，可有效防止疾病的复发。

2、肾上腺皮质激素

（1）上皮型角膜炎及神经营养性角膜炎：禁用肾上腺皮质激素，因其能激活病毒和胶原酶活性，促进病毒繁殖，使病变向深层发展。它还能抑制上皮再生，甚至造成溃疡穿孔。

（2）基质型角膜炎：对于坏死性角膜基质炎应根据情况选择是否应用肾上腺皮质激素，如伴有免疫反应患者可应用肾上腺皮质激素，但以病毒感染引起者不应使用肾上腺皮质激素，如对此类患者使用肾上腺皮质激素可能会引起病情恶化。对于因免疫反应而导致的免疫性角膜基质炎患者，局部应用肾上腺皮质激素有治疗的意义。

（3）角膜内皮炎：此种类型HSK与免疫功能异常明确相关，可应用肾上腺皮质激素。但应用肾上腺皮质激素时应同时应用抗病毒药物。应用肾上腺皮质激素次数应根据病情的严重程度而确定。当炎症完全消退后，抗病毒药物和肾上腺皮质激素的次数需逐步减少，最后完全停用。过量的使用抗病毒药，不但无助于预防炎症的复发，而且会产生耐药性，影响复发时用药的疗效，同时抗病毒药物还会对眼表产生毒性，过量的使用肾上腺皮质激素也会导致眼表上皮细胞的毒性，有时会出现浅层HSK。

（4）全身使用肾上腺皮质激素：持续性上皮不愈合，严重的免疫反应参与的角膜基质炎、盘状角膜内皮炎、弥散型角膜内皮炎和虹膜炎等，可以全身使用肾上腺皮质激素以尽快控制炎症。也有研究认为，全身使用肾上腺皮质激素只能减轻患者的症状，对长期预后视力没有影响。

3、免疫调节剂

可用于调节机体的免疫功能或增强抵抗力，常用药物有左旋咪唑、干扰素、转移因子等。

碘苷（疱疹净）、三氟胸苷（三氟胸腺嘧啶核苷）、阿糖胞苷、安西他滨、阿昔洛韦（无环鸟苷）、更昔洛韦（丙氧鸟苷）、伐昔洛韦、利巴韦林、阿糖腺苷、肾上腺皮质激素、左旋咪唑、干扰素、转移因子

对于HSK的手术治疗主要分为两种情况，一是药物治疗效果不明显、长时间不愈合或患者出现角膜明显变薄或穿孔，要进行治疗性角膜移植手术或用相应的手术方法促进愈合；二是角膜炎症已完全愈合，遗留角膜瘢痕影响视力，应进行光学性角膜移植手术恢复视力。不论是第一种情况还是第二种情况下进行手术，在手术前后均应全身应用抗病毒药物，如口服阿昔洛韦，以减少炎症及预防HSK复发。

1、病灶清创术

其原理是通过物理或化学的方法来清除感染细胞和病毒。目前常采用的是机械清创，清创后，一般对患眼行加压包扎，有利促进上皮愈合和减轻症状；此外，包扎升高了眼球表面温度还能抑制病毒繁殖。

2、结膜瓣遮盖术

主要适用于患者长时间不愈合且溃疡灶位于光学区以外的患者，可很快使病情稳定。

3、羊膜覆盖手术

适用于病灶位于角膜中央及旁中央的长时间不愈合患者，羊膜覆盖手术能促进此类患者尽快愈合，但对于伴有细菌或真菌感染者不能用此方法。

4、治疗性角膜移植手术

当角膜已穿孔或将要穿孔时，应选用治疗性角膜移植手术，一般采用穿透性角膜移植，板层角膜移植只适合于周边极小穿孔患者。

5、光学性角膜移植手术

当角膜炎症已完全愈合，遗留角膜瘢痕影响视力，应采用光学性角膜移植手术恢复患者的视力，一般采用穿透性角膜移植，因为板层角膜移植不能完全清除角膜中的病毒。手术的时机一般在HSK病情稳定后进行，以炎症消退后3个月或以上较为稳妥。

