脑结核瘤

脑结核瘤（brain tuberculoma）是中枢神经系统感染结核杆菌后形成的一种肉芽肿样病变。其多继发于身体其他部位结核，是结核杆菌血行播散于脑实质、脑室及脑膜而形成的慢性疾病，可见于脑内任何部位，但常位于脑内血流最丰富的部位。常见症状为头痛、呕吐、癫痫、发热、盗汗、消瘦、淋巴结肿大、咳嗽等。一般需要抗结核治疗，以6个月为期复查患者是否有复发现象，严重者需行开颅手术。

1、全身型

此种类型患者除脑结核瘤外，周身其它器官尚有活动性结核病灶，脑内结核瘤是结核病全身播散的一种表现。脑结核瘤常为多发，且常伴有不同程度的结核性脑膜炎，患者一般情况较差，可有发热，盗汗、乏力，消瘦、精神萎靡等。

2、局限型

该类型瘤体局限，大多数为单发，不伴有结核性脑膜炎。患者一般情况较好，身体其它器官无明显活动性结核病灶存在。临床表现和颅内肿瘤相似，颅内压增高症和脑部局限性病灶症状为其主要症状。主要表现为头痛、呕吐、眼底水肿。幕上病变大多先有癫痫样发作或肢体轻瘫，然后出现颅内压增高症状；幕下病变，往往颅内压增高症状出现较早，然后出现小脑症状，严重者可出现小脑强直发作。

脑结核瘤发生主要原因是结核杆菌随血播散至脑部，形成小结节，并在脑实质内发展，从而形成大小不等的结核球，导致疾病发生。

结核杆菌感染：脑结核瘤是结核杆菌在脑内局限性感染形成的结核性肉芽肿，并非真正的肿瘤。脑结核瘤大多数是继发于身体其他部位的活动性结核病灶，儿童多见于支气管淋巴结核，成人则常继发于肺部、骨及泌尿系的结核病灶。结核杆菌经血循环进入颅内，在脑内感染形成局限性病灶，逐渐发展成为脑结核。也有先引起弥散性结核性脑膜炎，炎症控制以后病灶局限残留的结核菌在脑皮层上成为结核瘤，常为多发。

1、与有结核病史的患者接触可能感染结核杆菌，患脑结核瘤的风险增大。

2、患者本身患有结核病也可能患脑结核瘤。

本病临床症状和体征与颅内肿瘤相似，主要表现为颅内压增高和局限性脑组织损伤的症状及体征。临床症状缺乏特异性，急性期可有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，成熟期以颅内占位效应为主。近50％的患者出现神经功能损伤症状，幕上结核瘤常以头痛和癫痫为首发症状，幕下结核瘤常以颅内压增高为首发症状。若出现意识障碍常提示预后不良。

1、脑组织损伤症状

表现为眼球震颤、共济失调等神经系统症状，严重者可能出现癫痫。

2、颅内压增高症状

表现为头痛、呕吐、意识障碍等。

脑结核瘤患者除典型的脑组织损伤症状与颅内压增高症状外，还可能伴有眼底水肿、发热、盗汗、乏力、消瘦等症。

1、Ⅰ期

病情较轻，症状不明显。患者无特异性症状和体征、无意识模糊、无神经系统功能受损。

2、Ⅱ期

患者开始感觉到不适，会出现脑膜刺激征、轻度神经系统功能受损，如脑神经麻痹、运动功能异常等症状。

3、Ⅲ期

病情加重，患者会出现晕厥或抽搐、昏睡或昏迷、严重神经系统功能受损，如轻瘫或全身麻痹。

1、脑积水

由于颅内压增高可能导致脑脊液吸收障碍、循环受阻或分泌过多而致脑室系统进行性扩张或（和）蛛网膜下腔扩张，导致脑积水。

2、结核性脑膜炎

结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症。

3、结核性脑脓肿

脑结核瘤内存有脓汁而类似化脓性脓肿导致脑脓肿。

4、小脑病变

由于脑结核瘤的占位，可能会影响到小脑功能，特别是幕下病变，严重时可能发生小脑强直发作。

患者突然昏迷、意识不清、呼吸心跳停止、血压下降，此时需拨打急救电话。

1、出现头痛、呕吐等神经性症状。

2、伴有癫痫发作。

3、有发热、盗汗、消瘦等结核病症状。

4、有颅外结核病灶史。

5、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

以上均需及时就医咨询。

1、出现神志不清、言语不利、偏瘫、视野异常等紧急情况，请及时前往急诊科就诊。

2、病情平稳时前往神经外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会进行全身的体格检查，请穿方便穿脱的衣服。

