新型隐球菌性脑膜炎

新型隐球菌性脑膜炎（cryptococcal neoformans meningitis）是由新型隐球菌感染引起的真菌性脑膜炎症，好发于鸽子饲养者、慢性衰竭性疾病及免疫功能异常的患者，如糖尿病、肾衰竭、肝硬化、恶性淋巴瘤、白血病、艾滋病、器官移植以及长期大量使用糖皮质激素和其他免疫抑制剂的患者。临床表现为慢性或亚急性起病，头部胀痛渐进加重，可伴有发热、恶心、呕吐、烦躁。脑脊液涂片和（或）分离培养找到新型隐球菌是确诊本病重要依据。

新型隐球菌的孢子经呼吸道等途径进入人体，由于机体免疫力低下，隐球菌在肺内生存并通过血行播散，侵袭中枢神经系统从而致病。人体的免疫功能低下是发病的关键因素。

1、新型隐球菌感染

新型隐球菌是广泛存在于土壤、鸽粪中的条件致病菌。新型隐球菌孢子经呼吸道进入肺部后形成荚膜，并将人体的多巴胺等转化为黑色素。新型隐球菌在荚膜和黑色素的帮助下抵抗机体的免疫防御，在肺部存活。

2、免疫力低下

人体免疫功能不全，T细胞防御能力低下，不能使新型隐球菌局限在肺部，隐球菌经血行播散至肺外其他器官。

3、脑脊液和脑组织的特殊生理特点

正常人脑脊液和脑组织中缺乏抵抗新型隐球菌的补体、因子、炎症细胞，同时又有高浓度的儿茶酚胺介质帮助隐球菌产生黑色素。这些条件利于隐球菌生长，因此新型隐球菌肺外播散易于累及中枢神经系统，尤其是引起脑膜炎。

1、饲养鸽子或与鸽子密切接触。

2、患有慢性衰竭性疾病或免疫功能异常，如糖尿病、肾衰竭、肝硬化、恶性淋巴瘤、白血病、艾滋病、器官移植以及长期大量使用糖皮质激素和其他免疫抑制剂。

本病的潜伏期为数周至数年不等，通常为慢性或亚急性起病，起初症状不明显，表现为前额、双侧颞部、枕后或眼眶后间歇性胀痛或钝痛，伴低热或不发热。随着病情进展，头痛程度逐渐加重，可发展为剧烈头痛，伴恶心、呕吐、烦躁、性格改变、步态蹒跚、颈部强直等。免疫功能低下者可呈急性起病，以发热、头痛、恶心、呕吐为首发症状。

1、头痛较轻时，可有低热或不发热。

2、头痛较重时，可有恶心、呕吐、烦躁、性格改变、痴呆、步态蹒跚等。

3、病变累及脑实质时，可出现淡漠、意识障碍、抽搐或偏瘫。

4、病变累及视神经和听神经时，可出现视力模糊、畏光、复视、眼球后疼痛、听力下降或丧失。

1、颅高压危象

本病是一种真菌感染性脑膜炎，既可刺激脉络丛分泌过多的脑脊液，又可造成脑脊液循环受阻和吸收不良，最终导致颅内压力升高，可能发生颅高压危象。临床表现可见剧烈头痛、喷射性呕吐、阵发性黑矇、视力下降、复视、意识障碍、抽搐等。

2、脑疝

长期颅高压可能引起脑疝。

3、免疫重建炎症综合征

患有本病的艾滋病患者在接受抗病毒治疗时，由于免疫应答的修复，大量被杀死的隐球菌释放，可发生免疫重建炎症综合征，导致临床症状恶化。

1、出现剧烈头痛、呕吐、高热。

2、出现意识障碍、抽搐。

以上均须急诊处理或拨打120急救电话。

1、头痛逐渐加重。

2、伴发热、恶心、呕吐等症状。

以上情况请及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者，到神经内科就诊。

3、本病是传染病，可于传染科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

3、若近期有就诊或住院经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、可由家属陪同就诊，病情较重者建议在家属的陪同下就诊。