单纯疱疹病毒性角膜炎的治疗周期一般为21天，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

单纯疱疹病毒性角膜炎是眼科常见的角膜感染疾病，具有发病率高、病情重、难以治愈、致盲率高及反复发作等特点。治疗效果有限，且常难以阻止病变复发。若HSK的反复发作往往造成不可逆的角膜混浊，从而严重影响患者视力，其中尤以基质型角膜炎造成的视力损害最为严重。

1、单纯疱疹病毒性角膜炎反复发作和长期不愈，会严重影响患者的视功能。

2、单纯疱疹病毒性角膜炎可出现眼部疼痛、畏光、流泪、异物感等刺激症状，影响患者日常生活。

3、单纯疱疹病毒性角膜炎若未及时治疗或治疗不充分，会引起葡萄膜炎、继发性青光眼、继发细菌或真菌感染等严重并发症。

本病一般不能自愈。

通过积极治疗，一般可治愈。

暂无大样本数据研究。

单纯疱疹病毒角膜炎容易复发，约1/3复发患者出现在原发感染2年内。

日常生活中保持情绪乐观，合理饮食，规律作息；平时应注意加强体育锻炼，增强体质；养成良好的卫生习惯，不用手或不洁物品擦、揉眼部；同时应积极配合医生治疗，遵医嘱用药。

1、心理特点

由于单纯疱疹性角膜炎病程长，易复发，患者会出现悲观心理。

2、护理措施

患者可以向医护人员详细了解本病的相关知识，认识到经过合理的治疗，症状会逐渐好转、消失；并学会自我调节，保持乐观、开朗的心态，积极配合医生治疗。

1、遵医嘱用药，避免自行停用药物或更换药物。

2、掌握所用药物的作用及相关注意事项。

3、用药过程中注意观察不良反应。抗病毒药物可能有恶心、呕吐、腹泻、头痛、共济失调症、意识减退等不良反应；应用糖皮质激素可能会引起角膜溶解和青光眼等并发症。若出现不良反应，应及时就诊和医生说明情况。

1、保持情绪乐观，注意劳逸结合。

2、保持良好的环境，注意开窗通风，保持空气新鲜。

3、注意休息，避免过度用眼。

4、平时应注意加强体育锻炼，增强体质。

5、养成良好的卫生习惯，注意眼部卫生，不用手或不洁物品擦、揉眼部。

本病通常无需特殊饮食调理，但规律饮食，合理膳食，保证营养物质的摄入，对促进疾病恢复可起到一定的积极作用。

1、饮食宜清淡，多食富含营养、易消化的食物，避免偏食。

2、多食用富含维生素的食物，如各种动物的肝脏、全奶、禽蛋，水果等，有利于损伤的修复。

1、忌食辛辣刺激性食物，如大蒜、辣椒、胡椒等。

2、忌食腥发食物，如牛肉、羊肉等。

3、少吃煎炸、油腻类食物。

预防本病主要是避免与感染者或无症状携带者接触。复发性单纯疱疹感染，是由于体内潜伏的单纯疱疹病毒被激活以后而引起的，目前尚无理想的预防复发的方法，主要是消除诱发的刺激因素，此外，有研究显示口服阿昔洛韦可减少HSK复发率。平时养好良好的卫生习惯，尤其注意眼部卫生。注意幼儿防护，注意保暖，尽量避免受凉感冒，防止原发性感染。注意提高自身免疫力。严格遵守配戴隐形眼镜的摘戴及消毒处理。

应用基因工程制取无毒力活疫苗包括复制缺陷的HSV-1突变株或重组HSV基因亚单位疫苗，以及表达HSV糖蛋白的质粒DNA疫苗，进行机体的主动免疫显示了一定的应用前景，但尚无前瞻性多中心临床研究。