肩关节不稳定

肩关节不稳定（shoulder instability）是指发育或损伤所致的骨结构缺损、盂唇病变、关节囊或韧带过度松弛，以及肩周围肌肉麻痹等原因导致肩关节出现疼痛不适、功能受限等症状。肩关节是人体具有最大活动范围的关节，但也是稳定性相对较低的关节。具体表现为肩部钝痛，在运动或负重时加重。自觉盂肱关节失稳及有弹响，并在负重时症状更明显。

1、根据病因分类

（1）创伤性

由间接或直接暴力导致。

（2）非创伤性

①劳损型：可因反复过度使用肩部而引起盂唇撕脱、关节囊撕裂、盂缘骨折或肩韧带与肌肉拉长、无力导致关节不稳定。

②过度松弛型：可伴有全身多处，关节囊松弛或仅有肩关节囊松弛。非创伤性还可见于一些骨发育不良患者，如肱骨头过度后倾、肩盂发育不良或盂的畸形，也可能因患有神经、肌肉系统疾病而导致肩关节不稳。

2、按频度分类

（1）初发型

第一次发生脱位。

（2）复发型

复发型脱位是指初次脱位复位后的一段时间内（一般在伤后2年以内），肩部受轻微的外力或肩关节在一定位置活动时再次发生的脱位。

3、按脱位程度分类

（1）脱位

脱位是指盂肱关节的关节面彼此完全分离移位，且往往不能自行复位。

（2）半脱位

指盂肱关节的关节面移位脱离了正常解剖位置，并伴有一定症状，但关节面未完全分离，常能自行复位。

4、根据脱位方向分类

包括前方、后方、下方及多向性不稳。多向不稳定指超过1个平面的不稳，一般均存在下方不稳，如前下、后下或前后下。

5、按随意性分类

（1）随意性肩关节不稳定

多发生于青少年，男女之比为2∶1，无明确创伤史，不存在Bankart及Hill-Sachs损伤，常伴有情感、性格障碍，并以脱位引起别人注意。心理治疗有效，康复及手术治疗效果差。

（2）非随意性肩关节不稳定

前脱位发生率为95%；后脱位发生率只有2%～4%，其中96%由创伤引起，4%由积累性劳损或关节囊过度松弛引起。

各种原因所致的骨结构缺损、变异、盂唇病变、关节囊或韧带过度松弛及肩周肌肉麻痹等均可导致肩关节不稳定，主要可归结为先天性或发育性、麻痹性、外伤性、特发性、精神等几个因素。

1、先天性或发育性因素

（1）骨骼因素：肩盂发育过小、臼面过深、肩盂过度后倾（后张角过大）、肩盂后下缘缺损等均是盂肱关节不稳定的因素。

（2）肱骨头发育异常、后上方缺损（西洋斧状畸形）、肱骨逆向扭转畸形使肱骨头前倾角过大等是复发性肩关节脱位的基础。

（3）软组织因素：见于胚层发育缺陷所致的全身性关节囊及韧带松弛征。

2、麻痹性因素

肩周主要肌肉及支配肌肉的神经可因麻痹而致肩关节不稳定。臂丛神经损伤（包括产伤）、腋神经损伤、肩胛上神经卡压症、副神经损伤以及新生儿产瘫后遗症等均可造成肌肉瘫痪，发生肩关节不稳定。

3、外伤性因素

（1）青壮年的外伤性肩关节脱位可造成关节囊的撕脱、盂唇剥离以及盂肱中、下韧带损伤及松弛，是导致复发性肩关节脱位和半脱位的常见原因。盂唇撕脱很难愈合，前下方盂唇撕脱可造成复发性肩关节脱位，前方盂唇剥离则易造成复发性肩肱关节半脱位。

（2）肩袖广泛撕裂使盂肱关节在前后方向及上下方向出现不稳定。肩袖的功能不仅关系到肱骨近侧端的运动，而且对盂肱关节的稳定至关重要。老年患者发生肩关节脱位的同时常合并肩袖损伤，以致日后出现肩关节不稳定。

（3）肩袖间隙分裂是肩袖损伤的一种特殊类型。冈上肌腱与肩胛下肌的肌间隙分裂使完成臂上举时二肌的协同作用，以及肱骨头固定于肩盂上的合力作用明显减弱，造成关节失稳，以及上举过程中的肩肱滑脱现象。