5、前往传染病科就诊的患者，请做好自我防护。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您的头痛是胀痛、钝痛、刺痛还是隐痛？间歇的还是持续的？

3、您的头痛什么情况下会加重或缓解？自行吃过什么药？最近有没有加重？

4、您头痛时还有什么别的症状？

5、您近期有没有接触过什么动物？

6、您还有什么别的疾病吗？现在吃哪些药？

7、您做过哪些手术？有没有做过器官移植手术？

8、您是否是艾滋病患者？有没有冶游史？

1、现在有明确的诊断吗？我这是什么疾病？会传染吗？

2、我为什么会得这个病？

3、我需要做哪些检查？有伤害性吗？

4、我需要吃哪些药？吃多久？有没有什么副作用？

5、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

6、我平时应该注意什么？

7、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

若患者出现头痛、发热、恶心、呕吐等症状，需及时就医。医生在询问完病史后，会对患者进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能建议其做血常规、T淋巴细胞检测、血清抗原检查、脑脊液检查、聚合酶链式反应检测、胸部X线、头颅CT和MRI等检查，以明确诊断。

1、一般检查

医生对患者的一般情况（性别、年龄、发育、面容表情）、生命体征（体温、呼吸、脉搏、血压）、体位、姿态与步态等情况进行初步判断。本病患者可见体温升高、烦躁、步态蹒跚，严重时可出现抽搐或偏瘫。

2、神经系统检查

医生通过与患者的交流、互动检查患者的意识情况，若患者出现意识障碍（嗜睡、昏睡、昏迷、意识模糊等）时，医生会检查患者的眼征、脑膜刺激征等，来评价意识障碍的程度。还会检查视神经、听神经等颅神经是否正常。严重者可见淡漠、意识障碍、脑膜刺激征阳性、视力模糊、畏光、复视、听力下降或丧失。

1、血常规

用于检查血细胞计数。本病患者血常规多正常，部分患者可见淋巴细胞比例增高，轻度或中度贫血，红细胞沉降率正常或轻度增加。艾滋病患者的白细胞计数降低，伴有不同程度的贫血。

2、T淋巴细胞检测

T细胞水平反应细胞免疫的能力。本病患者免疫功能下降，T淋巴细胞绝对计数降低，CD⁴⁺淋巴细胞计数下降，CD⁴⁺/CD⁸⁺＜1。

3、血清抗原检查

通过乳胶隐球菌凝集试验及酶联免疫吸附测定法检测新型隐球菌荚膜抗原。这种方法有很高的特异性和敏感性，能够进行早期检验，检验结果能够反映感染的严重程度。

4、脑脊液检查

通过腰椎穿刺取脑脊液检查，可以反映颅内压和颅内环境，以鉴别不同中枢系统疾病和评估疾病的严重程度。本病患者脑脊液压力常增高，淋巴细胞轻度或中度增多，蛋白质含量增高，糖含量降低。脑脊液涂片墨汁染色镜检或分离培养，可发现隐球菌。脑脊液中发现隐球菌是本病的重要诊断依据。

5、聚合酶链式反应（PCR）检测

采用PCR方法检测脑脊液的新型隐球菌DNA有很高的特异性和敏感型，可以进行早期诊断和区分变种。

1、胸部X线检查

多数患者的胸部X线检查有异常，可表现为粟粒性肺结核样改变。

2、头颅CT和MRI

头颅CT和MRI可以显示脑实质和脑室的情况，帮助诊断脑积水或除外颅内占位性病变等疾病。

医生会先询问症状、病史，特别是有无鸟粪的暴露史，通过体格检查初步判断神经系统的情况，并进一步通过血常规、T淋巴细胞检测、血清抗原检查、胸部X线检查、头颅CT和MRI、脑脊液检查、聚合酶链式反应检测等检查明确诊断。脑脊液涂片和（或）分离培养找到新型隐球菌是确诊本病重要依据。在诊断过程中，医生需排除结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、细菌性脑脓肿、颅内肿瘤等疾病。

