应激性溃疡

应激性溃疡（stress ulcer，SU）又称应激性黏膜病变、急性出血性胃炎、急性糜烂性胃炎等，是指机体在各种严重创伤、危重疾病等严重应激状态下继发急性消化道黏膜糜烂、溃疡，乃至大出血、穿孔等病变，因其表现不同于常见的消化性溃疡，故命名为应激性溃疡。主要的临床表现为呕血、黑便，严重者出现失血性休克。若不及时治疗可能引发严重并发症，影响患者预后。

根据诱发病因的不同，应激性溃疡可分为三类。

1、Curling溃疡

见于大面积深度烧伤后，多发生在烧伤后数日内，溃疡多位于胃底，多发而表浅；少数可发生在烧伤康复期，溃疡多位于十二指肠。

2、Cushing溃疡

常因颅脑外伤、脑血管意外时颅内压增高直接刺激中枢迷走神经核而致胃酸分泌亢进所致。溃疡常呈弥漫性，位于胃上部和食管，一般较深或呈穿透性可造成穿孔。

3、常见性应激性溃疡

多见于严重创伤、大手术、感染和休克后，也可发生在器官衰竭、心脏病、肝硬化和恶性肿瘤等危重患者。溃疡可散在于胃底、胃体含壁细胞泌酸部位。革兰阴性菌脓毒血症引起的常为胃黏膜广泛糜烂、出血和食管、胃、十二指肠或空肠溃疡。

导致应激性溃疡出现的病因为应激源，常见的应激源包括严重创伤、困难复杂的手术、严重感染、精神刺激、休克等。在应激源存在的情况下，机械通气、凝血障碍、消化道溃疡或出血病史、器官移植等危险因素会增加应激性溃疡并发出血的风险。

引起应激性溃疡的基础疾病为应激源，常见的应激源如下。

1、严重颅脑、颈脊髓外伤

这类外伤会导致中枢神经系统受到严重损伤，进而引发神经内分泌系统的紊乱。特别是下丘脑和垂体等部位的损伤，会导致促肾上腺皮质激素（ACTH）和皮质激素的分泌增加，这些激素在胃黏膜上具有直接的损伤作用，从而诱发应激性溃疡。

2、严重烧伤，烧伤面积>30%

大面积烧伤会导致机体出现严重的应激反应，包括交感神经兴奋、肾上腺髓质激素分泌增加等。这些变化会导致胃黏膜血管收缩，血流量减少，同时胃酸和胃蛋白酶的分泌增加，从而损伤胃黏膜，引发应激性溃疡。

3、严重创伤、多发伤

严重创伤和多发伤会导致机体出现全身性炎症反应综合征，引发大量炎性介质的释放。这些炎性介质会直接或间接地损伤胃黏膜，同时创伤还会导致应激状态下胃黏膜血流量的减少，从而增加应激性溃疡的风险。

4、各种困难、复杂的手术

困难复杂的手术往往伴随着长时间的手术操作和较大的手术创伤，这些都会导致机体出现强烈的应激反应。手术过程中的失血、疼痛、麻醉药物的使用等因素也会进一步加重胃黏膜的损伤，从而诱发应激性溃疡。

5、脓毒症

脓毒症是机体对感染产生的过度反应，会导致大量炎性介质的释放和全身性炎症反应。这些炎性介质会直接或间接地损伤胃黏膜，同时脓毒症还会引发机体代谢和营养状态的恶化，进一步加重胃黏膜的损伤。

6、多脏器功能障碍综合征（MODS）

MODS是机体在严重感染、创伤等打击下，出现两个或两个以上器官功能障碍的综合征。这些器官功能障碍会相互影响，导致机体整体代谢和营养状态的恶化，从而增加应激性溃疡的风险。

7、休克，心、肺、脑复苏后

休克是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程。心、肺、脑复苏后，机体仍处于严重的应激状态，胃黏膜血流量减少，同时复苏过程中的药物使用和机械通气等因素也会进一步加重胃黏膜的损伤。

8、严重心理应激，如精神创伤

严重心理应激会导致机体出现强烈的情绪反应，如焦虑、恐惧、抑郁等。这些情绪反应会通过神经内分泌系统影响胃黏膜的血流和分泌功能，从而增加应激性溃疡的风险。

9、心脑血管意外

心脑血管意外如脑出血等，会导致机体出现严重的神经功能障碍和代谢紊乱。特别是当脑出血量大、出血部位在脑室、丘脑或脑干时，会直接影响下丘脑和垂体的功能，导致促肾上腺皮质激素和皮质激素的分泌增加，从而诱发应激性溃疡。

