肝肺综合征

肝肺综合征（hepatopulmonary syndrome，HPS）是指在患有肝病的基础上，出现肺血管扩张、气体交换障碍导致低氧血症及一系列病理生理变化和临床症状的肝病终末期严重并发症。随着疾病的发展，患者可以出现胸闷、胸痛、咳嗽、呼吸困难甚至出现皮肤黏膜发紫等表现，其中呼吸困难常在体力劳动后或站立时发生。本病预后较差，病情严重时可导致患者死亡。

肝肺综合征是各种急、慢性肝病的终末期并发症，多见于肝硬化患者，包括肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、胆汁型肝硬化及其他各种肝硬化。50%等待肝移植的肝肺综合征患者存在肺血管扩张。慢性乙型肝炎患者肺部血管改变较常见，约15%～20%伴有肺部血管扩张。

研究认为，HPS的产生和发展是多种因素作用的结果。患者有肝病时，肝功能受损，各种血管活性物质在肝脏的灭活减少或生成增加，使肺内扩血管与缩血管物质比例失调，肺血管对其敏感性改变，从而导致肺血管扩张。另外，门静脉高压使肠通透性障碍，发生细菌易位及内毒素血症，进而导致一氧化氮（NO）、内皮素-1（ET-1）、CO、肿瘤坏死因子α（TNF-α）等扩血管因子产生。这些扩血管因子跟本症的发生可能都有一定关系。

HPS临床特征性表现为呼吸困难、直立型低氧血症、发绀三大症状。几乎所有HPS患者均有呼吸困难，尤其是劳累性呼吸困难，多数患者有发绀症状。肺血管扩张常在有皮下蜘蛛痣的肝病患者中发现，故皮下蜘蛛痣被认为是HPS肝外侵犯的标志之一。患者过度通气会导致呼吸性碱中毒，可出现头痛、头晕、手足发麻等症状。有的患者出现杵状指等肺性骨关节病。

1、典型表现

（1）肺血管扩张：部分患者会出现呼吸困难，查体见黏膜皮下毛细血管扩张，有散在或聚集性蜘蛛痣等。

（2）低氧血症：低氧血症主要表现为呼吸困难和发绀等，特征是直立时气短，平卧时缓解；皮肤黏膜青紫色。指端、口唇、皮肤呈浅蓝色，合并红细胞增多者发绀更明显，合并贫血者发绀不明显或不出现。部分患者可有杵状指出现。

2、原发肝病表现

肝肺综合征可见于肝硬化、重度慢性肝炎、急性肝衰竭等疾病，其中肝硬化较为多见。肝硬化的临床表现差异较大，代偿期通常并没有明显的症状或仅有轻微的症状，如出现腹部不适、乏力、食欲减退消化不良等，而失代偿期患者可出现消化吸收不良、营养不良、黄疸、出血、贫血及内分泌失调等症状。

