急性心包炎

急性心包炎（acute pericarditis）为心包脏层和壁层的急性炎症性疾病。病因较多，可来自心包本身疾病，也可为全身性疾病的一部分，有些病人经检查仍无法明确病因。临床特征包括胸痛、心包摩擦音和一系列异常心电图变化等。急性心包炎的自然病程及预后主要取决于病因，大多预后良好。

1、根据病理变化分类

可分为纤维蛋白性（干性）和渗出性（湿性）两种，前者可发展为后者。

2、根据渗液性质分类

可分为浆液纤维蛋白性、浆液血性、出血性或化脓性。

3、根据病因分类

可分为急性非特异性、结核性、肿瘤性、风湿性、狼疮性心包炎等。

急性心包炎可由多种因素引起，包括感染因素、疾病因素（如急性心肌梗死、主动脉夹层、结缔组织病、肿瘤、尿毒症等）、创伤、放疗、化学因素（药物）等。部分患者的病因无法明确。

1、感染因素

（1）病毒感染：是最常见的病因，常见的病原体有柯萨奇病毒、埃可病毒、EB病毒、流感病毒等。

（2）细菌感染：如肺炎球菌、葡萄球菌、链球菌、结核分枝杆菌、脑膜炎双球菌、淋病奈瑟菌、嗜肺军团菌、嗜血杆菌等。

（3）真菌感染：如组织胞浆菌、放线菌、诺卡菌、念珠菌等。

（4）其他：如立克次体、螺旋体、支原体等。

2、疾病因素

（1）邻近器官病变：如心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层血肿、肺栓塞。

（2）结缔组织病：如系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿关节炎、结节病等。

（3）代谢疾病：如尿毒症、痛风、艾迪生病危象。

（4）过敏性疾病：如血清病、过敏性肉芽肿和过敏性肺炎等。

（5）肿瘤：原发性如间皮瘤、肉瘤较少见，继发于肺癌或乳腺癌、黑色素瘤、多发性骨髓瘤、白血病等肿瘤转移更多见。

（6）其他：如胰腺炎、地中海贫血、肠源性脂肪代谢障碍（Whipple病）、非淋病性关节炎、Reiter综合征（即尿道炎、关节炎、结膜炎三联综合征）等。

3、创伤

如胸壁外伤、异物，心脏手术等，均可导致急性心包炎。

4、放疗

肿瘤放疗后如乳腺癌、霍奇金病放疗后。

5、化学因素（药物）

应用肼屈嗪、普鲁卡因胺、苯妥英钠、异烟肼等。

6、其他

有些病人经检查仍无法明确病因，称为特发性急性心包炎或急性非特异性心包炎。

急性心包炎的主要症状是胸骨后、心前区疼痛，且疼痛可放射到身体其他部位如颈肩部，在变换姿势时可加重，有些患者因为积液量大造成心脏压塞时会出现呼吸困难、水肿等一系列症状。部分患者可伴随发热、乏力等全身症状。

1、胸骨后、心前区疼痛

是急性心包炎的特征，常见于炎症变化的纤维蛋白渗出期。疼痛可放射到颈部、左肩、左臂，也可达上腹部，疼痛性质尖锐，与呼吸运动相关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重，尤其当抬腿或左侧卧位时更加严重，坐位或前倾位时疼痛可减轻。有的心包炎疼痛较明显，如急性非特异性心包炎；有的则轻微或完全无痛，如结核性和尿毒症性心包炎。

