麻痹性斜视

麻痹性斜视（paralytic strabismus）是由于神经核、神经干或肌肉本身器质性病变引起的一类斜视，可以是单根或多根眼外肌的部分或完全性麻痹。患者多发病急骤，发病时立刻感觉复视。多数是由于中毒或代谢障碍引起的，一般预后较好。

麻痹性斜视可分为先天性及后天性两类：

1、先天性麻痹性斜视

先天性者在出生时或出生早期发生，主要为先天性发育异常，出生时的创伤或幼儿期疾病所致。

2、后天性麻痹性斜视

后天性麻痹性斜视者可在各种年龄发生，多为急性发病，多继发于外伤、炎症、肿瘤等其他疾病和损伤。

麻痹性斜视病因一般因年龄而异，有先天性及后天性两类。先天性麻痹性斜视主要发生于出生时或出生早期；后天性麻痹性斜视则可在各个年龄发生。两者起因有所区别，前者多为先天性发育异常，出生时的创伤或幼儿期疾病；后者多继发于外伤、炎症、肿瘤等其他疾病和损伤。

1、先天性麻痹性斜视

先天性麻痹性斜视在出生时或出生早期即可发生，主要为先天性发育异常，或因出生时的创伤或幼儿期疾病所致。可累及单眼的一条眼外肌（上斜肌部分麻痹最为多见）或多条眼外肌（双上转肌或双下转肌），又可累及双眼同名肌（双上直肌或双上斜肌）。

2、后天性麻痹性斜视

后天性者多为急性发病。头颅外伤、颅内炎症（大脑炎脑膜炎）、中毒（铅中毒、肉毒中毒）、中耳病变累及第VI神经、糖尿病、血循环障碍肿瘤、眼眶脸面及颌部组织的炎症、鼻窦炎及鼻窦手术等都可引起麻痹性斜视。

麻痹性斜视多起病急骤，患者可在较短的时间内出现复视。患者主要表现为眼部视觉的异常以及代偿性的头位变化，多可因视力异常出现眩晕或投射失误等情况。

1、眼位偏斜

眼位偏斜是麻痹性斜视最为典型的症状，患者视觉角度可出现明显的偏斜，并根据注视方向的不同而出现改变。

2、复视

患者常表现为视物有重影，常在发病的当天即可出现。少数患者可因两眼黄斑接收的不同影像在视觉中枢重合导致视物模糊不清的混淆视，但此症状较为少见。

3、眼球运动功能异常

在麻痹早期患者即可出现眼球运动功能的异常，根据麻痹肌肉的不同，不同患者的眼球运动异常可有所区别。如内转功能或外转功能减弱就多见于内直肌或外直肌麻痹。

4、眼性斜颈

很多旋转垂直肌麻痹患者，尤其是上斜肌麻痹患者，习惯性地将头向一侧肩倾斜，这种头位称为眼性斜颈。

5、投射失误

患者可因视觉的异常导致不能准确地触摸物体，类似症状称为投射失误，多由于患眼的黄斑区偏斜导致视觉中枢接收了错误的信号所致。

6、眼性眩晕

患者可因长期的复视或混淆视造成眩晕、恶性、呕吐等。

7、步态不稳

斜视可造成患者视觉定位功能破坏，走路时不自觉地偏向一侧，导致行走不稳。

可伴有代偿性头位，表现为头向一侧肩倾斜。

1、弱视

大部分斜视患者都同时患有弱视。由于斜视患者长期一只眼注视，另一只眼将造成废用性视力下降或停止发育，日后即便戴合适的眼镜，视力也不能达到正常。

2、骨骼发育异常

在儿童时期患上斜视还会影响全身骨骼的发育，先天性麻痹斜视的代偿头位，可使颈部肌肉挛缩和脊柱发生病理性弯曲及面部发育不对称。

1、儿童出现习惯性歪头。

2、出现复视症状。

出现以上情况时需及时就医处理。

1、出现眼部不适或视力异常等情况时均应前往眼科就诊。

2、儿童行为异常者可前往儿科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、畏光患者可携带墨镜等保护眼睛。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您都有哪些症状？什么时候出现的这些症状？

2、症状近期有无加重？

3、有无眼部损伤病史？

4、近期是否使用隐形眼镜？

5、近期有无游泳或浴缸沐浴？

6、您有其他原发性疾病么？

7、您是否接受过治疗？治疗过程大概是怎样的？治疗效果如何？

1、我为什么会得这种病？

2、这个病会传染么？

3、这个病可能导致失明么？

4、治愈需要多久？

5、我需要日常注意什么么？

6、治愈后会复发么？

7、我需要定期复查么？

麻痹性的斜视患者多有较为明显的临床症状和体征，因此患者检查以体格检查为主，多需对患者的眼位、运动功能、偏斜角度以及是否存在投射失误等进行明确，歪头试验、被动运动试验也是本病常见的体格检查之一。必要时可通过CT检查深入了解患者肌肉状态，并探查是否存在肿瘤因素。

