肝损伤

肝脏是腹腔内最大的实质性器官，位于右上腹的深部，有下胸壁和膈肌的保护。当外伤、感染等致病因素作用于肝脏，导致肝细胞死亡、肝功能异常，并引发相应症状时时，称为肝损伤（liver injury）。根据病因的不同可有不同的表现，需要针对病因进行针对性治疗。

肝损伤病因复杂，多种因素均可导致肝损伤。其中肝脏外伤包括开放性损伤病因以及闭合性损伤病因。此外药物、病原体感染、自身免疫病、酒精等因素也可导致肝损伤。

1、肝脏外伤

（1）开放性损伤病因：因锐性外力，如利刃枪弹或弹片贯穿腹壁而损伤肝脏。

（2）闭合性损伤病因：多因钝性外力，如打击、挤压、车祸、爆震或高处跌伤等原因使肝脏受到间接冲力作用而损伤。

2、病原体感染

常见肝炎病毒感染引起的肝损伤。

3、酒精

乙醇对肝细胞有毒性作用，长期大量饮酒会导致肝损伤。

4、自身免疫性疾病

一些自身免疫性疾病会导致自身细胞攻击肝脏细胞，导致肝损伤出现。

5、药物

一些药物在体内代谢的过程中会产生对肝脏细胞有不良影响的成分，导致肝损伤。

6、其他

一些全身性疾病，如糖尿病、高血脂等可引起代谢异常，导致肝损伤。

患者的症状与肝损伤的类型以及严重程度有关。肝脏外伤可有明显的疼痛、失血等表现，部分开放性损伤患者还可能有明显的伤口。病毒、药物等因素引起的肝损伤可能导致局部的不适，出现胆汁淤积或是消化道症状，还可能有一些全身的表现。

1、闭合性损伤

（1）如肝脏仅为浅表裂伤时出血量少，有些可以自行停止，患者症状较轻。

（2）如裂伤较深，或是呈不规则星状或甚至严重碎裂，则表现为腹腔内出血及低血容量性休克，患者面色苍白、手足厥冷、出冷汗、脉搏细速，继而血压下降。血腹可出现轻度腹膜刺激征，引起腹痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛。有时胆汁刺激膈肌出现呃逆和肩部牵涉痛。肝组织坏死分解，可继发细菌感染形成腹腔脓肿。

2、开放性损伤

其严重性取决于肝脏受伤的部位和致伤物的穿透速度，可观察到患者的创口。伤及肝门大血管时，肝实质损害可不严重，但由于持续大量出血，患者有明显的失血表现。

3、胆汁淤积

部分患者会出现皮肤、巩膜黄染的表现，严重时还可出现大便颜色苍白的表现。

4、消化道症状

如上腹不适、隐痛、食欲减退、厌油腻饮食、恶心、呕吐等。

部分患者可伴有发热、皮肤损害（丘疹、斑块等）、肌肉关节酸痛等表现。

1、感染

最常见，也是晚期死亡的主要原因。所有的火器伤的伤道都是感染的，因为投射物穿透组织时，可将污物带入伤口内。肝脏血供丰富，一旦感染病人迅速出现严重的中毒症状，如高热、贫血、低蛋白血症等。严重的感染将导致败血症、休克。

2、肝硬化

酒精、病毒感染等均可导致肝硬化。反复的肝细胞损伤、修复，导致肝脏的正常组织被纤维组织代替，失去正常功能，导致肝硬化出现。患者还可出现门静脉高压，进而导致食管胃底静脉曲张等症状出现。

3、肝癌

病毒感染、肝硬化等都是肝癌的常见病因。

4、多系统器官功能障碍综合征（MODS）

多因损伤严重，大量出血，严重休克合并感染引起，主要表现为急性肾功能衰竭、呼吸窘迫综合征、应激性溃疡。

出现明显的外伤或是皮肤湿冷、面色苍白、血压下降等失血症状时应选择急诊科就医或拨打急救电话。

1、出现肝脏创伤或腹部外伤。

2、出现皮肤、巩膜黄染。

3、上腹疼痛、不适、食欲减退、恶心、呕吐等症状。

4、发热、全身乏力、体重下降。

出现以上症状应及时就医。

病情危重时选择急诊科就诊。病情稳定时选择肝胆外科或消化内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有哪里不舒服？