2、心脏压塞症状

随着病程的发展，部分患者可因大量心包积液造成心脏压塞，从而出现呼吸困难、面色苍白、烦躁不安、发绀、乏力、上腹部疼痛、水肿，严重者甚至会出现休克。

3、心包积液对邻近器官压迫的症状

肺、气管、支气管和大血管受压迫可引起肺淤血，肺活量减少，通气受限，从而加重呼吸困难，呼吸浅而快。气管受压可产生咳嗽和声音嘶哑。食管受压可出现吞咽困难。

可伴发热、心悸、出汗、食欲缺乏、倦怠乏力等全身症状。

1、缩窄性心包炎

若未及时进行有效的治疗，结核性心包炎、化脓性心包炎或创伤性（包括手术后）心包炎可发展为缩窄性心包炎。

2、心律失常

是常见的并发症之一，其产生与交感神经兴奋，心房扩大，心外膜炎症，心肌缺血以及机械性压迫等有关。以窦性心动过速多见，部分为房性心律失常，如房性期前收缩、房速、房扑或房颤。在风湿性心包炎中可出现不同程度的房室传导阻滞。

3、心肌缺血

心包炎中偶有并发心肌缺血的报道，可能与冠状动脉痉挛、增厚钙化的心包压迫冠状动脉和心脏压塞时冠状动脉血流量减少等有关。

1、突然出现呼吸困难、面色苍白、烦躁不安、发绀、上腹部疼痛甚至休克。

2、胸部严重疼痛，持续不缓解。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、出现胸骨后、心前区疼痛，咳嗽、变化体位时加重。

2、伴有畏寒、发热、心悸、出汗、乏力等症状。

以上均须及时就医。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者须于心内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对心脏进行体格检查，着宽松的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您的症状什么情况会缓解？什么时候会加重？

3、您以前有过心脏疾病吗？是否进行过治疗？

4、您有心血管病家族史吗？

5、您平时喝酒、抽烟吗？

6、您既往是否有结核病或肾脏疾病等基础疾病？

7、您自行吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

1、现在有明确的诊断吗？我这是急性心包炎吗？

2、导致我得这个病的原因有哪些？

3、我的情况严重吗？

4、我需要做哪些检查吗？会有损伤吗？

5、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、我平时应该注意什么？是不是不能抽烟、喝酒了？

8、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

出现胸骨后、心前区疼痛、呼吸困难等症状，需要及时就医。就医后，医生首先会对心脏进行听诊、叩诊，判断有无异常情况。之后为了进一步明确诊断，可能建议做心电图检查、炎性标志物检测、心肌损伤标志物检测、胸部X线检查、超声心电图、心脏磁共振成像（MRI）、心包穿刺等。

1、检查方法

主要是进行心脏体格检查，在该检查中患者需解开上衣，暴露上身，医生一般位于患者右侧，对心脏进行听诊、叩诊，必要时会进行反复检查比较。

2、检查结果

（1）心脏听诊：心脏听诊可以听到心包摩擦音，这是炎症导致壁层与脏层心包相互摩擦所产生，呈抓刮样粗糙的高频声音。以胸骨左缘第3~4肋间、胸骨下端、剑突区较为明显。

（2）心脏叩诊：心浊音界向扩大。

1、炎性标志物检测

感染性心包炎常有白细胞计数及中性粒细胞增加、C反应蛋白增高（CRP）、红细胞沉降率（ESR）增快等。

2、心肌损伤标志物检测

肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白（TNI）可轻、中度升高，如血清CK-MB、TNI明显升高提示心外膜下浅层心肌受累。

3、心包穿刺

心包穿刺的主要指征是心脏压塞，对积液性质和病因诊断也有帮助，可以对心包积液进行常规生化、病原学（细菌、真菌等）、细胞学相关检查。在大量心包积液导致心脏压塞时，行心包治疗性穿刺抽液减压缓解症状，或针对病因向心包腔内注入药物进行治疗。

4、其他

（1）自身免疫病可有免疫指标阳性，尿毒症病人可见肌酐明显升高等。

（2）抗核抗体、结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）皮肤试验、HIV血清免疫学、血培养等有助于病因的诊断。

