慢性硬膜下血肿

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是一种颅内出血性疾病，是血液集聚在蛛网膜与硬脑膜之间形成的慢性占位性病变，常在头部外伤3周以后形成。当血肿增大引起颅内压增高时，常常出现头痛、头晕、恶心、呕吐、复视、视物模糊、肢体无力、记忆力减退、精神失常等症状。其预后主要与年龄、既往基础疾病，术后并发症等因素相关，多数患者经积极治疗后可获得较为满意的疗效。

慢性硬脑膜下血肿的具体病因和发病机制尚不完全清楚，但据观察，绝大多数患者有轻微头部外伤史。极少部分患者无外伤。

1、酗酒。

2、癫痫。

3、脑脊液分流。

4、凝血功能障碍，长期应用抗凝和抗血小板药。

5、易于跌倒，如既往脑血管病。

6、反复或突然的胸腹压力增高，如难产、便秘。

7、开颅手术。

8、血液病。

慢性硬膜下血肿进展缓慢，病程较长，患者伤后可长时间内无症状，或仅有头痛、头昏等症状，常于伤后2~3个月逐渐出现恶心、呕吐、复视、视物模糊，一侧肢体无力、精神失常等症状。

1、颅压增高症状

如头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿等。

2、病灶症状

如偏瘫、失语、局限性癫痫等。

3、智力和精神症状

表现为头昏、耳鸣、记忆力减退、精神迟钝或失常。

1、急性硬膜外和急性硬膜下血肿

临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性血肿。中间清醒期较少见，昏迷程度逐渐加深。颅内压增高症状出现较早，脑疝症状出现较快，局灶症状如偏瘫、失语多见。

2、癫痫发作

失神、肌阵挛、强直、阵挛、强直-阵挛、失张力发作。因血肿压迫功能区导致脑电波紊乱诱发癫痫。

3、脑卒中

由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病。

1、出现头痛、头晕、恶心、呕吐。

2、复视、视物模糊。

3、一侧肢体无力、偏瘫、失语。

4、耳鸣、记忆力减退。

5、自感记忆力减退、精神异常。

6、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

患者一般需到神经外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您是什么时候开始出现症状的？

2、您的症状是突然出现的，还是缓慢出现的？

3、您是否受过外伤？

4、您是否有脑血管疾病？

5、您自行用过什么药物？服药后有缓解吗？

6、您是否去过其他医院就诊？做过哪些检查？检查结果是什么？

1、导致我得这个病的原因有哪些？

2、我现在的病情发展到什么程度了？

3、我需要做哪些检查？

4、我需要治疗多长时间？能治好吗？

5、治好以后会复发吗？

当患者出现头痛、头晕、恶心、呕吐、智力和精神异常，特别近期有过轻度头部受伤史时，需要及时就医。就医后，医生会做头颅CT、头颅MRI检查，来评估病情的严重程度。

1、头颅CT

可明确患者是否有硬膜下血肿及血肿的位置、大小等。

2、头颅MRI

敏感性和准确性较高，但费用高昂。

慢性硬脑膜下血肿容易误诊漏诊，及时行头颅CT或MRI检查可确诊。在诊断过程中，需排除创伤性硬膜下积液、脑蛛网膜囊肿、颅内肿瘤、正常颅压脑积水、脑萎缩、神经症等疾病。

1、创伤性硬膜下积液

也称创伤性硬膜下水瘤。为创伤造成的蛛网膜撕裂，脑脊液经蛛网膜瓣状裂口进入硬膜下腔而不能反流，以致形成张力性水囊肿。临床表现与硬膜下血肿相似，慢性积液多为无色透明的液体，蛋白质含量稍高于正常脑脊液，但低于慢性硬膜下血肿。头颅CT扫描与慢性硬膜下血肿亦很难鉴别。MRI检查对于颅内血肿很敏感，具有较好的鉴别价值。

2、脑蛛网膜囊肿

致病原因不明，可能为先天性脑叶发育不全，病变多位于颅中窝和外侧裂表面，临床表现与慢性硬膜下血肿相似，常被误诊。CT扫描为低密度，且形状呈方形或不规则，这与慢性血肿呈规则的新月形不同。

