血管性血友病

血管性血友病（von Willebrand disease，vWD）又称为von Willebrand病，是常见的遗传出血性疾病，当血管性血友病因子（vWF）发生量或质的改变，会导致止血功能缺陷，导致血液难以凝固。主要表现为皮肤、黏膜出血，出血时间延长。本病是一种终身疾病，目前没有根治措施，只能通过对症治疗控制病情。轻型无症状患者无需治疗，但需要做好预防措施，一旦出血及时就诊。

根据血管性血友病的发病机制，可分为1型、2型和3型。1型和3型血管性血友病为vWF量的缺陷，2型血管性血友病为vWF质的缺陷。2型血管性血友病又可分为2A、2B、2M和2N四种亚型。

血管性血友病因子（vWF）在止血中发挥着至关重要的作用。当vWF发生基因突变，使vWF得量和质出现异常，从而导致本病的发生。而获得性（即非遗传性）血管性血友病涉及多种发病机制，可在多种疾病的基础上发生，少数患者可无基础疾病。

1、血管性血友病可分为1型、2型和3型。1型和3型血管性血友病为vWF量的缺陷，2型血管性血友病为vWF质的缺陷。1型和2型血管性血友病为常染色体显性遗传，3型常染色体隐性遗传。

2、获得性血管性血友病最常见的是产生具有抗vWF活性的抑制物，主要为lgG；其次为肿瘤细胞吸附vWF，使血浆vWF减少；另外，抑制物可与vWF的非活性部位结合形成复合物，加速其在单核-巨噬细胞系统的破坏。

免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）、淋巴系统肿瘤（以B细胞肿瘤为主，如慢性淋巴细胞白血病、B细胞淋巴瘤）、恶性肿瘤（如腺癌、Wilm瘤）可引起获得性血管性血友病。

血管性血友病主要表现为出血，随年龄增长出血症状可减轻。出血多见于皮肤和黏膜，主要为鼻腔和齿龈出血、月经过多，而拔牙及创伤后过度出血也较常见，也可有呕血、尿血，但自发性关节、肌肉出血相对少见。

1、出血倾向是本病的突出表现。主要有以下特征：

（1）以皮肤黏膜出血为主，如鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀斑等，外伤或小手术（如拔牙）后的出血也较常见；

（2）男女均可发病，女性青春期患者可有月经过多及分娩后大出血；

（3）出血可随年龄增长而减轻，此可能与随着年龄增长而vWF活性增高有关；

（4）自发性关节、肌肉出血相对少见，由此致残者也较少。

2、不同类型的血管性血友病，表现也有所差异。

（1）1型最多见，约占血管性血友病的3/4，vWF多聚体浓度降低而多聚体的结构和功能正常，为常染色体显性遗传，临床上有轻到中度出血症状。

（2）2型vWF中大多数缺乏较大分子量的多聚体并伴有功能异常，多为常染色体显性遗传，出血表现较重。

（3）3型vWF几乎完全缺失，终身出血症状严重，可发生自发性关节和肌肉出血而致残。为常染色体隐性遗传，发病率最低。

该病无明显伴随症状。

1、周围神经受累

发生在肌肉下的出血轻者可以自然吸收，重者不能吸收会压迫血管和神经，出现麻木、剧痛、肌肉萎缩、活动不利。

2、压迫附近血管

可发生组织坏死。

3、发生在关节腔内的出血

容易造成关节损伤，关节腔反复出血可导致慢性滑膜炎，并逐步进展为血友病关节炎，最终引起关节活动障碍甚至变形、残疾。

4、腹膜后出血

可引起麻痹性肠梗阻、贫血、休克，下腹部出血可阻塞输尿管，导致肾功能异常或肾功能衰竭。

5、中枢神经系统出血

如脑出血，使患者发生中风的风险增加，神经附近的出血可导致神经损伤。

6、上呼吸道梗阻

当出现口腔底部、喉、舌、扁桃体、后咽壁或颈部的严重出血，可引起窒息。

1、鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀斑；

2、外伤或小手术（如拔牙）后的出血较多；

3、女性青春期月经过多；

4、呕血、尿血；

5、自发性关节、肌肉出血。

以上情况均须及时就医。

需要去血液内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，可穿着方便穿脱的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有什么不舒服？哪里不舒服？

