胸膜转移瘤

胸膜转移瘤（Pleural metastasis）是由其他部位肿瘤沿血行或淋巴途径转移至胸膜，或邻近胸膜、胸壁的恶性肿瘤直接侵犯胸膜，或胸腔内肿瘤播散性种植所致。本病约占胸膜肿瘤的95%，最常见的原发肿瘤包括支气管肺癌、乳腺癌、胃癌、胰腺癌、卵巢癌等。临床表现包括呼吸困难、咳嗽、胸部不适、体重减轻等。本病多预后不良，但经积极治疗，可延长生存周期。

根据胸部CT特点可将胸膜转移瘤大致分为4型。

1、I型（胸膜增厚型）

表现为胸膜呈局限不规则增厚。

2、II型（结节隆起型）

表现为胸膜上出现多个基底部较宽的结节或乳头状肿物突向胸腔内。

3、Ⅲ型（块状浸润型）

表现为大片胸膜明显增厚呈肿块样。

4、IV型（混合型）

表现为多发结节并不规则片状胸膜增厚及肿块。

胸膜转移瘤是由其他部位肿瘤沿血行或淋巴途径转移至胸膜，或邻近胸膜、胸壁的恶性肿瘤直接侵犯胸膜，或胸腔内肿瘤播散性种植所致，最常见的原发肿瘤包括支气管肺癌、乳腺癌、胃癌、胰腺癌、卵巢癌等。

1、直接侵犯

邻近肿瘤直接侵犯胸膜血管、淋巴管，使毛细血管和淋巴管通透性增加，受侵的胸膜周围组织增厚、渗出增加。常见于支气管肺癌、乳腺癌、纵隔淋巴瘤、胸壁恶性肿瘤等。

2、血行或淋巴转移

其他部位肿瘤沿血行或淋巴途径转移至胸膜，形成瘤栓。

3、种植转移

肿瘤细胞脱落种植于胸膜，常见于胸腺癌及周围型肺癌出现破溃时。

胸膜转移瘤患者除原发肿瘤症状外多伴有胸腔积液，常表现为呼吸困难、咳嗽、胸部不适等。随疾病进展患者可出现体重下降、消瘦、乏力等肿瘤晚期恶病质表现。

1、呼吸困难

患者可出现呼吸费力或气不够用等呼吸困难症状，其严重程度与与胸腔积液增长速度、积液量成正比。当积液发展迅速、肺脏严重受压时，呼吸困难就较明显，甚至出现端坐呼吸、循环障碍及紫绀；如积液形成缓慢，呼吸困难可不显著，仅有气短、胸闷等。

2、咳嗽

胸腔积液压迫肺、支气管黏膜相互接触而产生的，常表现为刺激性干咳，无痰排出。

3、胸部不适

患者可表现为胸部钝痛或刺痛。胸部持续性钝痛是壁层胸膜转移的结果，类似于重物击打后出现的疼痛，范围较大；肿瘤侵袭胸膜或伴有胸膜炎症还可引起胸部刺痛；膈胸膜受侵犯时疼痛可向同侧肩部放射。

4、其他

大部分患者可出现肿瘤晚期恶病质表现，如体重下降、消瘦、虚弱乏力等。

1、呼吸道感染

胸膜转移瘤合并大量胸腔积液患者常伴有严重营养不良，机体免疫力下降，或长期卧床容易导致气道狭窄和分泌物潴留，易并发呼吸道感染。

2、胸膜黏连

恶性胸腔积液多为渗出性积液，其中含有大量纤维蛋白，当其沉积在胸膜上可导致胸膜增厚黏连。

3、褥疮

胸膜转移瘤患者晚期长期卧床或护理不当易导致受压部位皮肤溃烂。

4、多脏器功能衰竭

大量胸腔积液可影响肺脏正常通气、换气功能，严重时可引起呼吸衰竭。进一步加重还可导致心力衰竭、肾衰竭等。

1、出现严重呼吸困难、剧烈咳嗽咳痰、大咯血。

2、出现其他危急的情况。

以上均须急诊处理或拨打急救电话。

1、出现进行性加重呼吸困难。

2、持续性胸闷、胸痛。

3、长期咳嗽、咳痰或痰中可见血丝。

4、短期内出现明显体重下降、消瘦乏力等。

5、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者须于呼吸内科、胸外科就诊。若已知恶性肿瘤患者可前往肿瘤科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对患者进行体格检查，着宽松的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、家属需陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您目前都有哪些症状？什么时候开始出现的？多久了？