2、您的症状是合适出现的？

3、您平时饮酒情况如何？

4、您是否服用过肝毒性药物？

5、您既往有哪些肝脏或全身疾病吗？

6、您是否进行过治疗？效果如何？

1、我患的是什么疾病？

2、我的疾病严重吗？

3、我的疾病是什么原因引起的？

4、我的疾病需要哪些治疗？

5、我的疾病恢复发吗？

6、我需要复查吗？多久一次？

当患者出现明显的肝脏外伤、腹部创伤或是反复出现黄疸、上腹不适、食欲减退等症状时，应及时就医。医生首先会进行体格检查、血常规、血生化、病毒检测、免疫学检查等初步了解患者情况，然后通过B超、CT、MRI等检查了解患者有哪些异常，必要时也可选择病理检查、腹腔穿刺进行检查。

1、血常规

观察患者是否存在慢性贫血或是急性失血的表现，了解患者一般情况。

2、血生化

了解患者肝功能相关指标是否出现异常，了解患者的肝功能情况

3、腹腔穿刺

是有创检查，医生取右下腹部穿刺，抽出液体进行检查。如吸出血液为阳性，说明有外伤性破裂内出血。可检查患者是否出现闭合性损伤。

4、病毒检测

主要用于检查患者是否存在病毒感染的情况，特别是甲肝、乙肝病毒。

5、免疫学检查

判断患者的肝损伤是否与自身免疫病有关。

1、B超检查

可诊断出肝内血肿范围、撕裂程度、大小、数目以及腹腔内有无液体。可帮助判断有无损伤及损伤程度。还可了解有无寄生虫、肿瘤等情况。

2、CT检查

对患者全身情况较好，但有肝外伤或肝外伤分级甚至指导治疗均有帮助，CT扫描能比较准确地观察肝内血肿，而对肝撕裂伤，尤其是在镰状韧带附近的肝撕裂伤，还可以观察肝外伤愈合及腹内积血、渗漏胆汁等情况。同时还能对肿瘤等疾病进行检查。

3、MRI

检查肝脏情况，了解患者可能存在的异常，寻找病因。

必要时可通过病理检查确定病变的性质。是有创检查，医生会通过肝穿刺取得部分组织进行检查。明确病变性质可帮助医生进行诊断、制定治疗方案。

医生会询问患者病史，了解患者的症状相关情况，同时询问患者创伤、病毒感染、药物使用等相关经历。根据患者的临床表现以及血生化、腹腔穿刺、病毒检测、免疫学检查、B超、CT、MRI等辅助检查结果综合做出诊断。

1、消化性溃疡穿孔

一般有慢性消化性溃疡病史，腹痛始于上腹并迅速扩散全腹，由于消化液的强烈刺作用，腹膜刺激征明显，腹肌紧张，触诊呈“板状腹”。可通过影像学检查以及临床表现进行鉴别。

2、宫外孕破裂

发病急，一般出血量多，很快出现面色苍白、血压下降等休克表现，腹部移动性浊音阳性。询问病史可发现停经史或阴道不规则流血史。可通过病史、妇科检查以及影像学检查进行鉴别。

需要根据患者的病因进行治疗。如果肝外伤出血较小，可暂不处理、进行严密观察，当病情严重时应迅速进行处理，选择手术或是介入等适当的方式进行治疗。对于病毒感染、药物等因素引起的肝损伤，应积极进行相关的治疗，通常以药物治疗为主。

1、监测患者生命体征，对于失血的患者及时输血，同时保证水、电解质平衡。

2、患者要注意休息，保证充足的营养摄入。

3、戒酒，终止肝毒性药物的使用。

1、抗病毒药物

用于病毒性肝炎的治疗。拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、富马酸替诺福韦酯等药物常用于乙肝的治疗；索非布韦、达卡他韦等常用于丙肝的治疗。