1、胸部X线检查

可无异常发现，如心包积液较多，可见心影增大。通常成人液体量少于250ml、儿童少于150ml时X线难以检出其积液。

2、超声心动图

超声心动图可确定有无心包积液，判断积液量，协助判断临床血流动力学改变是否由心脏压塞所致。超声引导下行心包穿刺引流可以增加操作的成功率和安全性。

3、心脏CT或磁共振成像（MRI）

MRI能清晰显示心包积液容量和分布情况，帮助分辨积液的性质，可测量心包厚度。延迟增强扫描可见心包强化，对诊断心包炎较敏感。对于急性心肌炎、心包炎，还有助于判断心肌受累情况。CT显示心包厚度＞5mm可以诊断为缩窄性心包炎。

4、放射性核素检查

在该检查中，医生会将放射性药物引入人体，然后通过放射性探测仪器在体表测得放射性物质在脏器中随时间的变化情况，对脏器功能做出评价、诊断。并可了解脏器的病变情况。

1、心电图

是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化图形的技术。多数患者心电图都有异常。

2、心包镜检查

凡有心包积液需手术引流者，可先行心包镜检查。心包镜可直接窥察心包，并在可疑区域作心包活检从而提高病因诊断的准确性。

根据起病急、典型胸痛症状、心脏听诊出现心包摩擦音以及特征性的心电图表现可基本确诊。超声心动图检查可以明确诊断并判断心包积液量。结合相关病史、全身表现及相应的辅助检查有助于对病因作出诊断。在诊断过程中，医生需要排除其他引起胸痛的疾病如急性心肌梗死、肺栓塞等。

1、诊断依据

可依据以下四个方面，满足其中两项即可确诊：

（1）心包炎性胸痛；

（2）心包摩擦音；

（3）心电图出现新的广泛ST段抬高或PR段下移；

（4）心脏超声显示有心包积液或心脏压塞表现。

2、附加证据

（1）血液检查，ESR、CRP、乳酸脱氢酶（LDH）、白细胞计数等炎症标志物增高。若CK-MB与心肌肌钙蛋白（cTnI）等心肌损伤标志物增高则表明炎症累及心肌，应诊断为心包心肌炎。

（2）心包积液检查确定病因。另外，心脏CT或MRI检查也有助于确定病因；当病因难以诊断时，可考虑心包镜及心包活检来明确病因。

1、不同类型急性心包炎的鉴别

（1）特发性急性心包炎：有上呼吸道感染史，起病急，常反复发作。患者多有持续发热、胸痛常比较剧烈。心包摩擦音明显，出现早。白细胞计数正常或增高，淋巴细胞较多，血培养阴性。心包积液量较少，呈草黄色或血性。

（2）结核性心包炎：常伴原发结核表现，常无发热、胸痛。有心包摩擦音，白细胞计数正常或轻度增高，淋巴细胞较多，血培养阴性。心包积液量较大，多呈血性。细菌学检查有时找到结核分枝杆菌。

（3）化脓性心包炎：伴有原发感染病灶，或败血症表现，患者常有高热、胸痛，体格检查可有心包摩擦音。白细胞计数明显增高，中性粒细胞较多，血培养阳性。心包积液量较多，呈脓性。细菌学检查可发现化脓性细菌。

（4）肿瘤性心包炎：多见于转移性肿瘤。常无发热、胸痛，少有心包摩擦音。白细胞计数正常或轻度增高，淋巴细胞较多，血培养阴性。心包积液量较大，多呈血性。

2、急性心包炎应与其他可引起急性胸痛的疾病相鉴别

（1）急性心肌梗死：急性心包炎出现胸痛伴心电图ST段抬高者需要与急性心肌梗死鉴别，后者常有相邻导联ST段弓背向上抬高，ST-T改变的演进在数小时内发生，范围通常不如心包炎时广泛。

（2）主动脉夹层动脉瘤破裂：有高血压史的胸痛病人需要除外主动脉夹层动脉瘤破裂，后者疼痛为撕裂样，程度较剧烈，多位于胸骨后或背部，可向下肢放射，破口入心包腔可出现急性心包炎的心电图改变，超声心动图有助于诊断，增强CT有助于揭示破口所在位置。

