绒毛膜羊膜炎

绒毛膜羊膜炎（chorioamnionitis）指妊娠期病原微生物进入羊膜腔引起羊水、胎膜（绒毛膜、羊膜和蜕膜）、胎盘甚至子宫的感染，本病常与胎膜早破及滞产有关，是导致是围产儿患病率、死亡率和产妇患病率、死亡率升高的重要原因。

绒毛膜羊膜炎可分为急性绒毛膜羊膜炎和组织学绒毛膜羊膜炎。急性绒毛膜羊膜炎有明显的发热、母体或胎儿心动过速、子宫压痛、羊水异味等临床症状。组织学绒毛膜羊膜炎没有临床症状，仅在显微镜检查胎盘病理时发现，其发生率是急性绒毛膜羊膜炎的2~3倍^[1]。

妊娠期间，细菌、病毒、真菌等多种病原体感染羊膜腔，均可引起绒毛膜羊膜炎，主要通过阴道或宫颈的上行性感染，也可与血源性感染和直接感染有关，但相较而言发生率较低。

产程过长及胎膜破裂时间过长、多次阴道检查、宫颈机能不全等多种因素会诱发羊膜腔感染，从而导致绒毛膜羊膜炎的发生。

基本病因为多种病原体的感染，包括非特异性细菌感染、TORCH感染、性传播疾病等。

1、非特异性细菌感染：非特异性细菌感染是最常见的绒毛膜羊膜炎病因。正常情况下阴道内菌群不致病，当机体抵抗力下降、阴道防御功能被破坏或患者存在阴道感染时，细菌从阴道向上侵入蜕膜继而感染绒毛膜羊膜。

2、TORCH感染：TORCH指的是一组病原体的英文名称首字母组合，包括弓形虫（TOX）、风疹病毒（RV）、巨细胞病毒（CMV）、单纯疱疹病毒（HSV）和其他病原体（Others）。这些特定的病原体在发生母体感染时，易通过胎盘、血液发生母婴垂直传播，引起胎盘、羊膜腔感染。

3、性传播疾病：妊娠期患淋病、梅毒、艾滋病、衣原体感染、支原体感染等性传播疾病，也可通过血液循环扩散至胎盘、羊膜腔等结构，从而导致绒毛膜羊膜炎。

1、产程过长及胎膜破裂时间过长

是最主要的诱因。在分娩过程中，宫颈会逐渐扩张以帮助胎儿娩出，若产程过长及胎膜长时间未破裂，阴道或宫颈处细菌可通过扩张的宫颈侵入宫腔内，通过完整或破裂的胎膜感染羊膜腔，引起绒毛膜羊膜炎。

2、多次阴道检查

频繁的阴道检查刺激阴道黏膜，可能影响阴道抵抗力，且将阴道细菌带入宫颈深处，从而诱发羊膜腔感染，尤其是破膜后的阴道检查。

3、宫颈机能不全

宫颈机能不全的患者宫颈口闭锁不全、松弛，因此宫颈的防御力下降，更容易受到感染，发生绒毛膜羊膜炎。

4、羊水穿刺、绒毛膜取样等其他检查

消毒不严格、患者抵抗力差或本就患有某种潜在感染，行羊水穿刺、绒毛膜取样等检查时可能造成羊膜腔的直接感染，诱发绒毛膜羊膜炎。

绒毛膜羊膜炎的主要症状为孕妇持续的高热（≥38℃）伴随腹痛、阴道脓/臭分泌物、子宫触痛，孕妇及胎儿的心率均增快，孕妇心率≥100 次/分，胎心率＞160 次/分，其中最重要的症状为体温≥38℃。由于炎症刺激，部分患者会发生早产。