有的患者出现杵状指等肺性骨关节病。

1、反复或持续胸闷、胸痛、咳嗽；

2、逐渐加重的呼吸困难，面唇发紫；

3、活动耐力下降，呼吸困难常在体力劳动后发生；

4、原有的肝病症状加重；

5、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

慢性肝病患者出现以上表现须及时就医咨询。

患者可前往呼吸内科或消化内科就诊。

1、患者在就诊时可能需要做肝功能检查等检查，建议空腹。

2、患者在检查前注意休息，避免食用辛辣、油腻等刺激性食物，同时严格忌酒。

3、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您具体表现为哪里不舒服？从什么时候开始的？

2、您是否有呼吸困难的症状？您的呼吸困难会在什么时候加重？什么时候减轻？

3、除了以上症状以外？您还有什么其他的症状吗？

4、您之前出现过相似的症状吗？是什么原因引起的？如何治疗的？

5、您既往患过肝炎、肝硬化等肝病吗？

6、您之前接触过肝炎患者吗？

7、您平时有饮酒的习惯吗？饮酒多长时间了？每天的量大概是多少？

1、我为什么会出现这些症状？最可能的原因是什么？

2、我的症状严重吗？会有什么后遗症吗？

3、我需要住院吗？需要做哪些检查？

4、我现在需要用怎样的手段治疗？能治愈吗？

5、这些治疗方法对我有什么风险吗？

6、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

7、回家后我应该注意什么？

8、如果需要吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

9、我需要复查吗？多久一次？

医生首先会进行相关的体格检查，之后会要求检查血常规、X线等；为明确诊断及了解病情，还可能需要进行血气分析、CT、血管造影等检查。

部分患者查体可见杵状指及蜘蛛痣出现。

1、动脉血气分析

HPS时肺泡氧分压下降，肺内弥散功能下降，导致血氧分压下降（PaO₂＜80mmHg）和血氧饱和度下降（SaO₂＜90%）。直立位时，PaO₂下降＞l0mmHg，A-aDO₂上升15～20mmHg。呼吸室内空气和100%氧气时变化有所不同，A-aDO₂较PaO₂更敏感，可作为HPS的主要诊断依据。

2、肝功能

绝大多数有肝功能异常，表现为胆红素、转氨酶升高，球蛋白增加，白蛋白/球蛋白倒置。

3、血常规

门静脉高压脾功能亢进者，可出现血红细胞、白细胞和血小板三系减低。有消化道出血者可出现贫血。

1、对比超声心动描记术（CCG）

振荡生理盐水，使其产生直径60～90μm微泡并静脉注射。正常情况下，微泡不能通过肺泡毛细血管（其正常直径约为8～15μm）到达左心系统。当肺部血管扩张致右向左分流时，微泡离开右心室，经3～6个心动周期后，可在左心观察到表现为云雾状阴影的微泡存在。由此证实肺内血管扩张存在。

2、^99mTC-MAA肺灌注扫描

正常情况下，^99mTC-MAA颗粒直径为20～50μm，不能通过肺泡毛细血管。当肺血管扩张时，其可通过肺循环到达脑和肾脏。如脑和肾脏同位素摄入量超过注射量的5%，视结果为阳性，提示肺内血管扩张。但扫描结果阴性不能排除有HPS的可能性。^99mTC-MAA肺灌注扫描的敏感性低于CCG，不能区分心内分流。若其为阳性同时伴有原发肝病、血气异常，在排除原发心肺疾病时则有特异性。

3、胸部CT

HPS患者胸部CT示肺远端血管扩张，有大量异常的末梢分支，甚至波及胸膜血管，可提示HPS存在，但无特异性。胸部CT可排除其他造成低氧血症的原因，如肺气肿、肺纤维化等。

4、立位胸部X线平片

主要表现为两肺基底部弥漫性间质性浸润，为肺血管扩张的阴影，肺动脉干扩大，肺纹理增强。在平卧位时，肺基底部阴影可减弱或消失。

血管造影：其表现可分为两型：Ⅰ型为弥漫性前毛细血管扩张，呈弥散分布的蜘蛛样、海绵状或污渍样影像，吸100%氧气可使PaO2升高，多见于HPS初期和中期；Ⅱ型为断续的局部动脉畸形或交通支，呈孤立的蚯蚓状或团块状影像，吸100%氧气对PaO2无影响，多见于HPS晚期。肺血管造影不能显示小的周围动静脉畸形，可能造成假阴性，故不作为筛查首选。

一般根据患者的病史、临床症状及体格检查、实验室检查等相关检查，可以做出较为准确的诊断。医生在诊断过程中常需排查是否存在肝硬化、急性肝衰竭、酒精性肝炎等疾患。

1、肝硬化

肝硬化是指由一种或多种原因长期作用于肝脏，在肝细胞广泛坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生的疾病。肝硬化起病较为隐匿，早期可无特异性症状、体征，也可出现食欲不振、恶心、呕吐、腹泻等症状。晚期的患者一般状况较差，可有黄疸、消瘦、乏力、精神不振、腹胀（餐后加重）、荤食后腹泻、性欲减退、月经失调等症状。通常根据患者的临床表现及相关检查，不难确诊。