4、特发性肩松动症

特发性肩松动症为一种无明确原因、无解剖形态异常的肩关节多向性不稳定，可发生于单侧或双侧。

5、精神因素

随意性盂肱关节脱位及半脱位因肌肉随意收缩所致。

出现以下情况，发生肩关节不稳定的风险增大。

1、从事需要经常抬肩关节的工作，如清洁工、护士等。

2、从事肩部大范围运动的的体育项目，如水上运动、网球、羽毛球等体育项目，导致肩部反复劳损。

3、肩关节受到了直接或间接暴力损伤。

4、有心理障碍的人群，喜欢用收缩肌肉导致关节脱位引起他人注意。

本病主要症状以肩部钝痛为主，活动或持重时加剧，并伴有关节失稳及弹响感；常在上举或外展到某一角度时有失稳感，负重时更为明显。此外，有半数患者有肩部疲劳及乏力感，不能较长时间提重物，部分患者有肩周围麻木感。

1、疼痛

表现为肩部钝痛，在运动或负重时加重。

2、关节失稳及弹响感

70%的患者自觉盂肱关节失稳及有弹响，常在上举或外展到某一角度时出现失稳感，并在负重时症状更明显。

3、疲劳乏力感

约半数以上患者有疲劳及乏力感，尤其是不能较长时间提举重物。

4、麻木感

约1/3患者有肩周围麻木感。

5、其他

在盂肱关节复发性前脱位，脱位发生时有典型的畸形及功能障碍等表现，在外旋、外展位后伸时易发生，且复位较易，但症状不如急性肩关节脱位明显。

肩关节不稳定可并发肩关节脱位或半脱位及弹响肩。

1、出现肩部疼痛、关节失稳及弹响感。

2、反复出现肩部疲劳及乏力感。

3、伴有肩周围麻木感。

4、出现肩部畸形及功能障碍。

5、出现其他严重、持续或进展性症状、体征。

出现以上情况需及时到医院就诊。

患者应到骨科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会进行体格检查，建议患者穿宽松的衣服。

3、若近期患者有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若患者曾使用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可提前准备想要咨询的问题清单。

1、肩部疼痛是何时开始出的？是怎样的疼痛感？提重物后会有加重吗？

2、手臂上局或者外展的时候会不会感觉不稳？有没有什么感觉？肩部会感觉麻吗？

3、还有什么其他症状吗？

4、最近有做过运动吗？做了什么运动？做了多久呢？

5、请问您是什么职业？工作时一般是如何工作呢？

6、还有其他疾病吗？是否在用药控制呢？

7、既往有过敏史吗？近期有接触过致敏物质吗？

8、以前就医诊治过吗？有做过相关检查吗？结果如何？

1、患的是什么病？患病最可能的原因是什么？

2、以后会影响我运动或者使用手臂？

3、需要做哪些检查？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、现在需要什么治疗方法？能治好吗？

6、如果还有其他疾病，这会影响治疗效果吗？

7、回家后该怎么护理？有哪些注意事项？

8、需要复查吗？多久一次？

患者出现疼痛、关节失稳及弹响感等症状时，应及时就医。医生首先会对患者进行体格检查，初步了解患者一般情况后，选择性的让患者做X线、CT、MRI等检查，以明确诊断及判断病情严重程度。

1、一般检查

医生检查时，会使患者充分暴露双肩，端坐于检查者对面。检查内容包括肌肉有否萎缩、关节活动范围、关节稳定性、是否有压痛及压痛部位，以初步了解患者情况。

2、加载-移位试验

使患者仰卧位，医生一手抓住患肢前臂近肘关节处，另一手置于患肢肱骨头下方；抓住前臂的手施力将肱骨头压迫进盂窝，然后另一手向前后方移动肱骨头，并判断肱骨头移位程度。

3、抽屉试验

前抽屉试验，患肩置于外展80°~120°，前屈0°~20°，外旋0°~30°；后抽屉实验，患肩外展80°~120°，前屈20°~30°，屈肘120°，医生一手固定患肢肩胛骨，一手抓住患肢上臂向前牵拉肱骨头或在患肩前屈至60°~80°时施于肱骨头向后的应力。可判断肱骨移位程度。