绒毛膜羊膜炎对母婴均可引起严重并发症。

1、对于母体，最常见的并发症为早产。炎症产生大量炎性因子，刺激前列腺素释放，从而刺激子宫收缩，导致早产。

2、对于胎儿和新生儿，绒毛膜羊膜炎可引起新生儿败血症、大脑损伤、新生儿肺炎、新生儿呼吸窘迫综合征等多种并发症^[1]。

孕妇出现持续的高热（≥38℃），伴随腹痛、阴道脓/臭分泌物、子宫触痛、心率增快等，应立即到医院急诊科或者产科诊治。

产科、急诊科

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、穿宽松的运动裤或者裙子，方便做妇科检查。

3、医生可能会进行B超的检查，检查前应排空膀胱。

4、若近期有就诊经历或产检，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物，可携带药盒。

6、可以让家属陪同就诊。

7、可以提前准备自己想要咨询医生的问题清单。

1、您发热多久了？是否测量了体温？最高体温是多少度？

2、什么时候出现阴道流液的？是持续的还是间断的？液体量大概有多少？

3、还有其他的异常情况吗？

4、您之前有定期进行产检吗？产检的结果一切正常吗？

5、孩子的胎动是否有异常？

6、您在妊娠期间是否性交过？频率大概多久一次？

7、您在妊娠期间是否发生过感染？感染是否接受过治疗？是如何治疗的？

8、您之前是否有过早产史或者流产史？

9、您是否有其他疾病？是否接受过治疗？是如何治疗的？

1、我发生绒毛膜羊膜炎的原因是什么？

2、我需要做什么检查？

3、我需要立刻生产吗？

4、我生产的时候是剖宫产还是顺产？

5、对胎儿会有影响吗？胎儿能保住吗？

6、我还需要吃药吗？如果需要吃药，药物的用法用量、注意事项是什么？

7、生产后我需要注意些什么？

8、我需要复查吗？多久一次？

孕妇出现高热（体温≥38℃）、心率增快（≥100次/分）、阴道流出液有臭味、腹痛等症状时，需要及时就医。医生首先会对患者进行体格检查，初步了解情况，然后再建议进行血常规、阴道pH、羊膜腔穿刺、胎心监测等检查来确诊绒毛膜羊膜炎，超声主要用于引导羊膜腔穿刺，并不起到诊断作用。

若孕妇无明显症状，可在产后对胎盘组织的镜下病理检查中，发现可能存在的组织学绒毛膜羊膜炎。

医生会测量孕妇体温、心率，来判断是否发生炎症。然后进行妇科专科体检，可发现子宫呈激惹状态，宫体有压痛等。若绒毛膜羊膜炎引起胎膜早破，可观察到液体自宫颈口流出或后穹隆有液池形成。

1、血常规

可发现母体白细胞计数≥15×10⁹/L，中性粒细胞≥90%。

2、阴道pH值

正常阴道液pH 值为4.5~6.0，羊水pH 值为7.0~7.5，若阴道pH值升高，结合妇科检查结果，可判断发生了胎膜早破。若阴道pH值偏高或偏低，同时妇科检查未观察到胎膜早破，那么可能存在阴道炎症，可据此明确发生绒毛膜羊膜炎的原因。