1、眼部运动功能检查

在麻痹性斜视的早期，仔细地检查单眼和双眼运动能很容易地发现功能减弱的麻痹肌。如根据内转功能或外转功能减弱就可以发现麻痹的内直肌或外直肌。

2、偏斜角测量

定量研究斜视角能更多地暴露疑难问题，如决定病情的严重性和估计病程的好转、恢复抑或恶化进展等。定量研究斜视角的客观方法有三棱镜遮盖法，主观方法则主要为复视试验。

3、歪头试验

眼性斜颈者在保持代偿头位时可令垂直偏斜程度较轻或潜在，患者能获得良好的双眼单视。如果患者将头向另一侧肩倾斜则垂直偏斜变得相当大，患者感觉有复视或抑制。这种把头先向一侧肩倾斜，然后向另一侧肩倾斜检查，称为歪头试验。对斜视的确诊有较高价值。

4、投射失误检查

在外直肌麻痹时，遮盖健侧眼，叫患者指向麻痹眼作用方向的物体，患者就会向麻痹眼作用方向过指（麻痹早期有此征，晚期患者学会纠正错误，这现象即消失）。对于明确患者麻痹肌肉有一定意义。

5、被动运动试验

又称眼球转动牵引试验、强迫转眼试验、牵拉试验等，是一种鉴别粘连性、麻痹性或痉挛性眼球运动障碍的试验。本法还应作为共同性斜视和非共同性斜视术前的一种常规检查。

6、眼位检查

部分类型的患者可存在眼位的异常，如上斜肌麻痹患者用麻痹眼注视时可出现眼球下落综合征。这种患者常有下斜肌亢进和挛缩，因此当下斜肌亢进患者试图注视时，必然有超量的神经冲动传送至该眼，使之由上转内转位下降至原在位。眼球上升综合征发生在有继发性上斜肌亢进和挛缩的下斜肌麻痹患者。对患者眼位的检查有助于明确患者麻痹肌肉。

不同起因的麻痹性斜视，患者眼部肌肉可具有一定的特殊体征。对患者头部行CT检查可较为准确地发现引起麻痹性斜视的肌肉状态，对于明确病因有一定帮助。部分因肿瘤导致的麻痹性斜视也可通过CT检查发现。

麻痹性斜视的诊断并不困难，医生多根据患者的眼部症状和特殊体征就可以较为准确地诊断此病。但病因的诊断相对复杂，诊断先天性或长期麻痹性斜视病例有时较难明确发现病因，多需神经内科的参与。在诊断过程中，医生需排除能够引起相似症状的疾病，如共同性斜视、牵制性斜视和先天性胸锁乳突肌纤维化等。

1、共同性斜视

共同性斜视是指两眼视轴不互相平行，又不能同时注视一个目标，以致一眼正位时，另一眼位偏斜。共同性斜视患者多无明显的复视感，患者在各视觉角度上斜视角度一般无变化，且患者眼球运动无明显障碍。

2、牵制性斜视

由于眼眶内肌肉或筋膜的异常，产生牵制力，限制眼球向其相反方向转动，即为牵制性斜视。眼球被动牵拉试验是鉴别麻痹性斜视和牵制性斜视的主要方法。

3、先天性胸锁乳突肌纤维化

先天性胸锁乳突肌纤维化也可导致患者颈斜，但患者多无明显的眼部症状，一般通过遮盖单眼观察患者颈斜是否消失即可诊断。

麻痹性斜视的治疗目的在于改善斜视，稳定患者眼部体征。治疗方法主要包括非手术矫正治疗与手术治疗两类，患者治疗方式的选择一般需根据患者症状严重程度、职业要求等决定。

有国外观点认为，将稀释的肉毒杆菌A毒素注射到患者功能亢进的直接拮抗肌使其暂时发生麻痹，与麻痹肌之间建立平衡，从而防止挛缩，同时麻痹肌也得以逐渐恢复。国内已有试用者取得一定疗效，但此方式仍有待进一步研究。

肉毒杆菌A毒素

手术治疗是以减弱直接对抗肌为主，加强麻痹肌为辅。主要用于诊断肯定，病因已明确，病因绝不影响患者的生命，病情不会发展或复发等情况的患者。不同类型的麻痹行斜视采用术式可有所不同。

