硬脑膜下脓肿

硬脑膜下脓肿（subdural abscess）是指颅内发生化脓性感染后，脓液局限性聚积于硬脑膜和蛛网膜之间的硬脑膜下腔。引起硬脑膜下脓肿的病原体多为链球菌、葡萄球菌、流感嗜酸杆菌或肠道杆菌，有时也可为厌氧菌。硬脑膜下脓肿的患者可出现畏寒、高热、头痛、呕吐、嗜睡、昏迷等症状。

硬脑膜下脓肿的主要病因为感染，常见的致病菌为链球菌、葡萄球菌、流感嗜酸杆菌、肠道杆菌，有时也可为厌氧菌。此外，外伤或开颅手术等原因，也可导致硬脑膜下脓肿的发生。

1、直接感染

邻近化脓性病灶，如中耳炎、乳突炎、鼻窦炎（尤其额窦）、颅骨骨髓炎等直接蔓延而致。

2、静脉逆行感染

面部三角区及头皮感染经入颅静脉及导静脉等逆行感染。

3、血行感染

是由败血症或菌血症血行播散所致，更少见。

4、外伤或开颅术

开放性颅脑外伤和开颅术后，继发引起的感染，如硬脑膜下血肿术后，脑脓肿破溃入硬膜下腔。

本病患者常见头痛、畏寒、发热、恶心、呕吐等全身感染中毒症状，以及原发感染灶症状。严重者还可出现偏瘫、失语等局灶定位症状。

1、原发感染灶症状

多较明显，即使慢性病灶，也多有急性发作的表现。

2、全身感染中毒症状

与颅内压增高症状及脑膜刺激症状并存。病人常表现为头痛、畏寒、发热、恶心、呕吐、颈项强直、烦躁不安、嗜睡、甚至昏迷。

3、局灶定位症状

因脓腔累及脑皮质功能区及大脑静脉的血栓性静脉炎等原因，可引起局限癫痫发作或癫痫持续状态、偏瘫、失语等症状，严重者可继发脑疝。少数病人由于身体抵抗力强，细菌毒力低，临床上可呈亚急性表现。

硬脑膜下脓肿常见的并发症为脑血栓静脉炎与静脉窦炎，有时可穿破蛛网膜而引起化脓性脑膜炎或脑脓肿。后遗症包括癫痫、失语、偏瘫及脑积水等。

1、持续高热、寒战；

2、急性剧烈头痛、恶心、呕吐；

3、颈项强直、烦躁不安、嗜睡、甚至昏迷；

4、癫痫发作、瘫痪、言语视听功能障碍；

5、出现其它危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、反复发作的畏寒、发热；

2、持续性的头痛、恶心、呕吐；

3、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、急诊科

病情危重者，应去医院急诊科进行救治。

2、神经内科

病情平稳者，可去神经内科就诊。

1、患者在检查前应尽量清淡饮食，不要吃辛辣刺激的食物，同时忌烟忌酒。

2、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您是什么时候开始出现的不适？近期有加重吗？

2、您是否有畏寒、高热、头痛等症状？您最开始出现的症状是什么？

3、您在出现这些症状前是否有过头部的外伤？

4、您是否是在鼻部或耳部的感染后出现的这些症状？

5、您之前做过头部的手术吗？

6、您既往有过鼻窦炎、中耳乳突炎等病史吗？

7、您的家属中有和您症状相似的患者吗？

1、我为什么会有这些不适的症状？最可能的原因是什么？

2、我的症状严重吗？需要做哪些检查？

3、我需要住院吗？

4、我现在需要用怎样的手段治疗？能治愈吗？

5、这些治疗方法对我有什么风险吗？

6、如果我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

7、回家后我应该注意什么？

8、如果需要吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

9、我需要复查吗？多久一次？

患者出现头痛、畏寒、发热、恶心、呕吐等相应症状，需要及时就医。医生首先对患者进行体格检查，初步了解病情；然后可能建议患者做CT、MRI、脑血管造影等检查，以明确诊断；必要时还可做血常规及脑脊液检查，了解有无感染。

部分患者检查可有颈抵抗感，克氏征阳性，眼底可见视盘水肿，视网膜有时可见出血、渗出。

1、血常规检查

患者若有白细胞升高的情况，可能存在感染。

2、脑脊液检查

脑脊液检查可见脑脊液压力增高，白细胞总数增多。

1、CT扫描

CT典型表现为大脑凸面有新月形或椭圆形低密度病灶，其靠近脑实质一面的包膜可增强，少数慢性病例的包膜可发生钙化。CT同时可显示脑水肿、脑脓肿和脑受压情况等。

2、颅脑MRI（核磁共振）扫描

脓肿在T₁像上其信号低于脑实质而高于脑脊液，T₂像上则相反，信号高于脑实质而略低于脑脊液，呈新月形，偶为梭形，其内缘不出现低信号的弧形带。冠状面图像可了解脑底部是否积脓，病灶邻近脑组织可显示脑水肿的信号。

3、脑血管造影

显示大脑前动脉末端向同侧移位，平行地稍偏离中线。双侧大脑前动脉同时显影，则见两侧终末端之间有距离。若脓液位于大脑凸面则可显示脑表面半月形无血管区。

根据原发病灶、病史及临床表现，结合头颅CT和MRI，一般可以做出明确的诊断。医生在临床诊断的过程中，还应注意排查硬脑膜下血肿、硬脑膜外脓肿及脑脓肿等疾病。

1、与脑脓肿相鉴别

脑脓肿是一种感染性的疾病，常见于颅外感染、开放性颅脑损伤、开颅术后感染，根据来源可分为直接来自邻近化脓性病灶的脑脓肿、血源性脑脓肿、创伤性脑脓肿、医源性脑脓肿和隐源性脑脓肿，它可以散及各个部位，但以大脑中动脉分布区最为多见。脑脓肿患者可出现发热、头痛、乏力、颅内压增高等症，与硬脑膜下脓肿的鉴别较困难，需借助脑血管造影或CT扫描确诊。

