胸廓出口综合征

胸廓出口综合征（thoracic outlet syndrome,TOS）是对臂丛神经或锁骨下血管在胸廓出口处受卡压而引起的一组症状的统称。临床表现主要有肩、臂及手部出现疼痛，麻木，无力，甚至肌萎缩，手部发冷、青紫，桡动脉搏动减弱或消失等。胸廓出口综合征是肩臂痛的常见病因之一。本病以物理治疗和手术治疗为主，手术后应遵医嘱进行理疗，以预防复发。胸廓出口由第1胸椎、第1肋骨、锁骨和胸骨柄的上缘围成，臂丛神经、锁骨下动脉、锁骨下静脉从其中穿过。

胸廓出口综合征根据受压部位的不同也可以分为三类：

1、神经型胸廓出口综合征（nTOS）

基本由臂丛神经受到压迫所致，是目前最常见的类型，95%以上的患者为此型。通常表现为上肢的乏力、麻木、感觉异常、非神经根性疼痛。症状通常持续存在，反复上举活动或持续性使用上肢可加重症状。典型的神经型TOS表现为手内在肌萎缩和前臂内侧、尺侧皮肤感觉异常。

2、静脉型胸廓出口综合征（vTOS）

主要是锁骨下静脉血管受到压迫所致，以上肢极度肿胀为特征性表现。锁骨下静脉受压时可出现患肢肿胀，手和前臂发绀变色，上肢和胸壁浅静脉曲张，通常有上肢、胸部、肩部深部痛，伴随上肢活动后沉重感加重。腋静脉创伤性血栓形成综合征是静脉型胸廓出口综合征的一种，多见于年轻患者及需要重复进行上臂和肩部活动的竞技运动员，是由于锁骨下静脉反复损伤而导致血栓形成。

3、动脉型胸廓出口综合征（aTOS）

主要是锁骨下动脉血管受到压迫所致，十分少见，一旦发生后果较为严重。锁骨下动脉受压时可出现患肢疼痛、无力，湿冷、苍白、感觉异常、桡动脉搏动减弱等。长时间受压引起动脉内膜损伤，继发血栓形成、远端血管栓塞、动脉瘤形成，严重者甚至出现肢体缺血坏死。也可表现为单侧肢体的雷诺样现象，即患肢出现不定期苍白、红斑以及手部或手指远端发绀。

本病主要是由于先天异常（如锁骨两叉畸形）、创伤（如颈部拉伤）和反复劳力性损伤等原因导致胸廓出口处神经血管受卡压而引起。

1、先天异常

骨骼异常如颈肋、第7颈椎横突过长、第1肋或锁骨两叉畸形等，以及肌肉异常如斜角肌异常、斜角肌三角狭窄等均可引起胸廓出口的变窄，对锁骨下血管和臂丛神经造成压迫。

2、创伤

包括因车祸造成的颈部外伤，如颈部拉伤、各种原因造成的骨折、站立式滑倒跌伤等。

3、反复劳力性损伤

某些反复的上肢运动，如投掷、游泳、长期抬举上臂超过头顶的活动等。

1、由于怀孕期间关节松动，导致胸廓出口综合征的症状在怀孕期间出现。

2、长期处于含肩、头前伸体位工作的人、老年人和驼背的中年人易出现。

胸廓出口综合征根据神经或血管是否受压及受压程度表现有一定的差异。疼痛和麻木感是神经受压迫型患者最主要的症状，上肢及手臂皮肤发凉、疼痛无力、易疲劳是血管受压迫型患者最主要的症状。

1、疼痛、麻木

这种症状是神经型胸廓出口综合征最常见的症状，主要表现在手指和手的尺侧、上肢、颈部、肩胛带，可因强力活动或持续肩外展、颈过伸诱发与加重。但有些患者疼痛症状不典型。此外，动脉受压时也可能引起前臂和手出现麻木、弥漫性疼痛的症状。

2、肌无力或萎缩

臂丛神经长期重度受压迫时会引起肌无力和萎缩，能明显感觉到胳膊松软无力，提重物比较费劲，但这种情况比较罕见。

3、上肢肿胀

因静脉受压造成静脉血栓所致，就像水肿一样，是静脉血管受压的特征表现。

4、手部苍白、发冷

因动脉受压造成动脉血栓栓塞所致，是动脉血管受压最常见的表现，即感觉手冰凉，暖和不过来。

1、本病可导致肩臂痛。

2、手术近期并发症有气胸、臂丛神经损伤、胸膜顶血肿、Horner综合征、锁骨下动脉损伤。远期并发症有上肢内侧皮神经麻痹、书写痉挛、翼状肩胛、瘢痕压迫锁骨下动脉等。