1、机械通气超过48小时或接受体外生命支持。

2、)凝血机制障碍或使用抗凝或抗血小板药。

3、原有消化道溃疡或出血病史。

4、大剂量使用糖皮质激素或合并使用非甾体类抗炎药。

5、急性肾功能衰竭或肾脏替代治疗。

6、急性肝功能衰竭或慢性肝病。

7、急性呼吸窘迫综合征。

8、器官移植。

本病主要的临床表现有呕血（颜色为鲜红色或咖啡色）、黑便，如出血严重，还可出现失血性休克。此外，还可有停止排便和排气、呼吸困难等不适表现。

1、呕血和黑便

呕血为鲜红色血液或血块，表明出血量大，血液在胃内停留时间短，未经胃酸充分混合后即呕出；如血液在胃内停留时间长，经胃酸作用形成正铁血红素，则呕出物为咖啡色。因此，大量出血首先以出现呕血为早期表现；大出血可导致休克，危及生命。

2、失血性休克

上消化道大出血可导致急性失血性休克，其程度取决于出血量的多少、失血速度和机体的代偿能力。

3、肠道功能衰竭

表现为肠蠕动消失，停止排便和排气，腹腔压力升高，可出现腹腔室间隔综合征，临床表现为腹压进行性升高，呼吸困难，肾血流量减少，进一步加重急性肾衰竭。

1、出血

是应激性溃疡最常见的并发症。大量出血可能导致呕血和黑便，进一步引发贫血，甚至危及生命。如果出血量较大，还可能伴有失血性周围循环衰竭，表现为心慌、乏力、头昏、突然起立时晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等症状，严重时可能导致休克。

2、穿孔

应激性溃疡在严重情况下也可能导致胃或十二指肠壁的穿孔。这种情况需要紧急手术处理，否则可能引发腹腔内严重感染和其他并发症。

3、继发感染

应激状态下，胃酸分泌减少，胃内细菌繁殖增加，可能导致继发性感染。溃疡破裂还可能引起腹膜炎等严重感染。

1、呕血、黑便等明显的消化道出血症状；

2、腹痛症状突然加剧，难以忍受，且持续不减；

3、存在严重的应激因素，如严重创伤、大型手术、严重感染等，且这些应激因素尚未得到有效控制；

4、出现其他危急的情况。

以上均需立即去急诊科就诊，或拨打120急救电话。

如果患者仅有轻微的腹痛、上腹部不适、消化不良等症状，没有明显的出血、休克等严重情况，整体状况良好，可到门诊就诊。

病情紧急者，应急诊就医；病情平稳者，可到消化内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着方便穿脱的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、如果病情较重或需要接受检查和治疗，最好安排一名家属或朋友陪同前往医院。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您的症状是从什么时候开始出现的？最初的症状是什么？

2、您最近是否有过外伤、手术、严重感染或休克等应激因素？

3、您的腹痛是哪个部位？是阵发性还是持续性？与饮食、体位等有无关系？

4、您是否有过呕血或黑便的情况？如果有，请详细描述。

5、您最近的饮食习惯如何？是否经常食用刺激性食物或药物？

6、您是否有长期吸烟、饮酒或服用非甾体抗炎药等增加溃疡风险的习惯？

7、您之前是否有过消化道溃疡的病史？家族中是否有类似病史？

8、您最近是否有过体重明显下降、贫血或发热等其他症状？

1、我的症状是否严重？

2、还需要做哪些检查来确诊？

3、治疗方法是什么？需要住院吗？

4、治疗周期多久？

5、日常生活中需要注意什么？

6、如何避免病情加重？

7、治疗后是否会复发？如何预防复发？

8、是否有需要特别忌口的食物？

9、能否吃某些药物？

10、病情是否会影响工作和生活？需要请假休息吗？

当患者出现呕血、黑便等症状时，需及时就诊。医生通常先对患者进行体格检查，以初步了解疾病情况；之后可能建议其做血常规、大便隐血试验、急诊胃镜、选择性动脉造影，而后根据患者的具体情况选择是否进行钡餐X线检查、腹部B超或CT检查，以明确诊断。

医生首先会对患者进行全面的体格检查，这包括观察患者的面色、皮肤黏膜是否苍白以判断贫血程度，听诊腹部是否有肠鸣音亢进或减弱等异常，触诊腹部是否有压痛、反跳痛或腹肌紧张等腹膜刺激征，以及检查患者的生命体征如心率、血压、呼吸和体温等，以初步了解疾病情况并评估病情的严重程度。

1、血常规

检查血红蛋白、红细胞计数等指标，以判断患者是否有贫血或失血过多的情况。

2、大便隐血试验

对检查消化道出血有重要的诊断价值，部分患者可能因为病变部位出血较少导致不清楚是否粪便中有血，而粪便隐血试验可以很明确的知道是否有便血现象，应激性溃疡的患者结果一般为阳性。