2、与硬脑膜下血肿相鉴别

硬脑膜下血肿约占外伤性颅内血肿的40%，多属于急性或亚急性。硬脑膜下血肿在CT扫描血管造影上与硬膜下脓肿有相似的征象，可通过病史、周围血象及脑脊液常规化验鉴别之。

3、与硬脑膜外脓肿相鉴别

一般说来，脑膜外脓肿症状轻，CT扫描病灶局限，呈梭形，增强扫描脓肿内缘的强化带显著。脓肿内缘在MRI T₁或T₂像上均为低信号的弧形环带。而硬脑膜下脓肿症状重、CT扫描病灶范围较广泛，覆盖于大脑半球表面，常向大脑纵裂延伸，增强扫描脓肿内缘的强化带纤细，呈新月形，MRI图像不出现低信号的环带，鉴别并不难。但当硬脑膜外脓肿位于一侧大脑半球表面而硬脑膜下积脓较局限时，鉴别就会发生困难。

硬脑膜下脓肿的治疗包括一般治疗、药物治疗以及手术治疗，此外对于原发病引起的硬脑膜下脓肿还应积极治疗其原发病。

体质差者应加强支持疗法，增强机体抵抗力，调整饮食结构，口服或鼻饲要素饮食，加强营养。同时可静脉滴注白蛋白、血浆、氨基酸、脂肪乳。

1、选用广谱抗生素或敏感抗生素，控制感染，防止进一步扩散。

2、颅内压高者应用脱水、利尿剂降颅压。

3、体温高者应用物理降温或使用解热镇痛药物降温，有条件者可应用冰帽，待温度恢复正常后可停用。

4、有癫痫者可应用抗癫痫药物。

白蛋白、氨基酸、脂肪乳

要求紧急开颅清除脓肿，手术可以是多孔引流或大骨瓣切除后引流。由于脓液易积聚在脑沟或脑裂内以及炎症引起硬脑膜下腔内黏连，因此单纯多孔引流难以彻底清除脓肿，特别是多房脓肿、大脑镰旁和颅后窝脓肿。手术宜以脓肿最厚处为中心做骨瓣开颅并摒弃骨瓣，尽可能多地清除脓液和坏死组织以及近硬脑膜的一层包膜，与脑皮质黏连的包膜不要勉强切除。硬脑膜敞开，术后脓腔内放导管或引流物，便于术后引流和抗生素液冲洗，一般在术后7天内拔除。

治疗周期一般为1~3个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

硬脑膜下脓肿的预后取决于病情的严重程度与病变波及的范围。大脑镰旁的硬脑膜下脓肿，由于手术处理较难，所以预后较差。由于不断出现各种新的、更加有效的抗生素以及CT和MRI检查在临床上的应用，使本病的预后有了明显的改善。

若治疗不及时，可能出现癫痫、失语、偏瘫、脑积水等后遗症。部分严重的患者，有致死的风险。

本病一般不会自愈。

经过早期正规治疗，有治愈的可能。

部分患者可以治愈。

本病有致死的风险，家属要加强护理，严密观察病情的变化情况，避免并发症的发生。此外，患者还应定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）本病常见头痛、畏寒、发热、恶心、呕吐等全身感染中毒症状，影响患者的生活质量，患者可能会因此产生焦虑、烦躁等不良情绪。

（2）部分患者可能出现癫痫、失语、偏瘫、脑积水等后遗症，严重者有致死的风险，患者可能因此产生恐惧的心理。

2、护理措施

（1）家属要多与患者交流，给予患者安慰和关心，缓解其不良情绪，分散患者注意力，帮助减轻患者的不适感。

（2）患者自身应正视疾病，主动了解疾病的发展情况和治疗措施，树立治疗信心，积极配合治疗。

患者应严格遵医嘱用药，避免擅自停药或随意调整药物用量；一旦发生不适反应，要及时告知医生，以免延误病情。

1、术后患者遵医嘱服用有效的抗生素，以防止感染。

2、术后置有引流管的患者，应保持引流管通畅，家属应观察引流液的颜色、性质及引流量，发现异常及时通知医生。

1、家属应为患者营造舒适、安静的休息环境，定期通风，保持室内合适的温湿度。

2、患者应保证充足的睡眠，避免熬夜和过度劳累。

3、注意患者个人卫生，保持皮肤清洁、干燥，勤洗手、洗澡和换洗衣物，养成良好的生活习惯。

4、注意气候变化，及时添减衣物，避免受寒引发感冒，加重病情。

5、病情平稳者，可适当进行功能锻炼，以增强机体抵抗力，但是避免过于剧烈的活动，可以进行散步、太极拳等运动。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、合理膳食，给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食，保证营养物质的摄入。

2、必要时给予鼻饲进食或静脉输入高营养液，改善患者的全身营养状况，以增强机体免疫力。

1、忌生冷、油腻、辛辣、刺激性食物。

2、尽量避免饮用浓茶、咖啡、功能饮料等刺激神经的饮品。

治疗邻近化脓性病灶，防止面部三角区及头皮的静脉逆行感染，外伤或开颅术时注意无菌操作，均有助于预防硬脑膜下脓肿。