真菌性角膜炎

真菌性角膜炎（fungal keratitis）是一种由致病真菌引起的感染性角膜炎症。随着抗生素和糖皮质激素的广泛使用及对本病的认识和诊断水平的提高，其发病率不断增高。本病起病缓慢，早期眼部刺激症状较轻，主要表现有眼部异物感、眼部刺痛、视力障碍等。通过积极的抗真菌治疗，一般预后可。

引起角膜感染的真菌种类较多，但大多数患者主要由曲霉菌属（烟曲霉菌）、镰孢菌属（茄病镰刀菌、尖孢镰刀菌）、弯孢菌属（月状弯孢霉）和念珠菌属（白色念珠菌）四大类引起，前三类属丝状真菌。在20世纪80年代前，曲霉菌是真菌性角膜炎的首位致病菌，近20年其发病率逐渐下降，而镰孢菌的发病率逐渐上升，目前已成为真菌性角膜炎的首位致病菌，但其原因可能并不是致病菌谱发生了改变，而主要是镰孢菌的培养和鉴定技术有了明显的提高。

1、发病前多有植物性眼外伤史。

2、戴角膜接触镜或既往眼部手术史。

3、机体免疫功能失调如糖尿病或全身长期应用免疫抑制剂史。

4、患有单疱病毒性角膜炎、干燥性角结膜炎、暴露性角膜炎等慢性眼表疾病。

5、长期局部应用肾上腺皮质激素或抗生素用药史。

感染早期眼部刺激症状一般较轻，眼部可有异物感或刺痛、视物模糊等症状，有少量分泌物。真菌性角膜炎典型的角膜病变体征有菌丝苔被、伪足、免疫环、内皮斑、卫星病灶和前房积脓等。

1、眼部感觉异常

本病起病缓慢，亚急性经过，眼部刺激症状较轻，初期仅有眼部异物感或刺痛感，伴有视力障碍等。

2、眼部形态异常

在裂隙灯下观察角膜浸润灶呈白色或乳白色、致密，表面欠光泽呈牙膏样或苔垢样外观，溃疡周围有基质溶解形成的浅沟或抗原抗体反应形成的免疫环。有时在角膜感染灶旁可见“伪足”或卫星样浸润灶，角膜后可有斑块状沉着物。前房积脓呈灰白色，黏稠或呈糊状。

真菌性角膜炎若未得到及时有效的治疗可导致角膜穿孔、眼内容物脱出、恶性青光眼等严重并发症。

1、出现眼部异物感或刺痛感。

2、伴有视力障碍、视物模糊。

3、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均须及时就医咨询。

患者出现眼部不适，应及时至眼科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

3、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

4、可安排家属陪同就医。

5、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您都有哪些症状？什么时候出现的这些症状？

2、您的症状近期有无加重？

3、您之前有无眼部外伤病史？

4、您近期是否使用隐形眼镜？

5、您有使用过药物进行治疗吗？用的是什么药？效果如何？

6、您之前有没有做过检查？检查结果如何？

1、我为什么会得这种病？怎么才能治愈？

2、这个病会传染么？会导致失明么？

3、我需要做哪些检查？

4、我平常要注意什么？改变哪些生活习惯？

5、我还能继续佩戴隐形眼镜吗？

6、这个病治愈后会复发么？会不会有后遗症？

7、我需要定期复查么？

患者出现眼部异物感或刺痛感，伴有视力障碍时，须及时就医治疗。就医后，医生会进行眼部专科检查，通过裂隙灯观察角膜溃疡的结构及特征。之后，医生可能建议行角膜病灶刮片检查、真菌培养和菌种鉴定、病理检查、角膜共聚焦显微镜检查等，来帮助进一步明确诊断。

医生通过裂隙灯观察角膜溃疡的结构及特征，典型的溃疡病灶呈灰白色，欠光滑，外观干燥粗糙，呈“牙膏状”，略高出平面。溃疡与周围健康角膜分界大多清楚，角膜实质浸润致密，溃疡边缘稍有隆起。病情若处于进展期，可见溃疡周围出现结节状或树根样浸润病灶。