3、颅内肿瘤

脑脓肿及肉芽肿等占位病变易与慢性硬膜下血肿混淆，区别是无头部创伤史，借助头颅CT扫描及MRI检查可以明确诊断。

4、正常颅压脑积水、脑萎缩、神经症等

可表现为记忆力减退、理解差、智力下降、精神障碍等，易误诊。区别是无颅内压增高症状，影像学检查可确诊。

慢性硬膜下血肿最常用的治疗方法是手术治疗，高龄体弱、难以耐受手术或手术治疗失败的患者可考虑药物治疗。药物治疗的目的是改善患者症状体征，促进血肿吸收。

1、对头痛症状明显的患者，可使用包括非甾体抗炎药如对乙酰氨基酚、萘普生及布洛芬等止痛药物，以及麦角类制剂和曲普坦类药物。

2、存在焦虑、抑郁及失眠等精神症状的患者，可使用氟哌噻吨美利曲辛、地西泮、艾司唑仑及坦度螺酮等药物调节情绪及睡眠，也可选用扎来普隆。

3、对有精神及情感症状者临床多应用奥氮平控制。

4、癫痫发作者使用丙戊酸钠治疗。

1、阿托伐他汀钙

具有免疫调节和促血管成熟的双调节作用。目前，小剂量阿托伐他汀钙已被我国许多神经外科医生用于促进慢性硬膜下血肿吸收及防治手术后复发。

2、地塞米松

通过抑制免疫炎症细胞聚集，吞噬、释放炎症介质，肺特异性地抑制免疫炎症反应，减轻和防止组织对炎症的反应。小剂量短疗程地塞米松应用可以提高阿托伐他汀钙对慢性硬膜下血肿的治疗效果。

乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬、氟哌噻吨美利曲辛、地西泮、艾司唑仑、坦度螺酮、奥氮平、丙戊酸钠、阿托伐他汀钙、地塞米松

慢性硬脑膜下血肿病人凡有明显症状者，应根据术前检查结果给予钻孔置管引流术或开颅血肿清除术，钻孔置管引流术为首选。

1、钻孔置管引流术

血肿较小者于顶结节处钻一孔即可，较大者在额部再钻一孔，切开硬脑膜和血肿的壁层包膜，经骨孔置入导管于血肿腔内，用生理盐水反复冲洗直至流出液清亮为止。保留顶结节钻孔处的导管，引流2~3天，多可治愈。

2、开颅血肿清除术

适合钻孔置管引流术后反复复发的患者。根据术前影像检查结果选择合适术区并作皮瓣，切开皮肤显露颅骨，取约10cm×12cm大小的骨窗，钻孔去除骨瓣，予血肿处硬脑膜悬吊，并作一小口缓慢排血减压。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

慢性硬膜下血肿患者的预后主要与年龄、既往基础疾病，术后并发症等因素相关，多数患者经积极治疗后可获得较为满意的疗效。

1、由于发病隐匿，进展缓慢，病情可持续加重，甚至发生脑疝并危及生命。

2、本病常见于老年人，患者体弱，基础病较多，手术治疗风险高，常可产生严重并发症甚至死亡。

一般不能自愈。

慢性硬膜下血肿患者虽较年长，但经引流后大多数患者可获得满意的疗效。

暂无大样本数据研究。

慢性硬膜下血肿的复发率为11.7%~12.1%。

慢性硬膜下血肿存在部分复发，家属应多关心患者，给予心理安慰。患者自身应保持良好的心态和良好的生活习惯，并定期复查，出现异常需及时就医。

1、心理特点

（1）由于对疾病及手术缺乏了解，患者会出现焦虑、恐慌等不良心态。

（2）由于本病存在部分复发，甚至反复复发不得不接受多次手术，患者会对手术充满恐惧。

2、护理措施

（1）家属应给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者，使其树立战胜疾病的信心。

（2）患者自身应正视疾病，学会自我身心调整，以良好的心态积极配合治疗。

1、阿托伐他汀钙服用者中约有15%会出现转氨酶升高，还有少量患者会出现碱性磷酸酶、胆红素异常，极少患者出现横纹肌溶解症状。

2、小剂量地塞米松使用后部分患者可能出现心率加快、面部潮红、食欲增加、毛孔增粗和体质量增加。还可能加重原有糖尿病、消化道溃疡病史、原有股骨头坏死和原有骨质疏松患者的病情。

因此，所有接受药物治疗的患者均需要接受严密的临床神经症状体征、神经影像学和血化验监测。

1、术后患者保持平卧位或头低脚高位，对减少术后的复发有帮助。

2、术后绝对卧床24~72小时，术后进行有效咳嗽及呼吸，促进痰液排出，预防感染。

3、术后药预防压疮，家属应协助患者翻身。翻身时动作宜缓慢，避免剧烈扭动头部，防止引流管脱落。

1、保持床单清洁、干燥、平整，必要时给患者使用交替充气减压气垫床，达到预防皮肤及其附属结构受压损伤的目的作用。也可在骨骼隆突处或皮肤薄弱处贴透明贴或者减压贴保护。

2、减少头部活动。

患者出院后应定期随访，必要时需复查CT或MRI。

合理的膳食对慢性硬膜下血肿的康复有着重要的作用，患者应多喝水，多吃高蛋白、高热量、高维生素饮食，提高身体免疫力。

1、术后先进流质饮食，在逐渐过渡半流质饮食及普食。

2、饮食困难或呛咳者，可留置胃管，鼻饲饮食。

3、多吃水果、蔬菜及粗纤维食物。

4、伴有糖尿病、高血压的患者应结合自身病情低脂、低盐或低糖饮食。

1、避免辛辣刺激性食物。

2、忌烟酒。

慢性硬膜下血肿目前暂无有效的预防措施。位防止头部受伤，在骑自行车、摩托车等可能导致头部受伤的活动时，请佩戴适当的头盔。在开车或乘坐汽车时，系好安全带。