3、经腹羊膜腔穿刺检查

（1）羊水涂片革兰染色检查，若能找到细菌，可诊断绒毛膜羊膜炎。

（2）羊水涂片计数白细胞，若结果≥30个白细胞/μL，提示绒毛膜羊膜炎。如羊水涂片革兰染色未找到细菌，而涂片白细胞计数增高，应警惕支原体、衣原体感染。

（3）羊水细菌培养，是诊断绒毛膜羊膜炎的标准，但费时，难以快速诊断。

（4）羊水白介素6（interleukin-6，IL-6）检测，若羊水中IL-6≥7.9ng/ml，提示急性绒毛膜羊膜炎。

（5）羊水葡萄糖定量检测，若羊水葡萄糖<10mg/dl，提示绒毛膜羊膜炎^[3]。

超声检查：对疑似绒毛膜羊膜炎的病例，超声的主要作用是引导行羊膜腔穿刺术。尽管在一些病例中羊水内可能出现异常回声，但超声在诊断绒毛膜羊膜炎中价值并不大。

部分孕妇无明显的临床症状，但在产后显微镜检查胎盘病理时可发现中性粒细胞浸润并坏死、羊膜基底层增厚等表现，可诊断为组织绒毛膜羊膜炎。

孕妇需进行胎心监测，医生会先通过触诊确认胎儿体位，然后将胎心监护仪的胎心探头置于胎儿的胸背部对应位置，将宫缩探头置于子宫底部，将两个探头固定。监测20~40分钟左右，可得到胎心宫缩图。绒毛膜羊膜炎孕妇常出现胎儿心动过速，胎心率≥160次/分，若伴发早产，还可检测到规则或不规则宫缩。

本病诊断主要根据临床表现及实验室检查。羊水的细菌镜检和培养有助于诊断，胎盘及胎膜的病理组织学检查可最后确定诊断。

1、临床表现

母体体温升高的同时伴有下述（2）~（5）任何一项表现可诊断绒毛膜羊膜炎^[4]。

（1）母体体温≥38℃；

（2）阴道分泌物异味；

（3）胎心率增快（胎心率基线>160 次/分）或母体心率增快（心率>100次/分）；

（4）母体外周血白细胞计数>15×10⁹/L；

（5）子宫呈激惹状态、宫体有压痛。

2、辅助检查

（1）超声引导下羊膜腔穿刺抽取羊水检查，若在羊水中发现或培养出细菌，可诊断绒毛膜羊膜炎。羊水白细胞计数、葡萄糖水平等指标也能帮助诊断。

（2）胎盘、胎膜的组织病理检查，能够确诊绒毛膜羊膜炎。

主要与无感染的胎儿宫内窘迫，合并严重内科疾病的孕妇，如甲状腺功能亢进危象、妊娠合并肺结核、肺炎、细菌性心内膜炎等鉴别。

1、一旦诊断为绒毛膜羊膜炎，应给予广谱抗生素治疗。

2、一旦诊断为绒毛膜羊膜炎，无论孕周大小，应在阴道条件允许的情况下尽快终止妊娠。若患者仅为轻症且很快能阴道分娩者，产后症状多可自行消失；若分娩进程缓慢或子宫收缩无力，或感染正在进展中，应给予广谱抗生素治疗。

3、一旦绒毛膜羊膜炎诊断成立，估计分娩可能在短期内发生，鼓励并积极配合产妇进行阴道分娩是最佳方案。剖官产仅仅适应于产程进展缓慢、发热或证明胎儿出现宫内窘迫者。宫内的感染在产褥期可进一步发展为宫旁结缔组织炎，进而引起盆腔腹膜炎、脓肿形成或栓塞性静脉炎，若抗生素治疗无效，则需行子宫切除术。

4、若成功娩出新生儿，应立即进行咽、耳、鼻、脐血等细菌培养及药敏试验。必要时可选用适当的抗生素防止感染。

主要使用抗生素类药物来治疗感染，具体抗生素种类选择需针对病原体，但细菌培养检查往往需要较长的检查时间，不能及时提供用药依据。所以，临床上会根据经验选用能覆盖常见病原体的抗生素，目前常用的抗生素治疗方案是青霉素或者庆大霉素，与克林霉素或甲硝唑联合使用^[2]。

青霉素、庆大霉素、克林霉素、甲硝唑

绒毛膜羊膜炎，可在产程过长胎膜未破时发生，也可发病后引起胎膜早破，导致早产。所以一旦绒毛膜羊膜炎诊断成立，分娩即可在短期内发生，可进行阴道分娩或剖宫产，另外，如果产褥期感染严重，还可进行子宫切除术。