1、角膜病灶刮片检查

医生会通过手术显微镜下刮取病变明显处角膜组织，放在清洁的载玻片上，滴10%氢氧化钾溶液于标本上，覆以盖玻片，显微镜下观察，可找到真菌菌丝或者真菌孢子。

2、真菌培养和菌种鉴定

当角膜刮片及直接镜检均不能确诊时，就应进行真菌培养。医生会刮取病灶坏死组织用于培养，一般次日可见真菌生长，如观察5~7天仍未见真菌生长，可视为阴性。通过真菌培养可鉴别不同真菌，但时间太长，不利于早期诊治。

角膜刮片及培养均为阴性，而临床又高度怀疑者，可考虑做角膜组织活检。对于不能进行角膜活检的患者，可用带微孔的硝酸纤维膜盖在角膜溃疡表面，施加压力后，将纤维膜送检。角膜移植术中获取的病变角膜片行病理检查用于角膜移植术后的确诊和预后的评价。

角膜共聚焦显微镜检查是一种快速、有效、可重复进行的活体检查方法，能观察到角膜组织中的菌丝和孢子的情况，并用于动态观察治疗效果，目前共聚焦显微镜检查尚不能用于真菌菌属、菌种的鉴别。

医生首先会详细询问患者是否有植物性眼外伤史、戴角膜接触镜或既往眼部手术史、长期应用免疫抑制剂、肾上腺皮质激素或抗生素用药史以及慢性眼表疾病等，根据患者出现眼部异物感或刺痛感，伴有视力障碍，角膜病灶表面较干燥，常合并菌丝苔被、伪足、卫星病灶、内皮斑、黏稠的前房积脓等典型特征，可以初步诊断。实验室检查找到真菌和菌丝可以确诊。

重症的真菌性角膜炎，特别是镰刀菌性角膜炎，由于发病急骤，常合并有前房积脓及角膜穿孔，经常被误诊为铜绿假单胞菌性角膜溃疡。主要鉴别之处是前者具有典型的菌丝苔被病灶，后者溃疡呈淡绿色，表面湿润而有光泽（由黏性坏死组织及分泌物构成），边缘光滑，与正常角膜之间有浸润水肿区。此外，本病与单纯疱疹病毒引起的坏死性角膜炎和棘阿米巴性角膜炎晚期盘状基质脓肿的临床表现非常酷似，可以通过病史及实验室诊断加以鉴别。

真菌性角膜炎强调多元化治疗，即早期依靠抗真菌的药物，当病变累及角膜浅基质层时，在手术显微镜下清创，刮除病变组织后再用抗真菌药物，或联合结膜瓣遮盖术；病变累及深基质层时，且药物疗效欠佳，要及早采取板层或穿透性角膜移植术治疗。

1、药物的选择

常用抗真菌药物包括多烯类（如两性霉素B、那他霉素眼药水）、咪唑类（如咪康唑眼药水）或嘧啶类（如氟胞嘧啶眼药水）。目前，两性霉素B和那他霉素眼药水是抗真菌性角膜炎的一线药物。 丝状真菌应首选那他霉素或伏立康唑，酵母菌属则可选用两性霉素B、氟康唑或那他霉素。近年研究表明免疫抑制剂环孢素A和他克莫司可抑制茄病镰刀菌、尖孢镰刀菌及烟曲霉菌的生长，对白念珠菌虽无效，但和氟康唑联合使用可增强其抗念珠菌效果。利福平是大环内酯类药物，对酵母菌和新型隐球菌感染有治疗作用。并发虹膜睫状体炎者，应使用阿托品眼药水或眼膏散瞳。

2、用药途径及方法

抗菌药物的使用以局部点药为主，开始时0.5~1小时滴用1次，增加病灶区药物浓度，晚上涂抗真菌眼膏。感染明显控制后逐渐减少使用次数。结膜下注射抗真菌药物有明显的毒性且疼痛剧烈，一般不采用。病情严重者可联合全身使用抗真菌药物，如口服氟康唑、酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑等，或静脉滴注咪康唑、氟康唑、伏立康唑等。全身使用时应特别注意抗真菌药物的毒副作用，尤其对肝功能的损害。

3、联合用药

联合使用抗真菌药物有协同作用，可减少单一用药的药物用量，降低毒副作用。目前常用的联合用药方案有那他霉素+两性霉素B或氟康唑，利福平可加强两性霉素B的抗菌作用，也常联合使用。