2、您不舒服有多久了？发作有没有规律？

3、有没有因为某些因素，使您不舒服的症状加重？

4、您做过哪些检查？检查结果如何？

5、您是否有进行治疗？进行过哪些治疗？治疗效果如何？

6、您的家里人是否有出现类似的情况？

7、之前您是否患有其他疾病？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、如果不治疗会有什么后果？

3、我为什么会得病？

4、我需要做什么检查？

5、怎么治？

6、需要治疗多久？

7、这些治疗方法有什么风险吗？

8、如果治好了会复发吗？

9、平时生活我需要注意什么？

10、我需要复查吗？多久一次？

医生会对患者进行体格检查、出血筛选检查作出初步判断，然后进行vWD诊断实验，如果有一项或一项以上诊断实验结果异常，则需要进行vWD分型诊断实验，从而作出明确诊断。

医生会检查是否存在鼻出血、牙龈出血、皮肤瘀斑等。

1、出血筛选检查

包括全血细胞计数、APTT/PT（活化部分凝血活酶时间/凝血酶原时间）、血浆纤维蛋白原测定。出血时间延长，但部分患者可正常。

2、vWD诊断实验

血浆vWF抗原测定（vWF：Ag），血浆vWF瑞斯托霉素辅因子活性（vWF：RCo）以及血浆FⅧ凝血活性（FⅧ：C）测定。如果有一项或一项以上诊断实验结果异常，则需要进行分型诊断实验。

3、vWD分型诊断实验

（1）血浆vWF多聚体分析。

（2）瑞斯托霉素诱导的血小板聚集（RI-PA）。

（3）血浆vWF胶原结合试验（vWF：CB）。

（4）血浆vWF因子Ⅷ结合活性（vWF：FⅧB）。

医生会详细询问家族史、出血史，结合典型症状及相应检查可作出诊断。对有明确出血史或出血性疾病家族史的人，需要进行出血筛选检查，如果有异常需要进一步进行vWD诊断实验。如果有一项或一项以上诊断实验结果异常，则需要进行分型诊断实验。临床评估和实验室检查对本病的诊断十分重要，此外还需要注意排除其他类似疾病。

1、有或无家族史，有家族史者多数符合常染色体显性或隐性遗传规律。

2、有自发性出血或外伤、手术后出血增多史，并符合vWD临床表现特征。

3、血浆vWF：Ag＜30%和（或）vWF：RCo＜30%；FⅧ：C＜30%见于2N型和3型vWD。

4、排除血友病、获得性vWD、血小板型vWD、遗传性血小板病等其他类似疾病。

1、血友病A

血友病A为X性联遗传性疾病，实验室检查的主要特征为FⅧ减少，有关vWF检查无异常。

2、巨大血小板综合征

其生化特点为血小板GPⅠb缺乏，导致出血时间延长；血涂片可见特征性的巨大血小板，vWF功能正常。

3、血小板型血管性血友病

又称“假性”vWD。发病机制为血小板膜糖蛋白缺陷，与vWF亲和力增高，使血浆中vWF浓度降低引起类似于vWD的表现，部分患者血小板减少，vWF功能正常。

4、获得性血管性血友病

又称vWD综合征。本病的临床表现类似于遗传性血管性血友病。发病是由于vWF合成减少、消耗增加或抗体产生所致。常见于淋巴细胞增殖性疾病、慢性骨髓增殖性疾病、心血管疾病、免疫性疾病和其他恶性肿瘤等，治疗以原发病为主，必要时可静脉输注大剂量免疫球蛋白或替代治疗。

轻型无症状患者可不需特殊治疗。药物治疗为主要治疗方法，尽量避免手术，必须手术时应作好充分准备。在出血发作时或围术期，通过提升血浆vWF水平发挥止血效果，并辅以其他止血药物。医生会根据vWD类型和出血发作特征选择治疗方法。反复严重关节、内脏出血者，可以采用预防治疗。该病需禁服阿司匹林、双嘧达莫、吲哚美辛、前列腺素E等影响血小板功能的药物，以防加重出血。