4、沟槽征

患者坐位，放松肩部肌肉，医生一手固定患侧肩胛骨，一手握患肢肘部施加向下的力，若肩峰下出现横沟，>2cm者为阳性。阳性结果说明下方不稳。

5、恐惧试验与复位试验

患者仰卧位，检查者一手握住患者的前臂，另一只手在后方托起患者的上臂，轻而慢地外展和外旋上臂，当患者感到肩后疼痛并有即将脱位的预感而产生恐惧拒绝进一步外旋时，恐惧试验阳性。在肩关节外展外旋的同时，对肱骨头再施加向前的应力，可进一步引发患者的恐惧感或疼痛，为加强试验阳性。进行恐惧试验后，于肱骨头施加向后的应力，当患者恐惧感减轻或消失即复位试验阳性。

1、X线检查

常规摄肩关节正位片、侧位片。腋窝轴位片显示盂缘、喙突、肱骨头及其相互关系。患肩上提，摄正位片，若有盂肱关节滑脱现象，说明肩关节不稳定存在。患肩下垂并向下牵引，摄正位片，如肱骨头有明显下移现象，说明下方不稳定存在。

2、肩关节造影

对诊断肩关节囊、盂唇及肩袖损伤有一定意义，目前常采用空气和造影剂做双重对比造影。

3、CT与造影CT检查

CT检查对关节盂或肱骨头倾斜畸形，盂、头大小比率的鉴别比普通X线片优越。造影CT（CTA）是关节造影与CT相结合的检查手段。可显示关节囊、盂唇、肱骨头及肩袖病变。

4、MRI检查

MRI可显示盂唇撕裂、关节囊自盂部撕脱、盂肱韧带撕裂、肩胛下肌萎缩及肩袖撕裂，在这方面MRI比关节造影、CT、CTA优越。MRI可以确定肩袖撕裂程度、部位。强调肩袖损伤与冈上肌萎缩及肩峰、肩锁关节退变有关，肩袖的退行性肌腱炎亦可导致不同程度的肩关节不稳定。MRI的质子密度像对盂唇的不正常形态，盂唇撕裂信号改变，能更加清楚显示。磁共振造影（MRA）可以清楚地显示盂肱韧带的结构完整性。

5、B超检查

对完全性肩袖断裂及重度撕裂的诊断有帮助。

1、关节镜

可以直接观察到肩关节内病理改变及脱位方向，有利于手术入路及方法选择。

2、肌电图检查及肩关节运动解析方法

对麻痹所致的肩关节不稳定有诊断价值，对特发性肩松动症及肩袖间隙分裂的诊断有一定参考意义。

全身性关节及韧带松弛症或有明显麻痹原因等的明显肩关节不稳定的诊断并不困难。但是，盂肱关节松弛所致的半脱位及特发性肩松动症的临床诊断较困难。肩关节不稳定的诊断应根据发病年龄、病史、临床症状，详细的体格检查、X线检查、关节造影、CT检查以及关节镜检查等方法作出病因诊断并确定不稳定的类型及程度。

本病主要治疗原则为保证患者关节的稳定性，又要尽可能地恢复其功能。根据患者不同的情况可采取保守治疗或手术治疗，对已确诊为肩关节不稳定，且具有手术适应证的患者，就应该早期手术治疗，否则随着脱位次数的增加、时间的延长，就可能造成盂肱关节的退行性变。

保守治疗主要是增强三角肌、肩袖及肩胛带肌肌力锻炼。肌肉功能训练以及应用肌肉运动生物反馈性复位的原理，利用肌电图检查反馈的结果进行长时间肌肉抗阻性康复训练，能取得良好反应。

本病无需药物治疗。

暂无特效药

1、适应证

保守治疗6个月无效、复发性肩关节脱位、创伤性肩关节前脱位，以及伴有病理损伤者可考虑手术治疗。

2、开放手术

（1）肩胛下肌和关节囊紧缩手术：通过限制肩关节的外旋动作以防止肩关节脱位术后将不可避免地丧失较多外旋活动度。

（2）肌腱移位术：可以构筑防止肱骨头脱位的动力性结构，是肩前内侧稳定结构的动力性重建方法。

（3）Bankat手术或各种改良的Bankart手术：主要用于修复盂唇部损伤，并行关节囊重叠缝合。由于前方脱位大部分均伴有Barkart损伤，Bankart术已成为目前应用最多的术式。

