颅内黑色素瘤

颅内黑色素瘤（intracranial melanoma），是一种中枢神经系统少见的恶性肿瘤，其恶性程度高，病程短，发展快，可遗传，预后差，可分为原发性黑色素瘤和转移性黑色素瘤两大类。由于某些因素导致颅外的黑色素细胞发生恶变形成恶性黑色素瘤后转移至颅内形成继发性颅内黑色素瘤；而导致脑膜黑色素细胞恶变并增殖所形成的称为原发性颅内黑色素瘤，也称脑脊膜黑色素瘤。颅内黑色素瘤的临床表现一般无明显的特异性，多根据肿瘤生长的部位及大小，而出现头痛、呕吐等颅内压增高，或颅神经受损，或偏瘫、失语或精神症状，或脑膜刺激征或癫痫等相应的临床症状。

本病具体病因尚不清楚。有细胞遗传学分析显示中枢神经系统原发性恶性黑色素瘤存在6号染色体的结构畸变，所以可能是由于某基因的突变或其他因素（尚无文献明确）等，导致可能起源于神经嵴的黑色素细胞恶变并异常增殖形成黑色素瘤，从而造成来自于软脑膜黑色素细胞成为颅内原发性黑色素瘤，而皮肤、眼底的恶性黑色素瘤通过淋巴及血性转移至颅内，成为颅内转移性黑色素瘤。若治疗不及时或不彻底，肿瘤沿软脑膜蔓延，并向周围组织浸润生长，可侵犯硬脑膜、颅骨等其他组织、器官，进而导致这些器官组织的功能障。

1、家中直系亲属有类似疾病的，可能发生基因遗传。

2、皮肤、眼底有恶性黑色素瘤样变症状的可能发生颅内转移。良性黑色素斑块恶变、日光或紫外线照射可间接导致颅内转移性黑色素瘤。

颅内原发性黑色素瘤的临床表现缺乏特异性，常见有头痛、呕吐、视乳头水肿、脑积水等颅内压增高和颅神经受累症状，可伴有偏瘫、失语、癫痫、精神失常或皮肤出现异常色素痣、黑色素尿等症状。其临床表现不典型，主要取决于肿瘤生长的部位及大小。

1、颅内压增高

常会出现头痛、呕吐、脑积水。这是因为肿瘤转移至蛛网膜下腔造成脑脊液循坏通路受阻而产生。

2、颅神经受损

当肿瘤生长在颅底时，可以表现为颅神经受损症状，包括视力、听力减退以及意识障碍、面部或肢体麻木等症状。

3、偏瘫、失语或精神症状

肿瘤侵入脑干或脑叶时可出现偏瘫、失语或一些精神症状。

4、脑膜刺激征及癫痫发作

肿瘤侵犯脑膜时可出现脑膜刺激征或癫痫。

1、异常色素痣

颅内黑色素瘤细胞浸润到头皮时会出现瘤细胞颅外皮肤黑色素瘤，如太田痣。除此之外，颅内转移性黑色素瘤主要是因皮肤、眼底的黑色素瘤通过淋巴或血运转移而成，所以转移性黑色素瘤常伴有色素痣。

2、黑色素尿

当肿瘤细胞发生坏死时，其胞浆中的黑色素先进入脑脊液循坏，后进入血循环，经肾脏排出体外，可出现黑色素尿。

蛛网膜下腔出血：原发性在生长扩散中肿瘤细胞常脱落入蛛网膜下腔，也可浸润腐蚀脑表面血管导致反复的蛛网膜下腔出血，亦可形成脑实质内血肿。

1、出现剧烈头痛、呕吐、脑积水。

2、伴有意识障碍，昏迷。

3、出现痫性发作，甚至去脑强直发作。

以上均须及时急诊处理，必要时拨打急救电话。

1、出现偏瘫、失语。

2、伴有听力、视力下降、意识障碍、面部肢体运动感觉障碍。

3、皮肤出现雀斑样痣、蓝痣、太田痣等恶痣或蒙古斑，头皮或眼底出现黑色素瘤样物。

4、出现黑色素尿。

5、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

1、出现癫痫、意识丧失等严重情况时请及时到急诊科就诊。

2、病情稳定者，可到神经外科或肿瘤科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会要求行CT或MRI检查，请事先摘除身上金属物品，如牙套、项链等，方便检查。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历，检查报告、化验单等。