1、去氨加压素（DDAVP）

通过刺激血管内皮细胞释放储备的vWF，提升血浆vWF水平。适用于1型vWD；对2A、2M 2N型vWD部分有效；对3型vWD无效；对2B型vWD慎用。间隔12～24小时可重复使用，但多次使用后疗效下降。该药有面部潮红、头痛、心率加快等副作用，反复使用可发生水潴留和低钠血症，需限制液体摄入；有心、脑血管疾病的老年患者需慎用。

2、替代治疗

适用于出血发作或围术期的各型vWD患者，以及去氨加压素治疗无效的患者。选用血源性含vWF浓缩制剂或重组vWF制剂，如条件限制可使用冷沉淀物或新鲜血浆，存在输血相关疾病传播风险。医生会根据vWD类型和出血发作特征确定使用剂量。

3、避孕药

口服避孕药（如复方炔诺酮等）可使月经过多及持续时间延长的症状改善。

4、其他药物治疗

抗纤溶药物（如6-氨基已酸、氨甲环酸）具有止血的作用，偶有血栓形成危险，有血尿者禁用，牙龈出血时可局部使用。此外，局部使用凝血酶或纤维蛋白凝胶对皮肤、黏膜出血治疗有辅助作用。

去氨加压素、复方炔诺酮、6-氨基已酸、氨甲环酸

尽量避免手术，如果必须手术，应作好充分准备，包括新鲜血、血浆和因子Ⅷ浓缩物。

可通过输新鲜血补充患者缺乏的因子Ⅷ，缓解出血倾向。

治疗周期大约为3个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

血管性血友病是一种终身疾病，目前没有根治措施，只能通过对症治疗控制病情。轻型无症状患者无需治疗，但需要做好预防措施，一旦出血及时就诊。

1、可出现皮肤、黏膜出血，还可引起创伤或手术后过度出血，严重时可以有内脏出血，甚至可危及生命。

2、可压迫附近血管、使周围神经受累，严重者可因上呼吸道梗阻引起窒息。

3、少数患者可因发生自发性关节和肌肉出血而致残。

通常无法自愈。

通过积极治疗，可缓解出血症状，使病情得到控制。

目前尚无大样本数据统计结果。

本病难以根治。

日常需要注意避免受伤，以免加重病情；适度进行锻炼，从而增强抵抗疾病的能力。最好随身携带治疗手册或急救信息卡，有助于获得及时的治疗。

患者因反复出血可出现心理障碍，导致紧张、恐惧、担忧等不良情绪。家属需要多与患者沟通，帮助患者接收现实，并引导其积极配合治疗。患者需保持乐观向上的心态，多与亲密的朋友或家人倾诉哭闹，缓解自身心理压力。

注意不要使用阿司匹林等影响凝血功能的药物，也不要使用可能对胃肠道产生刺激可能引发出血的药物。

1、注意避免创伤。

2、不要进行针灸、按摩和理疗，以免引起出血或血肿。

3、注意口腔卫生，以防发生龋齿。出现牙病及时治疗。

4、适度锻炼，增强体质，促进关节和肌肉强健。

5、避免剧烈运动及重体力劳动。

6、应随身携带治疗手册或急救信息卡，内容包含所患疾病，可有经常就诊的医生信息。

7、不吸烟、不酗酒。

患者需要格外注意合理饮食，避免吃过硬、油腻、刺激的食物，不要喝酒、浓茶、咖啡，平时饮食宜清淡、质软，多补充富含蛋白质、富含铁、富含维生素C的食物。

1、注意营养均衡，坚持少吃多餐，以减少胃肠不适。

2、饮食宜清淡、质软。

3、多吃含蛋白质丰富的食物，如猪肝、鸡蛋、牛奶等。

4、摄入含铁丰富的食物，如动物肝脏。

5、多吃些富含维生素C的食物，如新鲜水果、蔬菜等。

1、不要吃过于坚硬、粗糙的食物，如带刺的鱼、有壳的蟹等，防止因刺破口腔、食道及胃肠等而引起出血。

2、忌油腻、刺激性食品，如肥肉、辣椒、生姜等。

3、避免喝浓茶，咖啡，不要喝酒、吸烟。

4、不要暴饮暴食。

本病为遗传性疾病，无有效预防措施。如果夫妻双方有一方患有血管性血友病，需要进行产前诊断以及遗传咨询，可及时判断预后以及正确处理。