4、治疗效果评价及疗程

治疗有效的体征包括疼痛减轻、浸润范围缩小、卫星灶消失、溃疡边缘圆钝等。即使治疗有效，使用抗真菌药物也应至少持续6周。

两性霉素B、那他霉素、咪康唑、氟胞嘧啶、伏立康唑、氟康唑、酮康唑、伊曲康唑、利福平、环孢素A、他克莫司、阿托品

即使经及时药物治疗，仍有15%~27%患者病情不能控制，这可能和致病真菌对药物的敏感性、药物的渗透性、药物的毒性以及病情的严重程度有关。此时需考虑手术治疗，包括清创术、结膜瓣遮盖术和角膜移植术。早期施行病灶清创术可促进药物进入角膜基质，提高病灶中的药物浓度和清除病原体。结膜瓣遮盖术可利用结膜瓣的血供为病变区输送抗炎因子，达到杀灭真菌的目的。药物治疗无效，而病变未侵犯深层基质者，应考虑行板层角膜移植术。角膜溃疡即将或已经穿孔者，可考虑穿透性角膜移植术。术后继续抗真菌药物治疗，以防止术后感染复发。

真菌性角膜炎的治疗周期一般为一个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病在病变局限时已得到控制者，可获得较好的预后；若出现角膜穿孔或真菌已侵入前房引起真菌性眼内炎，预后则非常差，甚至导致摘除眼球。

真菌性角膜炎若未得到及时有效的治疗可导致角膜穿孔、眼内容物脱出等严重并发症。

本病一般不会自愈，需要及时就医治疗。

病变局限时可通过及时、规范、合理治疗实现临床治愈，若出现角膜穿孔或真菌已侵入前房则很难治愈。

暂无大样本数据研究。

日常生活中患者应保持乐观的心态，规律作息，合理膳食；注意加强体育锻炼，增强体质；养成良好的卫生习惯；积极配合医生治疗，遵医嘱用药。

1、心理特点

真菌性角膜炎患者病程较长，且疼痛反应重，愈合后视力均有不同程度受损。加之患者又多为普通劳动者，经济负担较重。患者易产生悲观、沮丧、消极情绪，严重者可有抑郁症状。

2、护理措施

（1）家属需与患者多沟通，加强交流，了解患者的心理动态，给予心理疏导。关爱患者，帮助患者树立战胜疾病的信心，消除紧张情绪，正确对待疾病，密切配合治疗。

（2）患者自身应正视疾病，可以通过听音乐、看书的方法放松心情。

1、遵医嘱用药，避免自行停用药物或更换药物。

2、掌握所用药物的作用及相关注意事项。

3、用药过程中注意观察不良反应。抗真菌药物可能引起肝功能损害、结膜充血水肿、角膜点状上皮脱落等不良反应。若出现不良反应，应及时就诊和医生说明情况。

1、保持房间清洁、安静、舒适，室内光线宜暗，

2、注意休息，保证充足睡眠。

3、避免剧烈活动，防止眼压升高。

4、养成良好的卫生习惯，不用手或不洁手帕揉眼。

5、平时应注意加强体育锻炼，增强体质。

真菌性角膜炎患者病程较长，服用药物后胃肠道反应较重，故食欲不佳。为增强患者体质，增加抵抗力，促进角膜上皮修复，应清淡饮食，合理膳食，保证营养物质的摄入。

1、应进食高蛋白、高维生素、清淡且易消化的饮食。

2、多食新鲜蔬菜水果、牛奶、瘦肉、动物肝脏、豆制品及蛋类食物，保持大便通畅。

1、禁食辛辣刺激性食物，如大蒜、辣椒等。

2、忌食煎烤、油炸、油腻的食物。

3、严禁饮酒、吸烟。

本病的主要病因为真菌感染，以下措施可有一定预防作用。

1、积极预防眼角膜外伤。

2、角膜外伤后妥善处理伤口，应及时用生理盐水洗眼，再用抗生素及保护角膜上皮眼膏包眼，以促进角膜上皮尽早愈合，可有效防止真菌的侵入。

3、禁止滥用抗生素及皮质类固醇等激素类药物。

4、注意个人卫生，积极治疗眼外其他部位的真菌感染，如甲癣、手癣、股癣等，防止交叉感染。

5、及时治疗单疱病毒性角膜炎、干燥性角结膜炎、暴露性角膜炎等慢性眼表疾病。