闭合性脊髓损伤

闭合性脊髓损伤（closed spinal cord injury）是指脊柱骨折或脱位造成的脊髓或马尾神经受压、水肿、出血、挫伤或断裂，不伴有与外界相通的伤道。本病主要见于工伤、车祸，以及运动事故或产伤等。脊柱骨折中14％合并脊髓损伤，绝大多数为单节段伤。以手术治疗为主，建议早期复位和固定，解除脊髓的压迫。

闭合性脊髓损伤的常见原因是暴力间接或直接作用于脊柱，并引起骨折和/或脱位，造成脊髓、马尾挤压、损伤。交通事故、高处坠落等皆为本病的主要致伤原因。

1、外伤

该病在我国最常见的致伤原因是交通事故、运动损伤、工伤和暴力损伤、高处坠落等。

2、非创伤原因

非创伤原因包括椎体肿瘤、感染、血管病等。

闭合性脊髓损伤患者伤后立即出现损伤水平以下运动、感觉和括约肌功能障碍，脊柱骨折的部位可有后突畸形；伴有胸腹脏器伤者，可有休克等表现。

1、运动、感觉功能障碍

根据节段不同，可出现损伤平面以下运动感觉不同程度的功能障碍。

（1）脊髓震荡：是指暴力由脊柱传到脊髓，造成脊髓暂时性功能障碍。脊髓震荡受到强烈震荡后立即发生迟缓性瘫痪，损伤的平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能全部丧失。一般持续数分钟至数小时后可恢复正常。运动的恢复，一般以下肢为先，其次为上肢。

（2）脊髓休克：损伤平面以下突然失去高级中枢调节，患者可出现损伤水平以下感觉完全消失，肢体弛缓性瘫痪。

（3）脊髓损伤：休克期过后，如为完全性脊髓损伤，运动、感觉不恢复；如为不完全性脊髓损伤，则感觉、运动和括约肌功能部分丧失。

2、排尿和排便功能障碍

控制排尿和排便的中枢在腰、骶部，故脊髓骶节段及马尾神经损伤时，最易出现大小便失禁。

3、自主神经功能障碍

（1）颈段完全损伤时，患者可出现无汗、高热等表现。

（2）胸1平面损伤时，可出现霍纳综合征（Horner综合征）表现，可见瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂等。

（3）中胸段以下损伤时，可出现肠麻痹等内脏功能障碍。

4、脊柱骨折表现

脊柱骨折部位可有后突畸形、皮肤肿胀、压痛等。

5、其他

闭合性脊髓损伤患者还可出现呼吸骤停、阴茎异常勃起等异常表现。

闭合性脊髓损伤患者常见压疮、尿路感染、肺部感染以及深静脉血栓形成等并发症。

1、呼吸骤停。

2、意识模糊。

若患者出现上述表现时，应立即就医或拔打120急救电话。

患者若在受伤后出现脊柱后突畸形、压痛、大小便失禁，以及运动和感觉功能障碍等表现时，应尽快就医。

1、急诊科

病情危重者，应去医院急诊科进行救治。

2、神经外科

本病属于神经外科的诊疗范围，伤情较轻、生命体征平稳者可去神经外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，可穿着方便穿脱的衣物。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、安排家属陪同就医。

6、可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、近期有受过伤吗？怎么受的伤？

4、受伤之后有做过什么处理吗？

5、身体还有其他部位不舒服吗？

6、您之前有过其他疾病吗？

7、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

8、就医前有没有做过什么检查或治疗？具体的项目是什么？

1、我得的是什么病？

2、我为什么会得这个病？

3、这个病有什么危害？会瘫痪吗？

4、我的情况严重吗？能治好吗？

5、如何进行治疗？需要治疗多长时间？

6、需要手术吗？费用大概多少？医保可以报销吗？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、日常生活中我需要注意什么？