4、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您是否有头痛、恶心、面部肢体麻木、皮肤突然出现痣或斑等症状？这些症状是什么时候出现的？

2、平时什么情况会缓解？什么时候会加重？

3、您以前有过类似的症状吗？是什么原因引起的？

4、您是否还有其他不适？比如眼肿、眩晕、耳聋、视物不清。

5、小便情况怎么样？有没有颜色改变？

6、您有做过手术吗？比如脑部的。

7、自己吃过什么药吗？用法、用量是什么？有缓解吗？

8、您是否去过其他医院？做过哪些检查、治疗？

9、您的直系亲属或其他亲人是不是也出现类似情况过？

10、您有其他基础疾病吗？

1、导致我出现这些症状的病因是什么？还有其他可能的原因吗？

2、我需要做哪些检查？需要多久出检查结果？

3、我的病情严重吗？是否需要住院？

4、都有哪些治疗方法？这些治疗方法有风险吗？

5、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？会复发吗？

6、如果进行手术治疗，治疗费用有多少，医保会报销吗？

7、如果需要放化疗，治疗期间我应该做些什么？

8、我还有其他疾病，会影响治疗效果吗？

9、会遗传吗？日常生活中需要注意哪些事项？

10、我需要复查吗？多久一次？

患者出现头痛，恶心或偏瘫、癫痫，伴有皮肤黑痣等症状时，应及时就医。就医时，医生会先询问病史，然后进行体格检查，判断有无异常体征及初步了解患者健康状态。之后可能建议做病理检查、CT检查等，还会根据CT检查判断有无蛛网膜下腔出血而进行脑脊液检查以确诊或鉴别诊断，必要时行MRI检查、免疫组织化学检测等，以进一步确诊及评估疾病的严重程度。

医生会对患者进行仔细的体格检查，观察患者皮肤、黏膜、眼底与头部引流区淋巴结有无异常。可能会有异常色素斑，淋巴结肿大、疼痛与周围组织粘连等。

脑脊液检查：蛛网膜下腔出血的患者，腰穿检查会发现黑色素瘤细胞。

1、CT检查

平扫可见70%的肿瘤表现为均匀高密度病灶，也可表现为混杂密度，出血的患者可见到出血灶，也有少数患者仅表现为蛛网膜下腔出血或脑内血肿。增强扫描多数强化，其形态多为圆形，边界清，亦可多发。

2、磁共振成像（MRI）检查

多数颅内黑色素瘤的黑色素含量丰富，常伴出血，故表现为T₁为高信号，T₂为低信号，也可因黑色素含量不均，而表现为高、低混合信号。根据肿瘤黑色素的含量，颅内恶性黑色素瘤分为4种亚型，在MRI上显示出不同的影响学特点。

（1）黑色素型：T₁WI高信号，T₂WI低信号，质子密度加权像等或高信号。

（2）非黑色素型：T₁WI低或等信号，T₂WI和质子密度加权像等或高信号。

（3）混合型：表现为一种混杂的特性。

（4）出血型：表现为不同阶段的出血。黑色素型和出血型大约占颅内恶行黑色素瘤的70%。

病理学诊断是诊断恶性黑色素瘤的金标准。大体观可见脑组织、脑膜及颅骨被黑色肿瘤组织浸润，肿瘤边界清楚，血运较为丰富，肿瘤体积差异较大。镜下观，肿瘤细胞大都含有丰富的黑色素颗粒，呈多角形或梭形，大小形态一致，可聚集成堆或成层状，或沿血管四周延伸，细胞核大，多为椭圆形，核分裂象多见。