（4）骨-喙突阻挡手术：适合有肩胛盂骨性缺陷的患者，如肩胛盂撕脱骨折、反复脱位造成肩胛盂前方明显磨损及先天性肩胛盂发育不良的患者。

（5）肩胛盂和（或）肱骨头近端截骨术：通过改变肩胛盂的前倾角和（或）肱骨头的后倾角度，将肱骨头维持于肩胛盂中央。

3、关节镜手术

关节镜下手术修复盂唇、韧带、关节囊无大切口、损伤小，且手术精确度高术后对肩关节活动范围影响小，已被越来越多地应用于肩关节不稳的治疗中。

对于有心理障碍的患者，可进行心理治疗。

治疗周期一般受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病经过正规治疗，一般可缓解相应症状，预后良好。若不及时诊治或治疗不正规，可能会导致肩部畸形或功能障碍，严重影响患者的日常生活质量。

可导致肩关节脱位或半脱位，使肩关节活动障碍，严重影响患者生活质量。

本病一般不会自愈。

可通过保守治疗和手术治疗实现临床治愈。

暂时缺乏大数据统计。

出现病因未除或护理不好等诱因，有可能再次复发。

患者在日常生活中保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱进行恢复训练，定期复查，以便医生了解恢复情况，及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）与创伤有关的疼痛，患者可能会产生紧张焦虑的心理状态。

（2）骨折后患肢功能暂时丧失，可出现悲观焦虑情绪。

（3）患者会担心骨折影响其日常生活，担心遗留关节功能问题，而产生恐惧心理。

2、护理措施

（1）家属在日常生活中主动给予患者必要的帮助。督促、鼓励患者自己料理生活。做力所能及的事情，如整理床铺、衣物，个人清洁卫生等。有利于树立患者信心，还能促使其由患者角色向健康人角色转变，为痊愈出院做好心理准备。

（2）患者应保持良好的心态，避免紧张焦虑情绪，谨遵医嘱，按时复查，积极进行握拳、伸指、上肢肌肉主动舒张和肘关节屈伸等复健运动恢复关节功能。

1、建立合理的生活制度，保证睡眠充足，避免过度劳累，是机体康复的基础。

2、在医生指导下进行患肢功能锻炼，不可过度运动，避免影响肩关节的稳定性。

需遵医嘱复诊，主要是复查X线、CT、MRI、肌电图等，以明确肩关节情况，以便医生调整康复训练计划。

本病通常无其他饮食特殊禁忌或推荐。日常可合理膳食，多吃清淡、易消化食物，保证机体营养物质摄入充足。

1、多食富含维生素、蛋白质及微量元素等营养物质的食物，如新鲜水果、蔬菜、豆类、肉类等。

2、适当增加饮水，可促进机体代谢，有助于机体恢复。

1、少食油腻、辛辣刺激性的食物。

2、戒烟禁酒。

1、每次运动前应重视准备活动以增加肌肉温度、减少黏滞性，使肌肉处于工作状态。

2、加强肩部肌肉力量尤其是肩袖肌力对肩关节稳定至关重要。肩袖肌力练习宜用低负荷多重复训练方法，如采用弹力管在不同平面进行肩前屈、后伸、内收、外展、内旋、外旋等。肩袖肌力练习要注意加强较弱的外旋肌群锻炼，同时注意防止运动过程中突然发力；另外也要注意加强肩袖肌肉离心力量以保证进行“鞭打”一类动作在减速阶段其动作的连贯性与安全性。进行肩部本体感觉锻炼，如采用悬吊进行肩屈、伸、内收、外展练习，以强化肩关节神经肌肉控制能力。

3、加强肩胛骨稳定肌群练习，训练过程中必须注重加强肩胛骨稳定肌群，如前锯肌、菱形肌和斜方肌等的训练，以加强肩胛骨稳定性，使其能保证正常的肩部协调运动。练习方式如面对墙站立，双手推墙俯卧撑练习，标准俯卧撑在肘伸直后进一步将双肩向上撑等。

4、加强全身素质训练。力是从腿和髋部开始，然后向上传递到身体的上部、手臂和肩部。通过加强下肢和躯干的素质训练，使全身的运动链得到强化，从而减轻肩部的应力。

5、注意周身安全，避免肩关节受伤。