2、急性肝衰竭

急性肝衰竭多是由药物、肝毒性物质、病毒、酒精等因素诱发的一组临床综合征，病人肝功能急剧恶化，表现为意识障碍和凝血功能紊乱等，多见于中青年人，发病迅速，病死率高。一般根据患者时临床症状、实验室检查等相关检查可以确诊。

3、酒精性肝炎

酒精性肝炎是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病，可发展至肝癌。酒精性肝炎临床表现与组织学损害程度相关。常发生在近期（数小时至数周）大量饮酒后，出现全身不适、食欲缺乏、恶心呕吐、乏力、肝区疼痛等症状。可有低热，黄疸，肝大并有触痛。通常根据患者的病史、临床表现、实验室检查及相关检查可以确诊。

在治疗上可通过氧疗、经颈内静脉肝内门体分流术、原位肝移植以及一些药物等措施进行治疗。同时应针对原发病进行治疗。

肝肺综合征一经确诊即应给予氧疗，吸入纯氧或高压氧治疗可使动脉氧饱和度维持在90%以上，对早期、轻症患者常可改善低氧血症。

肝炎患者可使用一些抗炎药物，如甘草酸制剂、双环醇、多烯磷脂酰胆碱等

甘草酸制剂、双环醇、多烯磷脂酰胆碱

1、原位肝移植（OLT）

原位肝移植仍被视为肝肺综合征严重低氧血症唯一有效的治疗方式。肝肺综合征合并进行性低氧血（PaO2＜60mmHg）可作为肝移植的适应证。报道显示，肝移植可明显提高肝肺综合症患者的生存率，降低死亡率，明显改善患者氧分压、氧饱和度和肺血管阻力。合并肺纤维化的患者为肝移植手术禁忌证。

2、经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS）

主要作用是降低门脉压力，改善分内分流，从而减少肺扩张，使患者呼吸困难症状明显好转。

3、肺血管栓塞术

“圈状弹簧”栓塞术用来减轻或根治肺内分流取得良好效果。对严重缺氧和吸纯氧反应较差的患者和肝移植术后缺氧未见明显改善者疗效较佳。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

本症预后较差，尤其低氧血症严重者。

病情严重时可导致患者死亡。

本病难以治愈，但通过治疗，可在一定程度上控制疾病的进展，改善症状。

家属应多给予患者关心与陪伴，缓解患者的不良情绪，帮助患者克服疾病；术后注意保持伤口干燥、清洁，避免感染；日常应注意休息，养成良好的生活习惯，戒烟；平时还应注意监测患者病情，如有不适，随时就诊。

肝脏疾病本身再加上肝肺综合征的发生，患者往往会产生悲观、消极、抑郁等不良情绪。家属应多与患者沟通，经常陪伴患者，尽量满足患者的要求，减轻患者对疾病的恐惧，使患者积极面对病情与配合治疗。

1、术后遵医嘱定期换药，保持伤口清洁，防止感染。

2、按时拆线。

1、病情恢复期间注意休息，保证良好的睡眠，促进疾病恢复。

2、营造良好的生活环境，保持室内空气清新，经常通风换气。

3、养成良好的生活习惯，劳逸结合，避免过度劳累，戒烟。

4、根据天气增添衣物，防寒保暖，预防感冒。

应注意观察患者的一般状态，如感到病情发生恶化，应及时告知医生。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

肝硬化患者应补充高热量食物，以保证肝内有足够的糖原贮备。

1、患者应限制钠和水的摄入量，避免食用高钠食物，如酱肉、酱菜、酱油、罐头食品、含钠味精等。

2、患者应严禁饮酒。特别是酒精性肝硬化患者应强制戒酒。

对病毒性肝炎和肝硬化做到早预防、早诊断、早治疗，是预防HPS的重要原则。