（3）肺栓塞：肺栓塞可以出现胸痛、胸闷甚至晕厥等表现，氧分压减低，D-二聚体通常升高。心电图典型表现为S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ，也可见ST-T改变，心脏超声示右心压力或容积增加等肺栓塞的间接征象，确诊需肺动脉CTA或肺动脉造影。

急性心包炎主要是针对病因、症状和心脏压塞情况进行治疗。一般以药物治疗为主，必要时医生会给予相应的手术治疗。

患者应卧床休息，有气急、呼吸困难者吸氧，取半卧位，进流质或半流质饮食。

1、非甾体抗炎药

胸痛时给予非甾体抗炎药如阿司匹林，效果不佳时可应用吲哚美辛、布洛芬、秋水仙碱，医生会根据患者症状的严重程度及对药物的敏感度来调节药物剂量，使用时间1~2周或直至心包积液消失。因使用剂量较大，要注意保护胃肠道，预防消化道出血。必要时可使用吗啡类药物。

2、激素

对其他药物治疗积液吸收效果不佳的病人，医生可给予糖皮质激素治疗，常用药物有泼尼松。风湿性心包炎时应加强抗风湿治疗，一般用肾上腺皮质激素较好。

3、抗结核药物

结核性心包炎时应尽早开始抗结核治疗，并给予足够的剂量和较长的疗程，直至结核活动停止后一年左右再停药。

4、抗生素

化脓性心包炎时医生会选用足量对致病菌有效的抗生素，并向心包腔内注入抗生素。

阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、秋水仙碱、泼尼松

1、心包穿刺术

可解除心脏压塞症状和减轻大量渗液引起的压迫症状。医生会从心包插入一根导管，引出多余的积液。化脓性心包炎患者在应用抗生素的同时，可行心包穿刺抽脓。

2、心包切开引流

化脓性心包炎患者若经抗生素治疗、心包穿刺抽脓后疗效不显著，可考虑心包切开引流，以防止发展为缩窄性心包炎。

3、心包切除术

顽固性复发性心包炎病程超过2年、心包积液反复穿刺引流无法缓解、激素无法控制，或伴严重胸痛的病人和心包缩窄时可考虑外科心包切除术治疗。

对于肿瘤引起的急性心包炎医生会采用抗肿瘤药行全身治疗。在心包穿刺明确为肿瘤性心包炎后放置引流管，并向心包腔内注入抗肿瘤药物或硬化剂抑制恶性心包渗液，缓解临床症状；如果心包炎由淋巴肿瘤、白血病引起则行放射治疗。

急性心包炎的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。其中结核性心包炎采用抗结核药物治疗，一般在病情得到控制一年左右才停药，以免治疗不彻底导致复发。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

急性心包炎的自然病程及预后主要取决于病因，大多预后良好。病毒性心包炎、非特异性心包炎通常具有自限性。如为结核性或化脓性心包炎等，经过及时有效的治疗，可望获得痊愈；部分患者可遗留心肌损害和发展成缩窄性心包炎。如心包炎并发于急性心肌梗死、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、尿毒症等则预后不良。