1、外直肌麻痹的手术治疗

外直肌麻痹时截除加后徙术一般不能使眼球外转超越中线，但为部分麻痹的外直肌或因牵制所致的麻痹性内斜做截除加后徙术可能恢复双眼单视和消除复视。完全麻痹的外直肌儿童宜行上下直肌移位术，成人患者宜行Jensen联扎术同时行内直肌后徙。术后虽然外转不能自如，至少可以恢复部分双眼单视和减少或消除代偿头位。

2、垂直肌麻痹的手术治疗

为上下直肌麻痹者做截除加后徙一般都能解决问题。目前对于多数患者，医生一般主张做麻痹眼手术。

3、下斜肌麻痹的手术治疗

后徙对侧上直肌并截除对侧下直肌虽不能改善下斜肌功能，但能恢复麻痹注视野的共同性。同侧亢进的上斜肌的截腱术可以消除内旋视及代偿头位，改善麻痹下斜肌的功能，但日后如果发生上斜肌麻痹则需进一步治疗。

4、NⅢ完全麻痹的手术治疗

目前尚无有效的治疗方案。

5、NⅣ麻痹的手术治疗

上斜肌麻痹时可考虑减弱同侧下斜肌及对侧下直肌或截除对侧上直肌，85%病例结果满意，50%需多次手术。

6、双上转肌或下转肌麻痹

双上转肌或下转肌麻痹对眼外肌移位术都有良好反应。

对于有逐渐向共同性偏斜扩散的、小于10^△的患者，用三棱镜片矫正极为有效。如用任何办法都不能获得双眼单视，则盖一只眼以解除复视。以往多主张盖麻痹眼，目前多主张盖健侧眼（弱视者例外）以延缓甚至防止直接对抗肌痉挛和挛缩。

本病的治疗周期约在一个月左右。但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

麻痹性斜视患者经手术或矫正治疗，可获得较好的治疗效果，斜视症状和代偿头位可有较为明显的改善。但患者继发的弱视及发育异常等情况能否缓解可能与病程和疾病严重程度有较大关联。

1、患者可因麻痹性斜视造成视物困难，严重影响生活质量。

2、疾病持续得不到控制时，可能引起患者弱视，造成视力下降。

3、患者可出现代偿头尾影响外观，儿童患者长期保持还可能造成发育异常。

本病不会自愈，需积极就医治疗。

患者可通过手术治疗达到临床治愈，不影响患者日常生活的状态。

经积极治疗，麻痹性斜视的治愈率可达60%。

本病可以根治，但患者可能出现过矫或矫正不足。

患者应当建立良好的生活习惯，对于先天性麻痹性斜视的幼儿，家属应当注意患儿的护理。有效的生活管理有助于改善患者症状，帮助患者最大限度地改善斜视。

1、心理特点

麻痹性斜视可能造成患者复视等症状，严重影响患者的生活质量。

2、护理要点

（1）患者应当对疾病做深入了解，明确治疗意义及可能的治疗效果，保持良好的心态。

（2）家属密切观察患者的心理动态变化，给予患者心理支持，及时有效地进行心理疏导，使患者保持良好的心理状态，积极应对疾病。

遵医嘱足量、足疗程用药，不可私自停药或增减药量，避免疾病进展或产生不良影响。

保持手术切口附近干燥、清洁，遵医嘱按时服用抗感染药物，预防感染。如果手术切口附近出现红、肿、热、痛、脓液等炎症征象，应及时就医。

1、患者应当合理用眼，尤其是术后应当严格控制用眼时间，避免用眼过度。

2、家属应当适当注意生活用品的摆放，避免患者因为视功能下降在生活中不慎造成损伤。

3、患者外出时应有人陪同，最好乘坐电梯上、下楼，避免行步梯。

本病的饮食无必须遵守的特殊要求，但科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。适当调整饮食对于患者眼部功能的保护有一定帮助。

1、患者可适量多吃富含维生素A的食物，常见的来源是各种动物肝脏、鱼肝油、鱼卵、禽蛋等。

2、可适当扩大饮食中蔬菜水果的比例，以增加维生素、叶黄素的摄入。

3、麻痹性斜视患者宜吃胡萝卜等胡萝卜素丰富的食物。

1、戒烟戒酒，避免其造成眼部刺激。

2、忌辛辣刺激性食物，如葱、姜、辣椒等。

麻痹性斜视是一种可以预防的疾病，妊娠时部分注意事项及部分习惯的调整能够有效降低的发生风险。

1、孕期做好产检，及时发现胎儿异常。

2、分娩时选择专业医院，尽可能避免产伤等。

3、婴儿期注意儿童的保护，避免感染。

4、出现各种原发病时，宜尽早治疗，避免带来继发损害。