1、阴道分娩

在阴道条件允许的情况下，医生应鼓励并积极配合产妇进行阴道分娩。若患者仅为轻症且很快能阴道分娩，随着胎儿、胎盘的娩出，产后症状多可自行消失。

2、剖宫产

在阴道试产的过程中，如果产程进展缓慢、发热或发生胎儿宫内窘迫，需及时采取剖宫产。

3、子宫切除术

绒毛膜羊膜炎可在产褥期进一步发展为宫旁结缔组织炎，进而引起盆腔腹膜炎、脓肿形成或栓塞性静脉炎，若抗生素治疗无效，则需行子宫切除术。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

绒毛膜羊膜炎不是自限性疾病，不能自愈。若能及时就诊，终止妊娠，多数孕妇的炎症可得到控制，预后较好。胎儿一般预后较差，若孕周不足，为终止妊娠，胎儿无法出生。即使能出生，新生儿易伴发新生儿脐炎、肺炎、脑膜炎、败血症，新生儿死亡率升高。

1、对孕妇的影响

感染累及子宫肌层后可引起子宫收缩乏力导致滞产，产后感染、破碎的胎盘胎膜组织残留宫腔以及子宫的炎症，均可引起产褥感染及产后出血。感染引起会阴侧切口或剖宫产切口延期愈合，严重病例，可发生感染性休克甚至孕妇死亡。

2、对胎儿的影响

羊膜腔或胎盘感染，病原体侵入胎儿消化道、呼吸道、甚至血液循环，致使胎儿宫内窘迫。新生儿出生出现窒息，体温升高或不升，呼吸不规则或紫绀、抽搐等。还可能发生新生儿脐炎、肺炎、脑膜炎、败血症使新生儿死亡率升高。

多数孕妇经过及时有效的治疗可痊愈。

患者应充分认识到良好的生活习惯、心理状态以及配合医生治疗等对绒毛膜羊膜炎的状况有积极作用，产后需遵医嘱定期到医院复诊，以检查母亲和新生儿的情况。

1、绒毛膜羊膜炎易引发早产，使孕妇家属惊慌失措，若看到医护人员的紧急处理，他们会更加焦虑，担心孕妇和胎儿的安危。此时孕妇及家属应向医生和护士询问绒毛膜羊膜炎的疾病知识和护理注意事项，树立治疗的信心，积极配合医生治疗。

2、确诊绒毛膜羊膜炎后需要立刻终止妊娠，孕妇会有紧张、恐惧等心理，此时孕妇家属应鼓励、支持孕妇，让孕妇感受到家庭的温暖，消除孕妇的负面情绪，孕妇也可多与医生沟通了解治疗的必要性，从而平复情绪，正确面对治疗。

严格遵循医嘱用药，不可擅自调整药物用量，同时注意药物不良反应，如有不适及时告知医生并积极接受相关治疗。

1、产褥期应注意个人卫生，每次大小便后更换消毒会阴垫，保持会阴的清洁和干燥，帮助控制感染。

2、注意休息，避免劳累，保证充足睡眠，养成良好生活习惯。

合理膳食，可食用一些高热量、高蛋白、高维生素、少渣的清淡及易消化饮食，注意保证机体摄入充足的营养物质。

1、清淡易消化的饮食，常见如菜汤、米粥等。

2、患者需要补充较高质量的蛋白质，如鱼、蛋、瘦肉等，可在煮粥时加入。

3、规律进食，少食多餐，每天以5~6餐为宜。

1、 需哺乳者应禁食大麦及其制品大麦芽、麦乳精、麦芽糖有回乳作用，故产后哺乳期应忌食。

2、 避免食用辛辣、油腻、生冷等刺激性强的食物，以免加重肠胃负担，影响机体恢复。

3、避免暴饮暴食或过度节食。

1、加强孕期保健，积极治疗孕期并发症，防治贫血。

2、注意孕期卫生，预防感染。

3、临产前2个月避免性生活及盆浴。

4、定期产检，及时发现并尽早治疗滴虫性阴道炎、细菌性阴道病、宫颈沙眼衣原体等下生殖道感染性疾病。