2、干扰素

如α干扰素和聚乙二醇干扰素α等，具有免疫调节、抗病毒等作用，也常用于病毒性肝炎的治疗。用药期间，应注意寒战、发热、精神异常等不良反应。

3、糖皮质激素类药物

可用于自身免疫性肝炎的治疗。常用药物有泼尼松等，该药作用广泛而复杂，具有抗炎、抗免疫的作用，同时对于一些免疫性疾病也有效果。

4、免疫抑制剂

也可用于自身免疫性肝炎的治疗，常用药物如硫唑嘌呤等。此药可有骨髓抑制等副作用，但在减量或停用后不良反应可逐渐改善。

5、保肝药物

临床上常用的保肝药物包括水飞蓟素、双环醇、谷胱甘肽、复方多烯磷脂酰胆碱等，其中飞蓟素、双环醇具有抗炎抗氧化的作用，能够控制肝脏炎症坏死和纤维化进展。

6、抗纤维化药物

对慢性肝炎患者，尤其是有明显肝纤维化或肝硬化表现者，医生常建议使用抗纤维化药物治疗。

拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定、富马酸替诺福韦酯、索非布韦、达卡他韦、α干扰素、聚乙二醇干扰素α、泼尼松、硫唑嘌呤、水飞蓟素、双环醇、谷胱甘肽、复方多烯磷脂酰胆碱

肝外伤的手术处理原则是彻底止血、清除失去活力的碎裂肝组织和放置腹腔引流以防止继发感染。

1、暂时控制出血

能否有效地控制出血直接影响肝外伤的死亡率。控制出血的方法有：直接压迫肝损伤部位、暂时阻断入肝血流、肝周纱布填塞等。

2、肝脏清创缝合术

单纯缝合术适用于规则的线性肝裂伤。

3、肝动脉结扎术

如果创面有不易控制的动脉性出血，可考虑行肝动脉结扎术。

4、肝切除术

严重碎裂性肝损伤的出血常难以控制，可作肝切除术清除无活力的肝组织以彻底止血。

5、肝移植

肝硬化病人终末期、并发症严重、其他治疗无效时，可考虑进行肝移植。本治疗费用高、需要合适的供体，需要患者、家属以及医生共同决定是否选择本治疗。

治疗周期不确定，受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

患者的预后与疾病的类型以及严重程度有关。部分患者的症状可以得到缓解，部分患者则可能因肝损伤或是其他并发症而死亡。

肝损伤会导致肝功能受损，影响正常代谢，外伤还会引起大出血等情况，如不及时治疗可导致患者死亡。

与患者的病情有关，较轻的肝脏外伤能通过治疗取得较好预后。较重的肝脏外伤可导致患者死亡。病毒性肝损伤、酒精性肝损伤患者可通过及时的治疗控制疾病不再进展，改善生活质量。

患者要遵医嘱进行服药、伤口护理，还要注意改正不良的生活习惯，帮助身体恢复。

遵医嘱用药，同时注意停药肝毒性药物，不服用成分不明的药物。

1、注意伤口的保护。不要牵拉、抓挠伤口，避免伤口接触污物。

2、注意休息，避免过度的运动影响伤口恢复。

3、一旦伤口出现渗血、流脓等情况时应及时就医。

1、改正不良生活习惯，戒酒。

2、规律作息，保证充足的睡眠时间。

3、适当运动，但不要过于剧烈。

4、保持良好的心态，及时排解不良情绪。

5、注意安全，避免损伤发生。

遵医嘱复查，具体复查时间与患者的病情有关，请听从医生安排。

健康的饮食有利于身体恢复，注意减少食用对肝脏恢复不利的食物，同时保证身体所需的营养物质的充分摄入。

1、手术患者术后先选择流食，待身体恢复后可由半流食转为正常饮食。

2、选择优质蛋白质，可选择鸡胸肉、鱼肉等含脂肪较少的食物作为蛋白质来源。

3、多吃新鲜蔬菜水果，摄入足量维生素。

1、控制胆固醇、脂肪的摄入。

2、戒酒。少吃油炸、熏烤、腌制的食物。

3、避免辛辣刺激的食物。

4、避免坚硬的食物，防止曲张的静脉被划破。

可通过避免相应的病因降低发病可能。

1、注意安全，避免外伤发生。

2、改正不良的生活习惯，戒烟戒酒。

3、健康饮食，适当运动，控制体重。

4、不吃来历不明的药物，遵医嘱用药。

5、出现肝脏或全身疾病时积极治疗。

6、可通过注射疫苗防止病毒感染。

可定期接种甲肝、乙肝、戊肝疫苗防止相应病毒感染。