2、您有没有胸闷、憋气、胸痛等不适？

3、什么情况下会出现症状加重或缓解？

4、您既往是否有恶性肿瘤病史，诊疗经过？

5、家族中有是否有人曾患恶性肿瘤？

6、既往有无糖尿病、心绞痛、高血压等慢性病病史？

1、目前的诊断明确吗？是什么病？

2、我为什么会得转移性胸膜瘤？

3、现在的情况严重吗？我会有危险吗？

4、目前临床有什么有效的治疗手段吗？治疗期间我应该注意些什么？

5、可以治愈吗？会有后遗症吗？

6、我还可以活多久？

有恶性肿瘤的患者出现呼吸困难、咳嗽、胸部不适等症状时，需及时就医。医生首先会对患者进行体格检查，初步了解情况。然后可能建议进行血常规、尿常规、肝功能、肾功能、肿瘤标记物、胸水生化检查、胸水细胞学检查、胸部X线检查、CT/增强CT检查、超声检查、MRI/增强MRI检查、病理检查等，以进一步了解病情，明确诊断。

医生会着重对患者进行胸部检查，以了解患者呼吸困难、胸痛、胸腔积液的情况。

1、常规检查

包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能等，对于评估患者组织脏器功能及一般身体状况具有重要意义。

2、肿瘤标记物

如糖链肿瘤相关抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异烯醇酶、间皮素等，对于提示恶性肿瘤具有重要临床价值。

3、胸水生化检查

胸膜转移瘤引起胸腔积液多为恶性。胸腔穿刺抽取胸水颜色多为血性，生化指标多提示恶性。

4、胸水细胞学检查

胸水中可发现脱落的肿瘤细胞，并对其作出病理分类，对伴有胸腔积液的患者具有重要意义。

1、胸部X线检查

可见胸膜增厚、胸腔积液。少量胸腔积液引起肋膈角变钝，中量胸腔积液出现典型的“弯月”形征象，大量胸腔积液可以使一侧胸腔完全不透光。

2、CT/增强CT检查

胸膜肿瘤的常规检查，在胸膜转移瘤的诊断中有重要地位。可根据胸膜厚度、胸腔积液以及一些特征性表现判断胸膜受累的情况，对于明确诊断和选择治疗方案至关重要。

3、超声检查

探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确。临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。

4、MRI/增强MRI检查

对胸膜转移瘤具有高灵敏度和特异性，但由于费用较高且检查持续时间较长，较少使用。

对于高度怀疑胸膜恶性病变者可先作胸膜穿刺活检，必要可行胸腔镜/手术胸膜活检，以明确病变组织病理分类。如胸膜病变与原发肿瘤组织类型相同，则可确诊为胸膜转移瘤。

根据患者恶性肿瘤病史，以及呼吸困难、咳嗽、胸部不适等临床表现，再结合影像学检查、病理学检查结果，一般可作出诊断。医生在诊断的过程中，还需除外结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎。

1、结核性胸膜炎

本病多见于中青年，部分患者既往有结核病史。起病多较缓，有中低度发热等结核中毒症状；少数起病较急，有高热。初期由于胸膜纤维素渗出而有胸膜性疼痛，深呼吸时加重，听诊有胸膜摩擦音。随渗出液增多，疼痛可减轻，代之以逐渐加重的呼吸困难，喜向患侧卧位，此时体检有胸腔积液体征。X线胸片除显示有胸液外，部分可发现肺内结核病灶。胸水多为草绿色微浊，少数可呈血性，生化检查提示渗出液；部分可找到结核菌。结核菌素试验呈阳性或强阳性。根据结核性胸腔积液组织学特点及结核菌素试验呈阳性易与胸膜转移瘤胸腔积液鉴别。