免疫组织化学检测：黑色素瘤的S-100敏感性较高，黑色素瘤抗体（HMB-45）染色程度与分化程度相关，特异性较好，波形蛋白（VIM）是间叶细胞肿瘤的标记物，T细胞识别的黑色素瘤抗原（Melan-A）主要用于恶性黑色素瘤和伴有黑色素细胞分化的肿瘤的诊断与鉴别。此外，VIM和细胞增殖核抗原（Ki-67）可以判断黑色素瘤的良恶性。

继发性颅内黑色素瘤多能在术前做出诊断，这主要是因为皮肤上的黑色素瘤易被发现。而原发性黑色素瘤由于临床表现无特异性，且症状、体征弥散，诊断十分困难，目前确诊主要依据术后的病理检查结果。此外，MRI检查和脑脊液检查可分别在一定程度上排除脑膜瘤、胶质瘤和脑血管疾病导致的蛛网膜下腔出血。

1、病史

有皮肤黑色素瘤史，家族遗传史。

2、症状

头痛、呕吐、面部肢体麻木、精神症状甚至意识障碍。

3、体征

可有皮肤色素痣、斑或头颈部淋巴结肿大、质地坚硬、与周围组织有粘连而固定，或无明显体征。

4、辅助检查

（1）MRI检查：可出现颅内恶性黑色素瘤4种亚型中任一影像学特征。

（2）病理检查：病理学特征是发现一定量黑色素的上皮样细胞。大体观肿瘤边界清楚，体积差异大，血运较丰富。镜下观，肿瘤细胞大都含有丰富的黑色素颗粒，呈多角形或梭形，大小形态一致，可聚集成堆或成层状，或沿血管四周延伸，细胞核大，多为椭圆形，核分裂象多见。

（3）免疫组织化学检测：S-100、黑色素瘤抗体（HMB-45）、波形蛋白（VIM）、T细胞识别的黑色素瘤抗原、细胞增殖核抗原（Ki-67）出现阳性可辅助诊断。

（4）脑脊液检查：对蛛网膜下腔出血的患者，腰穿检查如能发现黑色素瘤细胞，即可明确诊断。

1、脑膜瘤

多数颅内原发性黑色素瘤MRI信号不均匀，而脑膜瘤MRI中T₁WI和T₂WI为等信号且信号均匀，常表现为明显的均匀强化，出现“脑膜尾征”。可通过MRI检查对二者进行鉴别。

2、胶质瘤

肿瘤出血时CT表现为不均匀的占位灶，增强扫描肿瘤可表现为不同程度的强化效应，MRI表现为T₁WI等、高混杂信号，T₂WI为高信号，病灶多位于脑室旁白质或皮质下，增强扫描可表现增强。可以此进行鉴别。

3、脑出血

常急性起病，具有相关疾病病史；CT可表现为从高密度逐步过渡到低密度演变过程；MRI能显示红细胞内外的含氧血红蛋白、脱氧血红蛋白、正铁血红蛋白和含铁血黄素的演变过程。可以此进行鉴别。

4、血管畸形

颅内原发性黑色素瘤在生长扩散过程中肿瘤细胞常脱落至蛛网膜下腔，也可浸润腐蚀脑表面血管导致蛛网膜下腔出血，临床上极易误诊为蛛网膜下腔出血的脑血管疾病，可通过脑脊液检查进行鉴别。

治疗目标是阻滞病变的进展、降低复发的可能、延长病症复发与患者生存期时间、改善患者的临床症状。治疗方式的选择要综合考虑肿瘤的位置、大小、数量，患者的症状及其身体状况等，手术治疗是本病的重要治疗方法，手术切除加术后放疗是主要的治疗方法。目前仍多主张对颅内黑色素瘤尤其是多发病灶，采用包括手术、放疗、化疗以及免疫治疗在内的综合治疗。