1、病史和起病方式

（1）是否有鸟粪特别是鸽粪的暴露史，没有暴露史不能排除本病的可能。

（2）既往有慢性衰竭性疾病或免疫功能异常的疾病，如糖尿病、肾衰竭、肝硬化、恶性淋巴瘤、白血病、结节病、艾滋病、系统性红斑狼疮、器官移植以及长期大量使用糖皮质激素和其他免疫抑制剂。

（3）通常为慢性或亚急性起病。

2、症状和体征

（1）起初表现为前额、双侧颞部、枕后或眼眶后间歇性胀痛或钝痛，伴低热或不发热。

（2）随着病情进展，头痛程度逐渐加重，可发展为剧烈头痛，伴有恶心、呕吐、烦躁、性格改变、步态蹒跚、脑膜刺激征阳性等。

（3）病变累及脑实质时，可出现淡漠、意识障碍、抽搐或偏瘫。

（4）病变累及视神经和听神经时，可出现视力模糊、畏光、复视、眼球后疼痛、听力下降或丧失。

3、辅助检查

（1）脑脊液涂片和（或）分离培养找到新型隐球菌，这是本病的重要诊断依据。

（2）血清抗原检查检测到新型隐球菌荚膜抗原。

1、结核性脑膜炎

二者的临床表现和脑脊液常规检查结果非常相似。结核性脑膜炎是结核分枝杆菌（细菌）引起的脑膜炎。本病是新型隐球菌（真菌）引起的脑膜炎，抗结核治疗无效。二者可以通过脑脊液病原体检查鉴别。

2、化脓性脑膜炎

二者均可见头痛、发热、脑膜刺激征。化脓性脑膜炎又称细菌性脑脓肿，是各种细菌引起的脑膜炎症，常常化脓。本病是真菌引起的脑膜炎症，一般不出现化脓病变。二者可以通过血常规、颅脑CT及MRI鉴别。

3、病毒性脑膜炎

病毒性脑膜炎是肠道病毒导致的脑膜急性自限性疾病，大多呈良性过程。而新型隐球菌性脑膜炎是真菌导致的脑膜炎症，多为慢性或亚急性起病，进行性加重，预后差。二者均可见头痛、发热、脑膜刺激征，脑脊液病原体检查有助于鉴别。

4、颅内肿瘤

新型隐球菌性脑膜炎是颅内的感染性病变，颅内肿瘤是颅内的占位性病变。二者均可见头痛，可通过头部CT和MRI进行鉴别。

5、偏头痛

二者均可见头痛、恶心、呕吐。但偏头痛常见偏侧、中重度、搏动性头痛；而本病多见前额、双侧颞部间歇性钝痛或胀痛。鉴别主要依靠病史和脑脊液抗原检测。

本病的治疗目的在于控制感染、防止颅高压危象等严重并发症的发生。主要方法有药物治疗和手术治疗，具体治疗取决于患者的病情轻重。免疫缺陷和抑制的患者需要对基础疾病（艾滋病、肿瘤等）进行治疗，出现颅高压危象时需要及时抢救。

1、镇痛止吐

头痛、呕吐严重者可给予镇痛止吐药。

2、降低颅内压

通过甘露醇等药物静脉滴注进行脱水，降低颅压，预防脑疝。颅压不易控制的患者，可采取腰椎穿刺术、侧脑室外引流或脑室腹腔内引流术帮助控制颅压。

3、纠正电解质紊乱

本病患者容易发生顽固性低血钾症，应密切检测血钾，及时补充钾离子。

4、支持治疗

加强营养支持，必要时可静脉输注脂肪乳、新鲜血浆或全血。免疫功能低下者，可给予免疫增强剂治疗。

颅高压危象的急救措施如下：

1、卧床，抬高头部约15°～30°。

2、吸氧，保持呼吸道通畅。昏迷患者应考虑气管切开。

3、药物脱水，降低颅内压。

4、呕吐严重者予止吐药物，暂停进食，并通过静脉给予液体和营养支持。

本病病程较长，病情较重，机体慢性消耗大，应注意保证患者的营养供给。

1、抗真菌药

（1）多烯类药物，如两性霉素B和两性霉素B脂质体能与隐球菌细胞膜上的麦角固醇结合，使细胞通透性增加，细胞内容物外渗，最终导致隐球菌死亡。两性霉素B脂质体较两性霉素B的肾毒性和其他不良反应更小，通常静脉滴注给药。