当患者出现上肢及手臂皮肤发凉、疼痛无力、易疲劳等症状时，需及时就医。医生首先会为患者进行全面的体格检查以对患者身体情况进行基本的评估，然后根据患者的情况选择性进行X线、超声、CT、磁共振、血管造影、斜角肌测试性注射等检查，以明确诊断。

1、肩外展试验

患者坐位，检查者扪及患者腕部桡动脉搏动后，慢慢使前臂旋后，外展90°～100°，屈肘90°，桡动脉搏动消失或减弱为阳性。此项检查阳性率很高，但存在一定的假阳性。

2、斜角肌挤压试验

患者坐位，检查者扪及患者腕部桡动脉搏动后，使其肩外展30°，略后伸，并令患者头颈后伸，逐渐转向患侧，桡动脉搏动减弱或消失为阳性。

3、上臂缺血试验

为活动的Wright test（上臂缺血试验），即令患者双上肢放在肩外展试验的位置上用力握拳，再完全松开，每秒钟1次，45s内就不能坚持者为阳性。

4、锁骨上叩击试验

令患者头偏向健侧，叩击患侧颈部，出现手指发麻或触电样感觉为阳性。

5、锁骨上压迫试验

检查者用同侧手扪及患者的腕部桡动脉搏动后，用对侧拇指压迫其锁骨上窝处，桡动脉搏动消失为阳性。但是如果压迫点距锁骨上缘2～3cm，桡动脉搏动亦消失，则说明锁骨上动脉抬高明显，较有诊断价值。

6、肋锁挤压试验

患者站立位，双上肢伸直后伸，脚跟抬起，桡动脉搏动消失、明显减弱为阳性。

7、自主神经功能检查

主要是出汗情况的检查。

1、X线检查

颈部正、侧位X线平片，可以明确有无骨质结构异常，同时排除颈椎其他病变。颈部正位X线平片包括上胸部，可观察有无颈肋畸形、第七颈椎横突过长、第一胸肋畸形和锁骨畸形等。

2、超声

由于费用较低且无创，超声诊断可作为评估动脉型胸廓出口综合征或静脉型胸廓出口综合征的初始影像学检查。

3、CT

为进一步了解解剖学细节，可采用CT来显示血管结构与其周围的骨骼和肌肉之间的关系。目前常使用CT结合血管造影来进行检查。

4、磁共振（MRI）

采用激发性手臂体位的对比增强磁共振血管造影能够提供非常好的血管图像，它是一种有用的诊断工具。磁共振神经成像也可用于检测臂丛受压，这可能会进一步辅助神经型胸廓出口综合征的诊断。

5、血管造影

用于辅助诊断胸廓出口综合征或帮助选择手术治疗手段。动脉造影用于检查上肢动脉瘤、颈肋压迫动脉等症状，静脉造影用于检查静脉血栓患者的侧支血管状态。

1、肌电图检查

可以对由于胸廓出口综合征引起的肌肉功能状况进行评价。

2、血管生理学检查

上肢血管检查对疑似动脉型胸廓出口综合征患者可能有帮助。当存在栓塞时，分段血管压力测量或脉搏容积记录可用于定位阻塞部位。

3、斜角肌测试性注射

前斜角肌内注射局部麻醉剂可能是一种有助于诊断神经型胸廓出口综合征的方法；阳性反应(症状减轻)有助于预测手术减压成功。

4、神经电生理检查

电生理检查对神经型胸廓出口综合征诊断至关重要，它能客观地将神经型胸廓出口综合征和一些具有相似疼痛症状的疾病区分开来，排除其他节段性或系统性的神经病变。

医生根据详细的询问病史和诱发因素，及临床症状和体征（上肢及手臂皮肤发凉、疼痛无力、易疲劳），结合相应的辅助检查（如肩外展试验、斜角肌挤压试验等），可作出诊断。在诊断的过程中，需除外颈椎病、下运动神经元病-进行性肌萎缩症、脊髓空洞症等疾病。

1、颈椎病

特别是颈神经根型，也是以颈肩部不适、患肢无力、麻痛为主要表现的一种疾病。TOS早期即出现颈肩部不适，肢体麻痛，胸锁乳突肌后缘中点上、下压痛，可有背部压痛，表现为多神经根支配区障碍，Hoffmann征常（-），颈部痛点封闭立即见效，感觉改善、肌力增加；颈椎病早期以无力为主要表现，颈部活动时常有一角度特别痛，有棘突间压痛，常无背部压痛，表现为1～2根神经根支配区障碍，Hoffmann征常（+），颈部痛点封闭治疗无效。

2、下运动神经元病-进行性肌萎缩症

该病前臂内侧皮神经支配区无感觉障碍；尺侧腕屈肌常受损；尺神经传导速度减慢部位完全不同；无血管受压症状与体征。

3、脊髓空洞症

本病好发年龄在20～30岁，男性多见，男女比例为3∶1；感觉障碍呈分离现象（痛觉消失，触觉存在)；后期空洞扩大而损害前角细胞时可出现萎缩及腱反射消失(本病运动障碍往往较感觉障碍先出现，因运动纤维的周径大，易受压)；上肢虽有自主神经功能紊乱，但无血管受压体征。MRI对鉴别该症具有重要价值。