2、化脓性胸膜炎

本病多继发于化脓性肺炎、败血症或邻近脏器化脓性病变溃破到胸腔。X线检查可见胸腔积液或液气胸，肺内可发现炎性病变。胸腔穿刺抽出黏性脓液即可确诊，涂片染色可检出细菌。根据化脓性胸膜炎胸腔积液生化特点及涂片细菌阳性易与胸膜转移瘤恶性胸腔积液鉴别。

胸膜转移瘤说明疾病可能已经处于全身播散的晚期阶段，多合并恶性胸腔积液，需积极治疗防止病情进一步恶化。治疗时既要考虑原发肿瘤的病理特点，又要结合转移瘤的情况选择适宜的局部或全身综合诊疗方案。

对于胸膜转移瘤合并胸腔积液的患者，需要针对胸膜腔行对症姑息治疗。

1、胸腔穿刺抽液

临床最常使用的局部治疗手段，既可暂时缓解症状，同时也是明确胸腔积液性质的常用方法，还可同时进行胸腔局部化疗或生物治疗。

2、胸腔置管闭式引流

目前临床常用，也是治疗恶性胸腔积液的推荐方法之一。一般在置管引流24~48小时后可将积液排尽。当24小时内引流总量<250ml时可予停止引流。

本病可经化学药物治疗，具体详见放化疗。

顺铂、卡铂、吉西他滨、培美曲塞、紫杉醇、多西他赛、长春瑞滨、依托泊苷、伊立替康、博来霉素、丝裂霉素

胸膜转移瘤多提示疾病处于全身播散晚期，部分患者手术治疗获益不高。但对于胸膜转移瘤导致的顽固性恶性胸腔积液，为缓解症状，可采取姑息性手术治疗，如壁层胸膜切除及胸膜剥脱术、全胸膜肺切除术、胸腔镜胸膜切除或胸膜粘连术等。但患者由于肿瘤扩散已经处于临终状态，手术可能给患者增加更多的痛苦和经济负担，采取手术方法治疗胸腔积液时须慎重评估。

1、某些原发类型的肿瘤对化疗敏感，如小细胞肺癌、恶性淋巴瘤、睾丸癌、乳腺癌、胚胎细胞瘤等，有可能取得一定的治疗效果。常用的药物包括铂类（顺铂、卡铂）、吉西他滨、培美曲塞、紫杉类（紫杉醇、多西他赛）、长春瑞滨、依托泊苷和喜树碱类似物（伊立替康）、博来霉素等。

2、化疗应当严格掌握适应证，充分考虑患者的疾病分期、体力状况、自身意愿、药物不良反应、生活质量等，避免治疗过度或治疗不足。一般治疗2个周期后评估疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量。

胸腔内给药是在胸腔内注射博来霉素、顺铂、丝裂霉素等抗肿瘤药物，或胸膜粘连剂，如滑石粉等，可减缓胸腔积液生成。

本病的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

胸膜转移瘤的预后取决于多种因素，比如年龄、身体状况、原发肿瘤类型、分期、是否存在合并症、抗肿瘤治疗反应性等多重因素。总体而言，出现胸膜转移瘤时多处于疾病全身播散晚期阶段，预后差。