1、选择性动脉造影

如果出血量大且胃镜检查无法明确出血部位，医生可能会建议进行选择性动脉造影。通过导管将造影剂注入相关动脉，观察造影剂在血管内的分布情况，以确定出血的部位，且可经导管注入药物止血。

2、钡餐X线检查

病情稳定后，医生可能会建议患者进行钡餐X线检查，以观察胃部的形态和黏膜情况。但需要注意的是，应激性溃疡早期病变较表浅，胃肠道钡餐造影显示往往不理想。

3、腹部B超或CT检查

主要用于评估腹部其他器官的情况，排除其他可能的病因。

急诊胃镜检查应于24～48小时进行，是最准确的诊断手段，可明确诊断病变的性质和部位。胃镜下可见胃黏膜多发糜烂、浅表溃疡和出血等内镜下特征，好发于胃体及胃体含壁细胞的泌酸部位，胃窦部甚为少见，仅在病情发展或恶化时才偶尔累及胃窦部。病变常在48小时以后很快消失，不留瘢痕。若出血量大，镜下看不清楚，可以作选择性动脉造影。

应激性溃疡多发生于严重原发病、应激产生后的3～5天内，一般不超过2周，在危重患者发现胃液或粪便隐血试验呈阳性、不明原因短时间内血红蛋白的浓度降低20g/L以上，应考虑有应激性溃疡出血可能。胃镜检查可明确诊断并了解应激性溃疡发生的部位以及严重程度。医生在诊断的过程中，还需除外消化性溃疡、Mallory-Weiss综合征、胃癌伴出血等疾病。

1、消化性溃疡

慢性消化性溃疡一般有节律性、周期性上腹痛、反酸、烧心史。内镜下慢性溃疡常较局限、边界清楚、底部有较厚白苔，周边黏膜皱襞向溃疡聚集，幽门、十二指肠变形等现象。

2、Mallory-Weiss综合征

Mallory-Weiss综合征是由于胃内压力突然升高伴剧烈呕吐而引起食管贲门黏膜撕裂出血，常于酗酒后引起。严重上消化道出血个别的病例可发生失血性休克。急诊胃镜应在出血后24～48小时进行，可见胃与食管交界处黏膜撕裂，与胃、食管纵轴相平行。因撕裂黏膜迅速愈合，超过48小时后镜下可无黏膜撕裂发现。

3、胃癌伴出血

胃癌早期可无症状，或有上腹部不适进行性食欲不振、体重减轻和上腹部痛，用抑酸剂效果不显著。并发出血者少见。多见于中老年患者。胃镜检查可见隆起病变，表面不光滑污秽，可伴溃疡和出血，胃壁僵硬，蠕动差。

4、其他

需要与急性糜烂性胃炎、肝硬化食管静脉曲张破裂出血等相鉴别，一般依靠病史及胃镜检查可作出鉴别。

应激性溃疡的治疗原则是治疗原发病、修复胃肠屏障，避免出血、穿孔等并发症，降低死亡率。治疗方法包括药物治疗，如使用止血药物、抑制胃酸分泌药物、胃黏膜保护剂等；内镜治疗以直接观察并控制出血；必要时采取手术治疗，以有效止血并尽量减少手术伤害。

1、止血

使用止血药物，如氨甲环酸、维生素K1、凝血酶等，以控制出血。对于出血严重或药物止血无效的患者，可采用内镜治疗，如电凝、激光凝固止血等。也可通过选择性动脉血管造影栓塞注入血管收缩药，以控制出血点。

2、补充血容量

对于出现呕血、黑便等消化道出血症状的患者，应迅速评估出血量和生命体征。必要时，给予输血或血浆等血液制品，以补充血容量，防止休克。

3、去除应激因素

尽可能去除引起应激性溃疡的应激因素，如纠正严重创伤、感染等原发病。

4、监测和评估

密切监测患者的生命体征、出血情况、电解质水平等指标。

1、抑酸药

主要包括质子泵抑制剂和H₂受体拮抗剂。质子泵抑制剂通过抑制胃酸分泌，降低胃酸浓度，从而促进溃疡愈合。常用的具体药物包括奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑等。H₂受体拮抗剂通过阻断胃壁细胞上的H₂受体，减少胃酸分泌。常用的具体药物包括雷尼替丁、法莫替丁等。

2、胃黏膜保护剂

胃黏膜保护剂通过增强胃黏膜屏障，保护溃疡面不受胃酸侵蚀，常用药物包括硫糖铝、果胶铋等。

3、抗酸药

常用药物包括氢氧化铝、铝碳酸镁等，可从胃管内注入，使胃内pH值升高，中和胃酸，减轻胃酸对溃疡面的刺激。

4、止血药物

对于出血严重的应激性溃疡患者，需要使用止血药物。常用的具体药物包括氨甲环酸、维生素K1、凝血酶等。

奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、雷尼替丁、法莫替丁、硫糖铝、果胶铋、氢氧化铝、铝碳酸镁、氨甲环酸、维生素K1、凝血酶