9、我需要复查吗？多久一次？

医生通常先对患者进行详细的体格检查，初步了解患者的生命体征以及感觉、神经反射有无异常；然后可能建议患者做周围血象及骨髓涂片检查、脊柱X线、CT、MRI、脊髓碘水造影、体感诱发电位等检查，以明确诊断。必要时，还需做脑脊液检查。

1、生命体征

首先要评估患者呼吸、心率、血压、体温等生命体征是否平稳，病情严重者需立刻急救。

2、全身检查

注意检查有无胸腹脏器损伤或休克；局部有无畸形、血肿、直接/间接压痛或叩痛；其他部位有无损伤或骨折等。

3、神经系统检查

（1）运动检查：注意有无随意运动，肌力等级、肌张力改变，晚期患者尚需注意有无肌萎缩。

（2）感觉检查：应分别检查患者的触觉、痛觉、温度觉及深部感觉（位置觉、运动觉和震动觉）。

（3）反射检查：包括浅反射、肌腱反射和病理反射等。

4、其他检查

必要时作膀胱测压、肛门指检，了解括约肌能否收缩或呈弛缓状态。

1、脑脊液检查

医生通过细针穿刺患者腰椎，抽取脑脊液进行化验，主要检查脑脊液的外观、压力、细胞数、蛋白含量等。腰椎穿刺发现脑脊液内有血液或脱落的脊髓组织时，常提示脊髓实质有损伤，如蛛网膜下腔出血等。

2、周围血象及骨髓涂片检查

主要检查红细胞、白细胞、血小板、血红蛋白、血细胞的大小、形状和数量等，以判断患者是否存在贫血或感染等异常。

1、脊柱X线平片

通常应摄正位、侧位和双斜位片，但应避免过度搬动病人。脊柱X线平片有助于发现脊柱骨折、脱位、错位、结核、骨质破坏、椎管狭窄以及脊柱侧突等改变。

2、CT

CT可显示椎管形态、有无骨折片突入等，有助于了解病变部位的脊髓出血、梗死或受压情况。

3、MRI

MRI能清晰显示椎管内脊髓受损的性质、程度、范围，发现出血的部位及外伤性脊髓空洞，有助于判断预后。

4、脊髓碘水造影

可显示蛛网膜下腔有无梗阻、脊髓受压程度和方向、神经根有无受累。

体感诱发电位：电刺激周围神经时，在大脑皮质相应的感觉区可记录到电位变化。脊髓损伤时，可籍此项检查判断脊髓功能和结构的完整性。受伤24h以后检查，不能引出诱发电位，且经数周内连续检查仍无恢复者，表明为完全性损伤；受伤后即能引出诱发电位，或者经过一段时间能够引出异常电位波者，表明为不完全性损伤。但本检查仅反映感觉功能，无法评估运动功能。

根据病史、家族史，再结合运动障碍、感觉障碍、括约肌功能障碍、自主神经功能障碍等典型表现，以及脊椎CT、MRI、造影、体感诱发电位、脑脊液检查等辅助检查结果，一般不难诊断。

1、椎管内出血

椎管内出血常由外伤引起，起病较急，可出现根性疼痛和脊髓压迫症状。其压迫症状常常累及几个节段，CT和MRI检查有助于二者的鉴别。

2、脊髓栓系综合征

当腰背部受直接打击或摔伤时，可使原有脊髓栓系综合征患者的症状加重，出现双腿无力，行走困难，括约肌功能障碍。MRI有助于鉴别。

闭合性脊髓损伤的现代治疗原则是早期治疗、综合治疗、复位与同定、解除压迫、防治并发症和康复训练。以手术治疗为主，尽快解除压迫、纠正畸形、恢复脊柱的稳定性，避免脊髓的进一步损害。此外，还可配合药物治疗、高压氧治疗、颅骨牵引等。