1、急性心包炎若不及时治疗，可能会产生大量心包积液，导致心脏压塞，出现呼吸困难、水肿，严重者可出现休克威胁生命。

2、部分急性心包炎患者治疗不彻底可转为缩窄性心包炎，缩窄的心包会限制心脏的活动，在心包缩窄的后期心输出量减少，心脏收缩受限，进而造成心力衰竭、肺淤血。

病毒性心包炎、非特异性心包炎通常具有自限性，可自行好转。

急性心包炎经积极治疗，一般可达到临床治愈，病情不再进展。

大部分患者经过规范治疗可以达到治愈，但具体治愈率暂无可靠的大样本数据研究。

急性心包炎经过科学治疗部分可实现根治，部分由于原因不明无法得到根治。

约1/4的患者可复发，少数甚至反复发作。

部分结核性或化脓性心包炎患者可遗留心肌损害。

急性心包炎患者在日常生活中应充分休息，坚持用药治疗。同时保持精神愉悦，避免过度焦虑。遵医嘱定期到医院复查，了解治疗效果。

1、心理特点

急性心包炎病人可因病因诊断不明、病情重、病程长、治疗费用高及疗效不佳而产生焦虑、恐惧、消极悲观等心理，病人情绪容易激动。

2、护理措施

（1）患者自身应正视疾病，保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，可多与朋友交流沟通，缓解负性心理，必要时可向心理医师咨询。

（2）家属应给予患者安慰、支持，帮助消除不良心理因素，积极配合治疗。

1、患者要严格遵医嘱用药，不能私自停药、换药，结核性心包炎病人要认识到坚持长期治疗的重要性，配合治疗，避免治疗不彻底导致复发。

2、应用非甾体类抗炎药治疗者，需注意有无胃肠道反应、出血等副作用。某些心包炎（非特异性心包炎、结核性心包炎）中毒症状较重时，为了减轻中毒症状，促进心包积液的吸收，防止转变为缩窄性心包炎，可能会短期使用糖皮质激素。患者在使用激素期间，应注意观察有无副作用，如果有任何不良表现需及时和医生沟通。

1、术后注意切口的清洁干燥，如出现红、肿、热、痛等感染征象，应及时告知医生进行处理。

2、术后注意卧床休息，之后根据自身情况下床活动，但应避免活动量过大，以免加重心脏负担。

1、急性心包炎早期因纤维蛋白渗出可产生心前区疼痛，且与呼吸、咳嗽、活动、体位改变有关，患者活动受到限制，应卧床休息，以减轻疼痛。出现明显呼吸困难者，家属可协助患者采取半坐卧位或前倾坐位以缓解症状。

2、避免受凉，防止呼吸道感染。

3、经常卧床者，要注意保持皮肤清洁，按摩受压部位。

1、定期门诊随访，复查超声心动图、心电图等。

2、长期进行抗结核治疗者需定期复查肝功能，因抗结核药物对肝功能有一定损害。

3、出现异常情况及时就诊。

合理调配饮食，补充疾病消耗，保证各种营养素的供给，以促进康复。

1、给予高热量、高蛋白、高维生素食物，如鱼肉、猪肉、大豆、新鲜蔬菜和水果。

2、少食多餐，多吃易消化的食物如小米粥。

3、水肿的患者应低盐低脂饮食。

4、心包积液常为某些消耗性疾病（结核、肿瘤）的表现，由于渗出，蛋白丢失增加，对身体恢复更加不利，家属应鼓励病人进食，改善病人进食的环境，保证各种营养的摄入，以增强机体抵抗力。不能进食者，给予静脉补充氨基酸或脂肪乳剂，以保证能量的需要。

1、戒烟忌酒，忌服浓茶、浓咖啡，否则可能会使病情加重，不利于康复。

2、少吃熏制、腌制、富含硝酸盐和亚硝酸盐、霉变的食物。

3、避免暴饮暴食。

4、禁食油腻、辛辣等食物。

有些急性心包炎的病因无法明确，暂无有效的预防措施。对于存在风湿热、肾脏疾病等基础疾病，应及时接受治疗，可防止本病的发生。

1、积极治疗原发病，如风湿热、败血症等，以防止本病的发生。

2、注意日常生活习惯和保护措施，积极预防结核病能显著减少结核性心包炎的发生。

3、积极治疗各种肾脏疾病，防止发展成终末型肾病是减少尿毒症性心包炎最经济有效的措施。

4、平时注意卫生，多参加体育锻炼，增强机体抵抗力，减少感染病原菌的机会。