本病临床上尚无特效药物。

替莫唑胺、福莫司汀、沙利度胺、易普利姆玛、MK-3475、达拉菲尼、维罗非尼

１、首选手术全切肿瘤，尤其对于颅内原发性黑色素瘤。相对于部分切除而言，肿瘤全切除患者的复发时间以及生存期均较长。

２、由于受肿瘤的大小、位置、邻近结构以及血管、神经等多因素的影响，术中很难做到全切除，更不必强求术中做到全切除，需要辅助其他治疗方法来进行综合治疗。

３、如果单个原发病灶直径>3cm，表现为占位效应或出现脑脊液循环障碍，先行显微手术切除，术中尽量全切肿瘤，术后行伽马刀立体定向放射治疗。

黑色素瘤对放疗的敏感性较差，全脑放疗的治疗效果更是不明显，易导致患者的认知能力减弱。放疗可作为一种姑息性治疗措施。首选立体定向放射治疗，对病灶周围的脑组织损伤较小，局部复发率低，效果好于传统的全脑放射治疗，如转移灶＞5个，直径≥3cm，可考虑全脑放疗。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

颅内黑色素瘤的血运丰富，易侵犯血管并引起瘤内出血和广泛血行性播散转移，一般预后极差。其预后与有丝分裂的程度、软脑膜的播散、手术切除的程度以及肿瘤的部位有关，原发性较转移性黑色素瘤预后相对来说较好。

1、本病可能会遗传给下一代。

2、本病属于恶性肿瘤，易转移至其他器官组织进而造成机体功能障碍，出现脑出血等并发症，当侵犯颅神经对其造成不可逆的损害，影响生活质量，甚至危及生命。

3、此病病程短，术后易复发，生存期短，且治疗费用高，可能会对患者及家人造成精神负担和心理压力。

一般不会自愈，需积极就医接受治疗。

本病很难治愈。

暂无大样本数据研究。

本病很难根治。

即使是并接受了全切肿瘤手术的患者，术后仍有很大可能出现复发，所以术后，患者应注意观察、监测和复诊。

患者因黑色素瘤浸润颅底、硬脑膜或脑血管时出现脑膜刺激征、癫痫或脑出血，或脱落到蛛网膜下腔出现蛛网膜下腔出血，或透出头皮出现恶痣时可能恶性黑色素瘤转移或复发，应及时就医。

生存期多不超过1年，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

良好的心理护理对疾病的康复有重要的意义，家属应多关心、安慰患者，使其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。同时应遵医嘱用药、养成良好的生活习惯、定期复查，防止疾病进展或复发。

1、心理特点

（1）本病病程短，治愈率低，易复发，预后差，患者可能会对治疗丧失治疗信心，出现抑郁、悲观的心理。

（2）本病患者易出现头痛、呕吐、偏瘫等症状，影响生活质量，可出现烦躁、焦虑、自卑等情绪。

（3）本病即使采取手术治疗，生存周期也不长，患者会对死亡产生绝望恐惧心理。

（4）本病术后的放疗等综合治疗的周期相对较长，费用较高，会产生多疑依赖心理，以及对放化疗知识认知程度不高也会进一步加重患者的心理负担，对疾病的发展及预后产生不良影响。

2、护理措施

（1）家属应积极参与患者的整个治疗过程，对患者精神给予安慰，生活给予体贴和照顾，有利于增强患者机体免疫力，防止并发症的发生。

（2）患者要保持良好的心态，乐观面对，积极接受和配合治疗。

1、预防感染

经手术治疗的患者，注意保持创口卫生清洁干燥，遵医嘱服用相应预防感染的药物。

2、活动管理

如果患者的情况允许，可以在家人的陪伴下下床行走，但要注意每次行走的时间不可过长，后期可以根据患者的运动能力，逐渐增大运动的强度。如果患者无法自主运动，家属可以牵拉患者的四肢，慢慢恢复患者的运动功能。