3、记忆力、智力下降及出现精神问题的患者，就医时需要家属陪护。

4、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

1、您怎么不舒服？出现了什么症状？

2、您首次出现这些症状是什么时候？

3、您日常的工作、生活受到了这些症状的影响吗？

4、您最近有头痛、呕吐、眼底水肿、盗汗、乏力、等症状吗？

5、您近期是否有过发热？

6、您知道今天是星期几吗？您认识这里是什么地方吗？您知道您旁边的这个人和您是什么关系？

7、您知道一百减七等于多少吗？再减七呢？

8、您的这些症状有没有加重或减轻的情况？

9、您是否已经就诊过，做了哪些检查，检查结果是怎样的？

10、您正在服用药物治疗吗？是什么药物？

11、您的直系亲属是否有类似的疾病？

12、您有接触过脑炎、梅毒或艾滋病患者吗？

13、您平时抽烟、喝酒吗？

1、我为什么会出现这些症状？

2、需要做哪些检查？

3、这个病对我以后的影响大不大？

4、有哪些治疗方法？各有什么利弊？您推荐哪种治疗方法？治疗会不会有副作用？

5、治疗这个疾病需要花费多少钱？要治疗多长时间？

6、我平时的日常生活需要注意些什么？

医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能会建议做脑脊液细菌学检测、脑脊液常规生化检查、免疫学检测、分子生物学检测、X线检查、CT检查、MRI检查以诊断和评估疾病的严重程度，并排除颅内肿瘤及其他颅内占位性病变。

1、眼部检查

检查视力、视野和眼底情况，针对此病主要看有无眼底水肿。

2、肢体检查

检查有无偏瘫、偏侧感觉障碍、失语和小脑体征。

3、胸部检查

若患者继发于肺结核，则肺部叩诊可能出现浊音或金属调空瓮音，肺部听诊可能闻及支气管呼吸音、湿啰音。

1、脑脊液细菌学检测

脑脊液检出结核分枝杆菌（MTb）是诊断中枢神经系统结核“金标准”，其中脑室脑脊液检出MTb几率最高。脑脊液涂片阳性率约10%，细菌培养周期长、阳性率在20%～30%，对早期临床确诊价值有限。同时，MTb仅在脑结核瘤外周包膜破裂后进入脑脊液循环，阴性结果不能排除诊断。

2、脑脊液常规生化检查

脑脊液常规结果常缺乏特异性，部分患者早期检验结果可完全正常，临床价值有限。脑结核瘤合并者脑脊液蛋白含量显著增加，糖、氯化物正常或略降低。

1、X线检查

颅内占位患者X线检查发现颅外结核，强烈提示神经系统受累。胸部X线结合胸部超声、痰培养等发现其他部位结核，也可指导安全、便捷地颅外获取病理标本从而最大程度减轻中枢神经系统损害。X线检查应作为所有脑结核瘤可疑患者诊断评估的一部分。

2、计算机断层扫描（CT）检查

脑结核瘤CT平扫可呈等密度、高密度或混合密度影，具体表现取决于结核感染阶段和患者的免疫状态。CT增强下病灶呈结节状、环状或不规则增强影，边缘增强的中央钙化灶（即“靶征”）高度提示结核瘤。CT在定位诊断以及脑水肿、脑积水和反常性膨胀监测方面极具价值。

3、磁共振成像（MRI）检查

不同病理阶段脑结核瘤MRI表现不同，因各阶段均可存在不同程度脑水肿。MRI在脑结核瘤诊断中的价值优于CT，增强MRI是筛查脑结核瘤首选方法。磁共振波谱3.8ppm处出现显著脂质峰，是脑结核瘤特征性表现。磁化转移检查脑结核瘤因其具有较高脂质含量，可鉴别转移瘤、淋巴瘤及脑囊尾蚴肉芽肿。

活检：病理检出结核分枝杆菌（MTb）是确诊结核“金标准”，组织MTb免疫组化检测比脑脊液细菌学或PCR检测等更敏感。但活检阳性率仅为35％，用时10天至8周，早期确诊结核价值受限。非侵入性检查难以明确诊断时，应考虑病灶穿刺活检术。活检术可局麻下进行，是全麻高风险患者的理想操作，而立体定向技术大幅提高了脑部活检安全性。