（2）5-氟胞嘧啶在脑脊液中的浓度高，能抑制隐球菌内DNA合成而达到杀菌作用，常与两性霉素B联合使用，通常口服给药。

（3）三唑类药物，如氟康唑、代立康唑、伊曲康唑能通过与隐球菌细胞膜结合，使细胞内容物外渗、细胞溶解死亡。氟康唑和代立康唑在脑脊液中的浓度较高，氟康唑还可以用于维持治疗期，通常口服给药。

2、脱水药

颅内压升高时，可使用脱水药降低颅内压，常用药物有甘露醇、呋塞米。

两性霉素B、两性霉素B脂质体、5-氟胞嘧啶、氟康唑、代立康唑、伊曲康唑、甘露醇、呋塞米

颅内压较高、不易控制的患者，可采取手术方式引流脑脊液、降低颅压。常用的手术方法为：

1、腰椎穿刺引流

（1）手术场景：患者弯曲侧卧床上，双手抱膝。医生对穿刺局部进行消毒，浸润麻醉，之后穿刺一定深度并取得脑脊液。结束后，拔出穿刺针，压迫穿刺处1～2分钟，穿刺部位用消毒纱布块固定。

（2）术后注意事项：术后需去枕平卧4～6小时，预防术后头痛。

2、侧脑室外引流

（1）手术场景：患者麻醉后，先在颅骨钻孔并刺破硬膜，并将带探针的脑室导管经硬膜的开口插入一定深度，之后拔去探针，将导管远端与引流管连接，导出引流管，导管末端连接压力转换器和引流系统。最后缝合切口并用无菌敷料包扎。

（2）术后注意事项：术后须注意引流管和切口的护理，预防感染、出血、脑脊液外漏。

3、脑室腹腔内引流术

（1）手术场景：患者仰卧，全身麻醉或头部局部浸润麻醉加腹部硬膜外阻滞麻醉，并对穿刺部位进行消毒。先在患者右耳后上方做一弧形切口，深达骨膜后用颅钻钻孔，直到看到硬脑膜。再在耳后乳突下方切一2厘米大小的切口，经皮下深层组织分离到锁骨下至右上腹剑突下，形成皮下隧道并将导管穿过。之后在腹部切5厘米长的切口，将引出的导管固定在肝脏膈面。最后缝合切口并用无菌敷料包扎。手术使得脑脊液能从脑部被泵出，经皮下隧道到腹膜腔被吸收。

（2）术后注意事项：术后须注意分流管和切口的护理，预防感染、分流过度及消化道不适。

本病的治疗分诱导期、巩固期和维持期三个阶段，非艾滋病患者维持治疗至少12个月，艾滋病患者一般须终生维持治疗防止复发。若艾滋病患者在有效抗病毒治疗后，CD⁴⁺T细胞计数持续一年在100/μL以上，且无脑膜炎复发表现，可考虑停止抗真菌维持治疗。具体的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可能存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与病情轻重、所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本病常进行性加重，预后较差，死亡率较高。感染本病后未经治疗死亡率可达100%，治疗后死亡率仍有10%～40%，存活者有20%～25%的复发率。艾滋病患者的复发率和死亡率更高。