现场急救时掌握正确的搬运方法对于避免加重脊髓损伤有着极其重要的意义。据统计，继发于脊柱损伤的神经功能损害中，25％是由搬运不当引起的。未经专门训练者，不要单人搬动可能有脊柱脊髓损伤的病人，除非有危及病人生命的险情发生。搬运此类病人的正确方法是采用担架、木板或门板运送，三人位于病人一侧，同时将其水平抬起，放在木板上，尽快送到专科医院。搬运过程中一定要保持患者的头颈部和躯干的伸直，以免加重损伤。

1、激素

激素类药物有助于减轻水肿，避免脊髓的进一步损害，最常用的是甲泼尼龙。但一般推荐在伤后8小时内使用；伤后超过24小时用此药，可能会增加并发症的发生风险。

2、脱水药

常用药物如甘露醇，高渗盐水等，目前在ICU急救过程中推荐使用白蛋白。

3、神经营养药物

如维生素B₁₂、神经节苷脂等，有助于神经功能的恢复。

4、其他药物

此外，钙通道阻滞剂、抗儿茶酚胺药物、氧自由基清除剂等对闭合性脊髓损伤也有一定的治疗效果，可根据病情特点合理选择。

甘露醇、高渗盐水、白蛋白、维生素B₁₂、神经节苷脂

手术治疗的目的是为保全患者的生命、改善神经功能的障碍。根据脊髓受损程度、机制等的的不同，手术方法也有所差异。

1、神经减压

（1）早期减压术：创伤性脊髓常伴有骨折片向椎管内压迫脊髓或脊髓血管，需要尽早手术解除压迫。一般在伤后24小时以内进行减压手术，对于神经功能的恢复是有效的。而且通常手术减压越早，效果越好。

（2）椎管减压术或硬脊膜减压术：脊髓受损后局部水肿、压力增高，会导致局部血供下降，加剧脊髓继发性损害，应尽早行椎管减压术或硬脊膜减压术。

2、恢复脊柱的稳定性

由于脊柱特殊的解剖结构，发生不稳定性骨折时，局部受力机制发生改变，若不及时手术，容易造成继发性脊髓损害，加重畸形和顽固性疼痛。针对不稳定骨折患者，需采用手术和（或）外固定的方法保持脊柱的稳定性，避免脊髓的进一步损害。

3、纠正畸形

畸形复位是保持稳定和预防远期并发症的有效手段，部分颈椎骨折导致的畸形可以单纯采用牵引和外固定以达到复位的目的。而在胸椎骨折引动的畸形，应首选手术矫正畸形，否则会出现神经损害、胸廓畸形、呼吸系统并发症和慢性疼痛等。

待病情稳定后，瘫痪患者可进行针灸、按摩等治疗。

1、高压氧疗法

高压氧疗法可以提高血氧分压，改善脊髓缺血状况，尤其适用于伤后14小时以内的患者。

2、局部低温疗法

局部低温疗法可降低损伤部位的代谢，减少耗氧，可采用开放或闭合式硬脊膜外或硬脊膜下冷却液灌洗，温度维持在5～15℃。

3、颅骨牵引

适用于颈椎骨折脱位或上胸段骨折、脱位的早期治疗。

4、颈胸支架

适用于颈段不全损伤者，可使其早期下地活动，也用于颈椎融合术后外固定，国外广泛应用此法。

5、手法整复

适用于胸椎骨折和脱位。

（1）前后脱位者：取俯卧位，两下肢各由一人牵引并逐渐抬高，使脊柱后伸，然后按压背部使之复位，随后翻身仰卧，局部垫枕呈过伸拉。

（2）伴有侧方脱位者：取侧卧位（上位椎体移向的一侧在下），下方垫枕，由两人各牵一下肢向上方弯曲脊柱，术者按压下位脊椎，复位后改为俯卧，按前述方法整复前后脱位，最后仰卧保持过伸位。