应激性溃疡的溃疡损害在多数情况下可能并不严重，手术治疗主要是用于止血以及处理严重的并发症。

全胃切除止血效果好，但创伤大、死亡率高。所以一般选用迷走神经切断加部分胃切除术或胃大部切除术。如患者不能耐受较大手术时，可对明显岀血的部位行简单的缝扎术，或选择保留胃短血管的胃周血管断流术。穿孔患者需要进行穿孔修补术以封闭穿孔部位。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

应激性溃疡的预后取决于引发应激性溃疡的基础疾病和严重程度。在多数情况下，只要去除应激源并经过积极有效的治疗，应激性溃疡的预后通常是良好的。大部分患者经过治疗后，胃黏膜可以修复，溃疡能够愈合。一旦出现出血、穿孔等并发症，病死率会明显升高。

1、应激性溃疡最常见的并发症是出血，严重时可能导致休克和多器官功能衰竭。虽然穿孔较为少见，但一旦发生，可引起弥漫性腹膜炎等严重感染，需要紧急手术处理。这些并发症不仅增加了治疗难度，还可能危及患者的生命。

2、应激性溃疡的发生往往与严重创伤、重大手术、危重疾病等应激状态有关。这些应激状态本身就会对患者的心理造成严重影响，加上溃疡带来的疼痛和不适，可能使患者的心理状态进一步恶化，出现焦虑、抑郁等心理问题。

3、应激性溃疡及其并发症可能导致患者长期卧床、饮食受限等，严重影响患者的生活质量。即使溃疡愈合，患者也可能因长期卧床、饮食受限等导致生活质量下降，甚至可能出现营养不良、贫血等长期健康问题。

应激性溃疡是可以治愈的。当去除应激源后，经过积极有效的治疗，患者的胃黏膜可以逐渐修复，溃疡能够愈合。

应激性溃疡患者应积极配合治疗，遵医嘱做好相应的护理调整，良好的日常生活管理不仅能够提高患者的生活质量，还能显著改善预后，促进身体和心理的全面康复。

1、保持规律的作息时间，充足的睡眠有助于身体恢复和减轻应激反应，避免过度劳累。

2、学习并实践压力释放技巧，如深呼吸、冥想、瑜伽等，有助于减轻精神压力。

3、尽量避免接触可能引发应激反应的触发因素，如某些强烈的气味、光线等。

4、根据个人身体状况，选择适合的运动方式，如散步、瑜伽、慢跑等，有助于增强身体免疫力。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、在溃疡发作期，优先选择米汤、藕粉、红枣汤等流质食物，减轻胃部负担。随着病情好转，逐渐过渡到稀饭、面条、蒸蛋等半流质食物。

2、摄入适量瘦肉、鱼类、豆制品等富含优质蛋白质的食物，促进身体恢复。

3、多吃新鲜蔬菜和水果，补充维生素和矿物质。

4、选择蒸、煮、炖等烹饪方式，将食物做得细软易消化。

5、保持规律的饮食习惯，定时定量进食。

1、避免食用辣椒、大蒜、胡椒等辛辣食物，以免刺激胃黏膜，加重病情。

2、禁止饮酒和咖啡，这些饮品会刺激胃酸分泌，不利于溃疡愈合。

3、减少油炸、甜食等高脂肪、高糖食物的摄入，以免加重胃肠负担。

4、避免暴饮暴食。

应激性溃疡主要发生于严重创伤（包括大手术）、感染、休克等应激状态的患者，对合并有危险因素的危重症患者进行重点预防，可以有效减少应激性溃疡的发生。

1、积极处理基础疾病和危险因素，消除应激源

抗感染、抗休克，纠正低蛋白血症、电解质和酸碱平衡紊乱，防治颅内高压，保护心、脑、肾等重要器官功能。对原有溃疡病史者，在重大手术前可进行胃镜检查，以明确是否合并活动性溃疡。

2、加强胃肠道监护

可插入胃管，定期定时监测胃液pH值，必要时进行24 h胃内pH监测，并定期监测血红蛋白水平及粪便隐血试验。

3、肠内营养

数项观察性临床研究发现，早期肠内营养对于危重症患者不仅具有营养支持作用，持续的食物摄入有助于维持胃肠黏膜的完整性、增强黏膜屏障功能；可能对SUP有重要作用，因此，当患者病情许可时，应尽快恢复肠内营养。

4、预防性用药

对于消化道出血高风险的患者，应进行预防性用药，主要使用质子泵抑制剂（PPI）、H2受体阻滞剂和硫糖铝，首选 PPI，推荐静脉给药。