骨坏死

骨坏死（osteonecrosis）是累及多骨骼关节系统的疾病，该病是由于各种原因（机械、生物等）使骨循环中断或受损，引起骨组织内细胞死亡，随后的骨修复导致组织结构改变，继而造成关节面塌陷变形、关节功能障碍的疾病。尤其好发于负重大关节，以股骨头坏死最为常见。

骨坏死是累及多骨骼关节系统的疾病，尤其好发于负重大关节，以股骨头坏死最为常见。也可多部位同时累及，如肱骨头、距骨、舟状骨、下颌骨等。根据病因可分为创伤性骨坏死、非创伤骨坏死、特发性骨坏死。

创伤性骨坏死病因明确，由外伤或手术直接导致骨头血供障碍，使骨头内细胞死亡。非创伤性病因多样，机制复杂，可能与长期使用激素或酒精等因素有关。特发性骨坏死病因不明。

1、创伤

严重的创伤可使骨的血流供应直接阻断，从而发生坏死。

2、微血栓形成

现在普遍认为微血栓形成是非创伤性骨坏死的骨细胞死亡和结构丧失的主要原因。

3、免疫学因素

骨坏死是一多因素疾病，自身免疫疾病中，提示有几个因素是骨坏死的发病机制，如免疫因子、免疫复合物、自身抗体如抗磷脂抗体等可能在骨坏死发病机制中起作用。

4、基因因素

近年来越来越多研究显示骨坏死存在高危人群，这些人群可能具有易感基因，在受到继发因素（如激素、酒精等）的影响时，容易患骨坏死，这也解释了为何同样使用激素或者酗酒，有些人就不会得骨坏死。

5、其他

长期使用糖皮质激素、过量饮酒、减压病、镰状细胞贫血、血管炎、二磷酸盐等可导致非创伤骨坏死。

全身代谢紊乱、长期饮酒、使用激素。

临床上以股骨头坏死较为常见，这里我们主要介绍股骨头坏死的症状，患者早期可以没有症状，然后出现腹股沟、臀部和大腿部位为主的疼痛，或表现为膝关节疼痛，经过治疗症状可以暂时缓解，但过一段时间会再次发作，严重时导致跛行、行走困难，关节面明显塌陷的患者可出现下肢缩短畸形。

1、患侧疼痛

疼痛可为间歇性或持续性，间歇时可无任何症状。活动后加重，有时也可表现为休息痛。股骨头坏死疼痛多为针刺样、钝痛或酸痛不适等，常向腹股沟区、大腿内侧、臀后侧和膝内侧放射，并有该区麻木感，但时有找不到痛点。

2、关节僵硬与活动受限

患者关节屈伸不利、下蹲困难、不能久站、行走鸭子步、髋关节发出响声甚至伴随腿肚抽筋现象。早期症状为外展、外旋活动受限明显。

3、跛行

为进行性短缩性跛行，由于髋痛及股骨头塌陷，或晚期出现髋关节半脱位所致。早期往往出现间歇性跛行，儿童患者则更为明显。

4、其他

患侧臀部皮肤温度低于正常温度，个别患者患肢畏寒。

骨坏死后数周内，周围正常骨内新生血管和增生的肉芽组织、巨噬细胞向坏死组织内伸展，逐渐将坏死物质清除，同时结缔组织中新生的成骨细胞可附着在坏死骨小梁的表面形成新骨。坏死骨不断被清除，新骨不断重建。坏死骨因应力作用可发生骨折和塌陷。骨坏死区表面的软骨多因软骨下骨质塌陷而发生皱缩和裂缝，甚至坏死。病变邻近的关节可有滑膜增厚、关节腔积液。

骨坏死可并发骨关节炎、关节功能障碍等。

当患者出现关节僵硬、活动受限等症状时，应及时就诊。医生会对患者进行仔细的体格检查，同时进行X线、CT、MRI、核素骨扫描等检查来判断病情的严重程度。

医生会对患者进行仔细的检查，观察有无畸形、活动受限、压痛等，初步判断病情的严重程度。

1、X线

早期X线无异常表现，一般最早2～3个月后出现股骨头密度改变。

2、CT检查

与常规的X线相比可以显示骨结构的微小变化，对软骨下骨折的诊断要优于常规X线，但敏感性不及核素扫描和MRI。

3、MRI检查

创伤性或非创伤性骨坏死早期MRI就有异常表现。

4、核素骨扫描

敏感性较高。初期呈灌注缺损（冷区），坏死修复期示热区中有冷区即“面包圈样”改变。

患者进行病理学检查可发现骨小梁和骨髓坏死。

骨坏死诊断依靠病人病史、症状及影像学检查，其中影像学检查对于确诊及判断病情严重程度十分重要。骨坏死的诊断以核素扫描和MRI最为敏感，但核素扫描的特异性低，MRI是目前诊断的金标准。医生在诊断的过程中，需除外骨关节炎、软骨下不全骨折等疾病。