1、免疫学检测

结核分枝杆菌（MTb）激活细胞免疫，诱导产生能分泌干扰素-γ的特异性T细胞，可作为诊断标记物。酶联免疫斑点实验及结核感染T细胞斑点实验等通过检测特异性T细胞诊断结核，有良好的特异性与敏感性，且不受卡介苗接种影响。抗原培养滤液蛋白10及6000早期分泌性抗原靶由MTb感染早期分泌，不受卡介苗接种影响，在特定亚组结核诊断中敏感性和特异性可达100%，有望成为诊断结核新的金标准。

2、分子生物学检测

核酸扩增技术通过提取和扩增MTb的DNA或RNA而诊断结核，其中聚合酶链式反应（PCR）检测MTb仅需6～48h，敏感度在50%～100%，特异度在62.6%～98%，尤其适合结核早期诊断。实时PCR技术在扩增同时“实时”检测并量化靶向DNA，在反应结束时检测PCR产物。Xpert MTB/RIF检测采用实时PCR技术，可在2h内检出MTb同时检测其利福平耐药性。

诊断依据结核病史或身体其他部位结核病灶，结合颅内压增高、癫痫和（或）伴有脑膜刺激征等临床表现，头颅CT或MRI呈现“靶征”样表现，在结合脑脊液等检查，以明确诊断，排除常规性颅内肿瘤可能性。

磁共振波谱成像(MRS)可以提供弓形虫脑病和脑结核瘤、脑转移瘤病灶实质区及病灶周边代谢信息，为其诊断和鉴别诊断提供客观的影像依据。1H-MRS是一种可以研究人体能量代谢病理生理变化的无创性检查方法，能从疾病代谢的水平来对疾病进行定性。

1、弓形虫脑病

弓形虫脑病是艾滋病（AIDS）患者中最常见的一种机会性感染中枢神经系统疾病，其诊断的金标准是脑组织活检。弓形虫脑病影像学诊断主要依靠头颅MRI检查，弓形体脑病MRI表现为颅内多发类圆形异常信号，增强扫描后病灶呈明显环形强化，且病灶周围有明显水肿，与脑结核瘤及脑转移瘤MRI表现相类似，缺乏特异性，相互鉴别颇为困难。

2、脑转移瘤

脑转移瘤由身体其他部位原发肿瘤病灶转移至脑形成，以肺癌和乳腺癌脑转移最为多见。脑转移瘤病灶境界相对较清楚，病灶中心常发生液化坏死囊变，病灶周围脑组织水肿明显，镜下脑转移瘤病灶血管壁增厚，血管周围有肿瘤细胞残存。

脑结核瘤的治疗目的是缓解和改善症状，或者做手术直接根除。医生会根据患者的具体情况制定治疗方案。药物可治愈绝大多数病例，遵循早期、联合、适量、规律、全程原则。部分患者若症状不改善则需外科手段干预。

脑结核瘤的急性炎症反应期可使用链霉素治疗，应密切观察其毒性反应，以便及时停药。

1、异烟肼

为治疗脑结核瘤的首选药物，应根据患者年龄与病情严重程度给予不同剂量。

2、链霉素

用于脑结核瘤的急性炎症反应期，根据患者年龄及其病情严重程度用药。需要肌肉注射，注射后应密切观察其毒性反应，以便及时停药。

3、利福平

易从胃肠道吸收，杀菌能力也强，故列为首选药物之一。口服，适用于治疗初期与异烟肼合用，二药合用对肝脏有较大损害，故在服药期间一旦发生肝功能受损迹象，即应减少剂量。

4、乙胺丁醇

口服有效，其主要作用是防止结核菌发生抗药性，因此本品绝不可单独使用。治疗需以异烟肼为主要药物，联合采用链霉素和利福平或乙胺丁醇，或异烟肼、利福平、乙胺丁醇。对于有严重颅内高压的病例可同时给予甘露醇静脉滴注，使颅内压很快降低。

异烟肼、链霉素、利福平、甘露醇、乙胺丁醇

1、开颅病灶切除术

一般认为，病灶切除正规化疗3～6个月，症状无改善甚至恶化；颅内占位明显，严重影响视力甚至脑疝形成；合并癫痫频繁发作，正规治疗3个月癫痫不能控制；确诊结核性脑脓肿，抗结核治疗无明显效果；治疗无效的耐药性结核瘤等情况应考虑开颅。手术入路取决于病灶位置、病灶同周围组织解剖关系以及术者偏好。残留少量病灶术后可经化疗治愈；脑结核瘤术后脑水肿常较重，术中充分减压。

2、脑室-腹腔分流术

近20%的中枢神经系统结核患者并发脑积水，颅内压显著增高对症处理不能改善者，需行脑室-腹腔分流术。统计显示，分流术后约有23.8%患者出现各种并发症，且多在术后1年内出现。过去40年，分流术后并发症发生率无明显降低，但罕有手术导致结核颅外播散报道。