1、有可能传染给他人。

2、本病预后较差，可能导致死亡。

本病一般不能自愈，须积极治疗。

如果能早期诊断，积极治疗，控制基础疾病，本病可以实现临床控制。

暂无大样本数据统计。

本病一般难以根治。

本病有20%～25%的复发率，艾滋病患者的复发率更高。

本病患者在日常生活中应保证良好的生活作息和乐观的心态，积极配合治疗，并做好术后护理和药物护理，定期复查以监测疗效和防止复发。

1、心理特点

（1）紧张和恐惧：由于本病的病位在脑部，诊治又可能需要腰椎穿刺等有创操作，患者难免心存紧张和恐惧。

（2）焦虑：本病具有一定的传染性，患者可能担忧传染给家人，且本病治疗时间较长，进一步加重了病人的焦虑。

2、护理措施

（1）患者及家属应多与医护人员沟通，了解本病的病因、治疗方法、预后等，也可与病友交流经验，减轻恐惧和不安。

（2）患者应保持心情舒畅、情绪稳定，正视疾病，积极配合治疗。

（3）家属要多关心和体贴患者，使其感受到家庭的温暖，增加治疗的信心。

1、预防感染

（1）注意保持切口的清洁和干燥，引流过程保证无菌操作。

（2）长期卧床患者注意勤翻身、叩背，预防褥疮和肺部感染。

2、引流的护理

（1）保证引流管的通畅。行动时需要妥善固定引流管，防止引流管脱出、扭曲、受压。

（2）引流装置保持在一定高度，不能随意抬高或降低。

（3）每天更换引流袋，引流袋应处于切口部位以下，防止引流液逆行。

（4）引流拔管后，用无菌敷料及弹性绷带包扎，注意观察有无脑脊液漏出。

3、低颅压性头痛的预防和护理

（1）腰椎穿刺术后注意去枕平卧4～6小时。

（2）注意观察创口，谨防脑脊液漏出。

（3）如发生低颅压性头痛，可平卧休息，多喝水。头痛较重时及时寻求医护人员帮助。

1、全面护理，防止继发感染。如勤叩背，预防肺部感染；注意外阴清洁，防止泌尿系统感染；进食后漱口，防止口腔感染。

2、长期卧床患者应勤翻身，防止褥疮。

3、注意卫生，做好家鸽和广场鸽子饲养的卫生管理，及时处理鸽粪，防止鸽粪污染空气。

4、保持良好的生活作息和情绪，适度运动，提高免疫力。

5、若患者存在意识障碍、抽搐等情况，可酌情使用有护栏的床或者约束带，防止坠床或自伤。

1、艾滋病患者治疗维持期须定期监测CD⁴⁺T细胞水平和隐球菌水平，以决定是否停止用药。

2、艾滋病患者停药后须定期检测CD⁴⁺T细胞水平，一旦T细胞水平降至100/μl以下，则需恢复维持治疗以防复发。

本病缓解出院后，应争取每3～6个月复查脑脊液1次，持续2年，以监测疾病有无复发。

本病病程较长，病情较重，机体慢性消耗程度大，因此本病预后与营养状况有关，应注意合理安排饮食，保证营养充足，以改善患者预后。

1、饮食清淡并注意营养搭配，给予足够的碳水化合物、脂肪、维生素。

2、选择高热量、高蛋白的食物。如坚果、巧克力、牛奶、蛋类、豆浆。

3、多食富含钾元素的食物，如海带、橘子、香蕉等。

4、多食富含纤维素的食物，如粗粮、绿叶菜等，以预防便秘。

5、摄入足够的水，每天不少于2000毫升。

1、限制钠盐摄入，防止颅内压升高。

2、少食刺激性食物，如辛辣、生冷的食物。

1、依据患者的情况选择普通饮食、软食、流食。

2、不能进食者，可通过鼻饲补充蔬菜汁、水果汁等，必要时可给予静脉营养支持。

1、防止吸入带鸽粪的尘埃。做好家鸽和广场鸽子饲养的卫生管理，及时处理鸽粪，防止鸽粪污染空气。

2、好发人群应避免与鸟粪接触。

3、艾滋病患者的CD⁴⁺T淋巴细胞计数小于200/μl时，可口服氟康唑预防本病。