1、临床表现

患者有疼痛不适。

2、辅助检查

影像学检查有特殊表现，如骨扫描出现“热中有冷”表现。

3、病理检查

出现骨小梁和骨髓坏死。

1、骨关节炎

不论原发还是继发性，骨关节炎发展到后期出现关节间隙变窄、消失，骨硬化、囊变，髋臼对应区出现类似改变，但股骨头关节面在发展过程中不会出现软骨面塌陷；骨坏死发展到终末期时，也会出现关节间隙变窄，密度增高，但通常先出现软骨面塌陷、股骨头变形，随后逐步出现骨关节炎的表现。

2、软骨下不全骨折

多见于60岁以上老年患者，无明显外伤史，表现突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁，MRI的T1及T2加权相显示软骨下低信号线，周围骨髓水肿，T2抑脂相显示片状高信号。

3、骨髓水肿综合征（BMES）

是早期骨坏死的MRI影像学特征。除了ONFH可以有BMES表现，其他疾病也可以引起，常见的有反应性髋关节炎、短暂的骨质疏松、应力骨折、髋关节感染等，临床上需要鉴别诊断。

应注意减少病变骨的负重，遵医嘱使用药物缓解不适，必要时手术治疗。

患者可遵医嘱使用非甾体消炎镇痛药，以缓解骨痛症状。还可使用低分子肝素、阿伦磷酸钠。

低分子肝素、阿伦磷酸钠

对于症状较重者、其它治疗方法无效的患者，可采用手术治疗，如截骨矫形术、关节置换术等。

可以使用活血化瘀、补肾健骨的中药。

1、日常生活中注意病变骨减少负重，遵医嘱加强肌肉功能锻炼等，保护骨骼。

2、物理治疗包括体外震波、高压氧、磁疗等，缓解疼痛和促进骨修复。

骨坏死的治疗周期一般为3个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

早期经过积极有效的治疗，可以保护关节功能，取得较好的预后。

骨坏死可导致疼痛，影响患者运动功能，给生活和工作造成不便。

不能自愈，需要进行积极治疗。

骨坏死如果积极干预和治疗，是可以控制疾病进展，保持正常活动功能，达到临床治愈的。

很多患者可通过药物或手术治疗恢复正常功能，但具体治愈率暂无大样本数据统计。

骨一旦发生坏死，很难自行再生，只能通过相应的治疗来争取保持相应的功能。

发生严重创伤等不良事件时，可能会复发。

无转移性。

一般不会影响寿命，但有致残的风险。

日常生活中患者要保持积极乐观的心态，树立信心。遵医嘱用药，适当休息，多吃含钙丰富的食物，按时复诊。

患者由于骨痛等不适，往往会产生不安等负面情绪，家属要注意与患者多沟通，使其保持积极乐观的心态，配合治疗。

遵医嘱使用相关药物，如消炎止痛药，不可自行滥用药物，以免出现严重不良反应。

经手术治疗的患者注意保持创口卫生清洁干燥，以免发生感染。弹性绷带包扎松紧度适宜。

1、日常生活中注意适当休息，不要过多的反复刺激病骨，以免再次发生损伤。

2、遵医嘱适当的锻炼肌肉，保护骨骼。

3、每日给予充足的钙质，可以弥补骨骼中矿物质成分的丢失。

观察患肢血液循环情况，观察患肢皮肤温度、颜色、肿胀，以及患者的感觉、活动情况。

遵医嘱按时复诊，如有不适，及时就诊。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

每日给予充足的钙质，可以弥补骨骼中矿物质成分的丢失。在普通食物中，含钙最丰富的是乳制品，如牛奶等。多喝骨头汤对治疗骨头坏死也有一定的帮助。但骨头汤中钙离子较少，钙的浓度较低，故在煮汤时，先将骨头砸裂，可增加矿物质和蛋白质的溶出率。

患者注意戒酒。

1、注意自我保护，避免损伤，受伤后应及时治疗。切不可在病伤未愈情况下，过多行走，以免反复损伤关节。

2、在治疗某些疾病上，特别是一些疼痛性疾病时尽量不用或少用激素类药物。

3、尽量不要养成长期大量饮酒的习惯。