4、动脉疾病

如多发性大动脉炎、动脉粥样硬化闭塞症和动脉栓塞等，也可出现上肢冷凉、无力，极易混淆。

胸廓出口综合征的治疗有非手术疗法和手术疗法。非手术疗法适用于发病初期，症状较轻者。适当休息，改善固定工作姿势，配合物理疗法和体育疗法，应用药物等。经非手术疗法治疗3个月后，症状不改善或加重者，应考虑手术疗法。

水疗、经皮神经电刺激、小针刀定点松解、局部封闭治疗等方法可使症状缓解。

1、非甾体类抗炎药

主要用于抗炎镇痛，如布洛芬等。

2、溶栓、抗凝药

静脉型胸廓出口综合征患者出现血栓症状的情况下需使用溶栓药物进行溶栓治疗，再使用抗凝药物以预防血栓栓塞的发生。常用溶栓药物有尿激酶，常用抗凝血药物有华法林、磺达肝癸钠等。但这种方法通常不能长期避免血栓的形成，目前已被介入溶栓治疗逐渐取代。

3、肉毒杆菌

肉毒杆菌注射可抑制胆碱能神经末梢释放乙酰胆碱，使肌肉松弛性麻痹，达到停止肌肉痉挛的目的。该方法能使部分神经型胸廓出口综合征患者获得短期的症状改善，甚至对血管型胸廓出口综合征也有一定效果。目前仍在研究当中。

布洛芬、尿激酶、华法林、磺达肝癸钠

1、胸廓出口减压术

经过物理治疗后无效的患者，为避免病情进一步加重，应采取手术治疗方法（如第1肋切除）以达到缓解症状的目的。

2、缺血治疗

动脉型胸廓出口综合征患者一般需要进行植入人工血管，以替代受压迫的血管进行供血工作，缓解动脉缺血症状。

物理治疗：神经型胸廓出口综合征患者应首先进行4~6周的物理治疗，通过姿势锻炼增强肩周肌肉的力量，帮助患者坐姿和站姿更直，从而减少胸廓出口处的神经血管所受到的压力。轻症患者在肌肉强化和拉伸训练3个月后疼痛得到缓解。

胸廓出口综合征的治疗周期一般为7-14天，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病虽然痛苦，但预后良好。

本病容易导致肩臂痛，可使上肢活动受限，从而影响患者的日常生活和工作。

一般不会自愈。

可通过积极治疗治愈。

经过正规治疗后，多数患者的症状能够得到比较有效的缓解甚至根除，可逐渐恢复之前的职业活动和运动。

通过积极治疗，症状可得到缓解甚至根除。

本病存在复发的可能，需要注意保养和身体姿势的调整。

良好的日常生活管理有利于促进疾病的康复，预防复发。

患者可能会因病情而出现紧张、焦虑的不良心理，应多了解疾病相关知识，减轻心理负担，积极配合治疗。

使用抗凝或溶栓药物后，少数患者会有恶心、呕吐、腹泻、发热等不良反应，严重的情况会有一些出血反应，如咳血、身上有淤青等，一旦出现立即与医生进行沟通，可通过其他药物对不良反应进行控制。

手术后应注意配合物理治疗，最大限度地恢复功能。

1、注意休息，悬吊患肢，不提重物，肩部可作耸肩活动。

2、可局部热敷、按摩患肢。

3、控制体重在标准范围内。

4、保持良好的身体姿势，注意坐直站直，不要驼背。

5、可在专业医师的指导下多进行向上牵引、前后摆动双臂等肩功能锻炼动作。

严密观察病情，防止肢体缺血加重。

遵医嘱定期复查。

科学合理的饮食可辅助控制病情，促进疾病康复。

均衡饮食，加强营养，补充各种必需的营养物质，如各种水果、蔬菜、蛋类、鱼类、乳制品等。

忌辛辣刺激性食物，忌烟酒。

胸廓出口综合征的预防主要是防止过度疲劳，纠正不良姿势。

1、工作中要注意劳逸结合，避免长时间重复性活动，生活中加强肩外展功能锻炼，减缓胸廓出口处神经血管受压情况。

2、怀孕期间要多休息，不提重物，多尝试耸肩活动，减轻肩周附近压力，注意控制体重以减轻对关节的压力。

3、经常提拿重物者，休息时可进行局部热敷和按摩，减少肩带肌肉和韧带的形成。

4、有意识地改变形体，保持良好的体态，加强肩部功能的锻炼，减少甚至避免长期处于含肩、头前伸体位。