胸膜转移瘤多为肿瘤性疾病晚期状态，常合并恶性胸腔积液，有呼吸困难、咳嗽、胸部不适等症状，影响患者日常生活。

胸膜转移瘤不能自愈，需积极就医接受治疗。

经积极治疗，可以延缓疾病进一步恶化，延长患者生存周期。

胸膜转移瘤患者日常应注意保持心情愉悦、营养均衡、适当运动、养成良好的生活作息规律，用药应遵医嘱，不轻信偏方，出现异常情况及时就诊。

1、心理特点

（1）胸膜转移瘤多为肿瘤性疾病晚期状态，常合并恶性胸腔积液，有呼吸困难、咳嗽、胸部不适等症状，影响患者日常生活，危及患者的生命，患者容易感到痛苦、紧张、恐惧、焦虑，且负面情绪长期积累得不到缓解，容易导致患者抑郁，沉浸在消极情绪中无法自拔。

（2）胸膜转移瘤会给患者带来沉重的心理负担及经济负担，患者会对家人充满愧疚感，对自我进行否定，出现行为退化和心理依赖，情感脆弱，依赖家人。

2、护理要点

（1）家属应给予患者心理支持，尊重患者，理解患者的恐惧，多与患者交流，经常陪伴在患者身边，使患者有安全感，不必自己沉浸在负面情绪中。

（2）患者自己也应该振奋精神，积极面对疾病，相信医生，并选择正确的方法宣泄自己的负面情绪，如观看喜剧电影、相声等。

患者使用化疗药物期间应严密观察是否出现恶心、呕吐等化疗不良反应，遵医嘱应用止吐药物并观察用药后效果。

1、保持体重

日常生活中应注意饮食，尽量保持理想体重，不低于正常范围的下限。坚持每两周定时（晨起排便后空腹）称重并记录。

2、适当运动

运动有利于促进血液循环，保持心情愉悦，增强机体抗病能力。

3、预防褥疮

长期卧床患者局部皮肤长久受压之处可用气垫或棉垫，并经常局部按摩；局部红肿溃破的，可用药水外涂，避免感染，勤换敷料。患者应多翻身，家属也应经常轻拍患者背部，减少坠积性肺炎的发生。

4、大便通畅

长期卧床可导致患者出现腹胀、便秘等，家属可按顺时针方向为患者进行腹部按摩，以利肠蠕动增快，缓解症状，必要时可使用开塞露等通便药物。

5、皮肤清洁

肿瘤患者体质虚弱、抵抗力下降，易并发皮肤感染，日常应注意保持皮肤清洁。胸腔留置导管注意导管周围皮肤有无红肿、渗出，及时更换敷料。

患者应遵医嘱按时复查。

胸膜转移瘤患者在积极配合治疗的同时，应养成良好的饮食习惯，食物选择多样化，均衡营养，保持清淡饮食，可适当选用具有抗癌功效的食物。

1、注意膳食平衡

膳食平衡是维持机体免疫力的基础，普通食物是机体营养素的最好来源，对于存在营养不良等临床情况的患者应进行个体化的营养治疗。

2、食物多样化、搭配合理化

要保证摄取均衡全面的营养，每天食物多样化是必需的。增加优质蛋白质、水果和蔬菜的摄入，荤素搭配，必要时可参照平衡膳食宝塔展示的五大类食物的比例进行搭配。

3、少量多餐、吃清淡易消化的食物

对于接受放化疗及手术后的患者，由于消化功能减弱，增加进餐次数可以达到减轻消化道负担，同时增加食物摄入量的目的。

4、多选择具有抗癌功效的食物

建议多吃大豆及其制品类、食用菌、坚果、海藻类、薏仁、牛奶、鸡蛋等食物。

1、禁忌油炸、烟熏烧烤、辛辣刺激、油腻生硬的食物。

2、化疗期间少吃海鲜等易导致过敏的食物，以及羊肉等燥热食物。

以下措施可以降低本病的发生风险：

1、改变生活方式，包括避免吸烟、保持健康的饮食习惯、避免或减少接触致癌物、避免日光过度照射、注意生殖健康等。

2、家族易感人群应坚持体检，尽早发现转移和复发，及早治疗。

3、积极合理治疗已经发生的肿瘤，以提高治疗效果，延长生存期，提高生活质量。