3、手术并发症检测

（1）术后并发症：经手术治疗的患者可能有不同程度的脑水肿，甚至常因脑组织缺氧、体温异常等原因而发生颅内高压，导致严重脑水肿，进而进展成脑疝，造成患者不可逆昏迷或死亡。日常生活中需要注意观察，若出现意识加深，瞳孔大小不等、对光反射迟钝或一侧瞳孔进行性散大，中枢性高热，同时伴血压进行性升高、脉搏慢而洪大、呼吸深慢，呕吐、躁动、抽搐，应立即报告医生做相应处理。

（2）预防并发症：可注意体温的护理，让患者平卧在床上，头部偏向一侧，微微抬高患者的床头，将患者的头部抬高15~30°之间，呈脚低头高的体位，保证患者的身体和头部始终位于同一条轴线上，这样做有利于改善患者的静脉回流，保证脑供血功能的正常，以免出现脑缺氧或脑水肿的问题。

4、饮食计划

为患者提供足够的营养摄入，要保证饮食的合理性和科学性，尽量避免患者食用过烫、过凉等辛辣、刺激性的食品，降低物理方面的刺激。

1、适当运动，增强机体免疫力。

2、规律作息，保证充足睡眠，避免熬夜、过度劳累。

3、保持休息环境清洁、安静、舒适，维持轻松、愉悦的心情。

4、注意天气变化，及时添减衣物，以防受凉降低机体抵抗力。

5、积极的减轻患者的疼痛有利于患者身心健康，可以改善患者的生活质量。

6、避免日光与紫外线的照射，降低黑色素细胞的恶变。

本病有复发或转移的可能，日常生活中，即使是做了根治手术的患者，亦应随时监测自身症状变化，当患者病情稳定后，出现头皮黑色素瘤时，应警惕复发或转移，及时就医排查。颅内原发性黑色素瘤发生颅外转移极其罕见，然而国外有病例报告和报道称可以转移到全身骨骼、肺、脾、胰腺和肾，故应严密随访。

随访复诊的主要目的是更早发现肿瘤复发并及时干预处理，以提高患者的生存率，改善生活质量。患者要遵医嘱定期复诊，由专业医师评估病情的转归。接受手术切除的患者应接受标准的术后随访，随访的主要监测手段是病理和MRI检查，检测是否有黑色素瘤细胞。

因肿瘤患者易消瘦，抵抗力下降，所以应重视饮食护理，养成良好的饮食习惯，注意营养均衡。

1、调整就餐时间，规律进餐，少食多餐。

2、注意营养丰富均衡，糖、蛋白质、脂肪、维生素和无机盐种类齐全，比例合适，搭配适当。

3、食物的选择以清淡易消化为主。因患者易出现恶心、呕吐症状，不应过度刺激胃肠道。

4、食物冷热适度，并注意饮食卫生。

5、调整精神与心理情况，放松状态下就餐，避免有压力，切勿进食时生气。

1、要戒酒限烟，吸烟能使胃黏膜血管收缩导致胃黏膜循环障碍，从而造成营养缺乏，酗酒是引发癌症的重要因素。

2、少摄入对胃黏膜有强烈刺激的食物，如浓茶、烈酒、咖啡、可可、可乐等，不利于疾病的康复。

3、不吃过于粗糙、浓烈的香辛料、生葱、大蒜、咖喱、胡椒、花椒、芥末、醋及香料浓汤等，辛辣刺激性强的食物，如辣椒、洋葱、蒜苔等，都会直接刺激食道和胃黏膜，患者易出现恶心、呕吐症状，不应过度刺激胃肠道。

4、避免进食过冷、过热、过酸、过甜或过凉的食物，忌食油腻食物。因其难以消化，会给胃肠道增加负担。

1、定期体检

由于本病有遗传相关性，所以直系亲属中有此疾病的应定期体检，如颅内核磁。若出现症状，则应积极咨询就医。

2、积极治疗皮肤黑色素瘤

因为恶性黑色素瘤有转移的风险，所以应在肿瘤没转移到颅内时予以手术治疗，予以扩大切除肿瘤。