6、姿势复位

适用于胸腰段脱位。病人取仰卧位，背部骨折处垫以软枕，使脊柱呈过伸姿式，并逐步垫高，增加过伸，达到复位。一般需2个月才能使复位稳定，在此期间要定时翻身并维持过伸位。

闭合性脊髓损伤的治疗周期一般为1~3个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

闭合性脊髓损伤的具体治疗费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

闭合性脊髓损伤有很高的致残率和致死率，而且不能自愈。脊髓功能的恢复程度主要取决于受损的严重程度和治疗情况，一般来说，损伤平面越高预后越差。马尾神经受压患者经过积极治疗，大多预后良好；高位完全截瘫者，预后不良，死亡率较高；脊髓完全横断者，神经功能不能恢复。

闭合性脊髓损伤可造成行动不便、瘫痪，严重影响患者的生活质量。治疗不及时者，还可导致死亡。

不会自愈，需要积极治疗。

经过积极治疗，通常可以使症状得到改善。

闭合性脊髓损伤应加强护理，尤其是生活护理和心理护理，同时注意病情的监测，防治各种并发症的发生，争取早日恢复功能。

闭合性脊髓损伤患者大多是青壮年，面对突如其来的巨大打击，往往心理承受不了，出现烦躁、恐惧、悲观厌世等消极情绪。家属应多与患者沟通，也可通过与医生的交流，了解疾病的基本情况及治疗可取得的效果，鼓励患者振作精神，树立治疗的信心，积极地配合治疗。

1、保持室内安静、整洁及空气流通。

2、家属应协助患者完成洗漱、穿衣或大小便等。

3、卧床患者应给予柔软舒适的床垫，有条件者可选用气垫床，并定时给患者翻身（一般为每2小时翻身1次），也可在受压部位及骨突处贴减压贴进行保护，防止压疮。

4、按时翻身、拍背、吸痰。

5、每日用温水擦洗感觉障碍的部位，并进行按摩，以松弛肌肉，促进血液循环。

6、保持皮肤清洁，勤换衣物，加强口腔及皮肤护理，注意经期卫生，保持会阴清洁。

7、及时增添衣物，避免受凉。

8、鼓励患者咳痰和进行排尿练习。

9、急性期要使患者的双下肢关节经常保持功能位，以防止关节挛缩和变形；家属每日帮助患者按摩小腿、大腿及上臂的肌肉，以促进血液循环，防止肌肉萎缩。

10、急性期后，患肢可进行反复的运动训练，先从被动运动开始，待病情稳定、肌力增加后，再改为主动运动。

11、患者要养成良好的生活习惯，注意休息，避免劳累，避免熬夜或情绪波动等。

1、严密观察病情变化，如发现患者病情反复或有加重的趋势，应立即就诊。

2、注意监测神志、生命体征（呼吸、心率、体温、血压）和皮肤黏膜的变化。

正确合理的饮食对病情恢复有重要的意义，日常生活中，要保证身体所需的能量供给，以促进疾病的恢复。

1、可给予高蛋白、高脂肪、高碳水化合物、富含维生素的饮食。如瘦肉粥、鸡蛋羹、果蔬汁等。

2、提倡少食多餐，在进食或饮水时，速度易缓慢，避免发生呛咳或窒息。

3、必要时给予鼻饲或静脉给予高营养，以维持机体需要量。

4、便秘者应多喝水，也可在每日清晨空腹饮蜂蜜水，并环形按摩腹部。

戒除烟酒，避免食用辛辣刺激、生冷、油腻的食物。

1、积极治疗脊椎或身体其他部位的原发性疾病等。

2、在日常生活中，要提高安全意识，尽量避免外伤的发生。不做危险的运动或娱乐项目（如“人体炸弹”、蹦极等）；驾车时，要遵守交通规则，不酒后驾驶、不疲劳驾驶；高空作业者，需做好安全防护；避免打架斗殴。

3、加强锻炼，提高身体素质，可训练肌力、持久力等，以增强运动能力，预防脊髓损伤的发生。