化疗：以口服药物化疗的方式为主。脑结核瘤临床化疗暂无统一方案，英国抗感染学会神经系统结核治疗指南将异烟肼、利福平和吡嗪酰胺列入核心抗结核药物，建议将链霉素或乙胺丁醇第四种药物选择。采用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇/异烟肼+利福平（2HRZE/10HR）化疗方案，建议至少化疗12个月，必要时可延长疗程。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用存在明显个体差异，受所选医院、治疗方案和医保政策影响。

脑结核瘤经抗结核药物治疗大多数可治愈。术后抗结核药物治疗很重要，因此，无论药物治疗还是手术治疗，都必须继续抗结核药物治疗，在总的疗程结束后，采用CT或MRI检查，随访6个月，复查患者是否有复发现象。

1、结核病具有传染性，会导致免疫力降低，严重会有生命危险。

2、脑结核瘤会有头痛、呕吐、癫痫、共济失调、发热、盗汗、消瘦、淋巴结肿大、乏力等症状，严重影响生活质量。

3、本病疗程长，容易出现情绪不稳定、烦躁、悲观、绝望等心理问题。

一般不能自愈，需积极就医诊治。

本病可通过服用及时有效的抗结核药物或者手术治疗，一般可达到临床治愈。

暂无大样本研究数据。

脑结核瘤患者通过及时的抗结核治疗可根治。

若停止服用抗结核药物，脑结核瘤存在复发的危险，因此需要坚持治疗、定期复查。

患者应保持良好的心态，积极配合治疗，并遵医嘱用药，定期复查。患者家属需导患者保持积极乐观的心态，做好饮食健康护理。

1、心理特点

因受骨性颅腔的限制，很容易出现高颅压的症状，如患者头痛难忍、恶心呕吐、视力障碍等，因此患者容易出现情绪不稳定、烦躁、悲观、绝望等心理障碍，影响生活质量。

2、护理措施

（1）家属要给患者做思想工作，让其树立和疾病作斗争的信心，尽快调整心态，做到平静、豁达，尽量配合治疗，以期达到病情的最大缓解，减轻病痛，争取好的生活质量。

（2）患者可与医护人员及病友加强交流沟通，尽量保持心态平和，降低焦虑、紧张情绪。

1、服用抗结核药物的患者，需谨遵医嘱。抗结核药物一般有肝毒性，不宜大量或长期服用，不宜与抗酸药尤其是氢氧化铝同服。

2、服用链霉素患者要注意过敏反应、毒性反应，用药时需注意要严格掌握剂量及服用时间。

3、服用乙胺丁醇药物患者可能出现视物模糊、视物时出现中心盲点、视野（视物范围）缩小、胃肠道不适、食欲减退等症状，需及时向医生报告，并在指导下及时停药。

1、脑结核瘤患者腰椎穿刺术后有的需要引流，家属应注意保持穿刺部位的敷料干燥，观察有无渗血、渗液，如渗出过多、出血应及时报告医生。

2、有意识障碍的患者会引起呼吸功能障碍，尤其是肥胖、短下颌的患者，平卧时易发生舌后坠，造成呼吸困难、血氧饱和度减低。对以上患者应尽量取头侧位，并及时清理口内呕吐物，口、鼻、咽部的分泌物。

1、生活有规律

建立合理的生活制度，保证睡眠充足，避免过度劳累，注意调整休息时间，遵守合理的作息时间。

2、保持精神愉快

精神抑郁或过度紧张，容易加重脑部负担，因此日常应保持精神愉快。

3、运动

参加适量的健身运动，以增强体质。

在总的疗程结束6个月后复查是否有复发现象 。

患者在积极配合药物对症治疗的同时，还要特别重视饮食护理，养成良好的饮食习惯，有利于控制病情，防止复发。营养需均衡，重视补充脑营养，促进脑组织恢复。

1、合理饮食，进食高热能，优质蛋白，高维生素，高膳食纤维和水。

2、患者应当养成定时、定量进食的习惯，不偏食、不挑食、不暴饮暴食。

3、饮食宜清淡。

1、忌烟酒，服异烟肼时忌吃无鳞鱼。

2、服用异烟肼时忌食含乳糖的食品。

3、口服利福平时忌食牛奶。

脑结核瘤主要由其他结核病灶播散引起，结核杆菌可经呼吸道传播，应以预防为主，同时也要注意良好的生活方式，适当运动，增强体质。