新生儿休克

新生儿休克（neonatal shock），是指发生在新生儿时期因各种原因引起的全身器官微循环障碍，导致以组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱和脏器功能损害为特征的危重临床综合征，为新生儿常见的急症之一。本病病因较为复杂，主要由于心源性、感染性、低血容量性、神经源性等因素所致。患儿的临床表现根据休克所处阶段的不同而有所不同，由于新生儿代偿能力差的特点，早期表现常不典型并很快进入休克中、晚期。新生儿休克的治疗包括病因治疗、对症治疗、药物治疗和手术治疗。本病病情凶险，总体死亡率高达50%左右，预后主要取决于患儿休克严重程度、休克类型、器官衰竭数目、血pH值、原发疾病能否得到矫正等综合因素。

新生儿休克根据病因主要分为心源性休克、感染性休克、低血容量性休克、神经源性休克和药源性休克。

与年长的小儿相比，新生儿休克的病因更为复杂，主要包括心源性、感染性、低血容量性、神经源性和药源性5方面。其中，以窒息引起的心源性休克和感染引起的感染性休克最为常见。

1、心源性因素

（1）缺氧性心肌损害：窒息、肺炎、呼吸窘迫、呼吸暂停。

（2）代谢性心肌损害：低血糖、低血钙等。

（3）严重心律失常：阵发性室上性或室性心动过速、严重心脏传导阻滞。

（4）先天性心脏病：如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症等。

（5）其他：如新生儿持续肺动脉高压、低体温与硬肿症等。

2、感染性因素

包括各种内源性或外源性感染，如败血症、重症肺炎、宫内或生后病毒感染等，以革兰阴性杆菌感染最为多见。

3、低血容量性因素

（1）产时失血：包括前置胎盘、胎盘破裂、胎盘早剥、胎儿-胎盘输血、胎儿-母体输血、双胎之间胎儿-胎儿输血等。

（2）新生儿期出血：包括颅内出血、肺出血、消化道出血、腹腔内脏破裂等。

（3）脱水：如呕吐、腹泻、坏死性小肠结肠炎、捂热综合征、光疗时不显性失水等。

4、神经源性因素

主要由于分娩损伤所致的新生儿脑损害所引起。

5、药源性因素

少见，主要由于血管扩张药应用不当所致。

新生儿休克根据病程分为代偿期（早期）、失代偿期（中期）和不可逆期（晚期）。患儿的临床表现根据休克所处阶段不同而有所不同，由于新生儿代偿能力差，因此新生儿休克的早期表现常不典型并很快进入中、晚期。

1、新生儿休克早期表现

此期为休克的代偿阶段，患儿存在一定的代偿能力，症状一般较轻，主要表现皮肤苍白、肢端发凉、嗜睡、反应迟钝、肢体肌张力降低。

2、新生儿休克中期表现

此期为休克的失代偿阶段，皮肤颜色由苍白变为发绀，甚至出现皮肤花斑，肢端发凉超过膝肘以上。意识障碍进一步加重，可表现为昏睡、昏迷。患儿在此期常出现尿量减少、心率减慢、呼吸急促或呼吸暂停、水肿、低体温等，可能出现血压降低。

3、新生儿休克晚期表现

此期为为休克的不可逆期，主要表现为多器官功能损害，包括肺出血、呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、颅内出血、严重代谢性酸中毒等表现。

新生儿休克可并发重度脱水、严重代谢性酸中毒、应激性溃疡、消化道出血、肺水肿、脑水肿、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能障碍综合征（MODS）等。

1、新生儿突发皮肤苍白、肢端发凉或发冷、发绀。

2、突发尿量减少、呼吸暂停、呼吸急促、意识障碍。

3、出现其他危急的情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

本病为新生儿常见的急症，家长应立即带患儿前往急诊科救治或拨打急救电话，待患儿病情平稳后医生会将患儿转至新生儿科继续诊治。

1、就诊时可提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行比较全面的体格检查，建议穿着便于检查的衣物、鞋袜。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、安排家长陪同就医。

6、家长可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您的孩子都有哪些异常？

2、这些异常表现出现多长时间了？

3、您孩子的症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

4、除了这些表现，还有其他异常的表现么？

5、您的孩子是足月儿还是早产儿？

6、您孩子出生多久了？

7、之前做过哪些检查？检查结果是什么？

8、您孩子在产前或产后有确诊过什么疾病么？

9、您的孩子出生时体重是多少呢？

10、孩子妈妈妊娠期间是否出现过宫内缺氧及其他妊娠并发症？

1、我孩子的病严重吗？有生命危险吗？

2、我孩子为什么会得这个病？

3、我孩子需要做哪些检查？

4、我孩子需要如何治疗？能治好吗？

5、治疗的风险大吗？

6、做这个治疗贵吗？

7、如果住院的话，需要住院治疗多久？

8、这种病会复发吗？

9、会影响孩子之后的生长发育吗？

10、需要复查吗？多久复查一次？

当患儿出现皮肤苍白、肢端发凉、发绀、尿量减少、呼吸急促、意识障碍等症状时，需及时就医。医生会对患儿进行体格检查，以及血常规、血生化、血气分析、DIC全套检查、血清降钙素原、C反应蛋白、体液因子、细胞因子检测、X线、心脏超声、CT、MRI、脉搏血氧仪监测灌注指数、中心静脉压测定、心电图等检查。

1、生命体征

医生会首先测量患儿的血压、脉搏、呼吸、心率，评估生命体征是否平稳。

2、视诊

医生通过视诊可以判断患儿有无外伤、皮肤颜色改变、水肿、黄疸、出血、三凹征、意识障碍等，协助诊断。

3、触诊

医生通过触诊可以检查患儿是否存在脉搏细弱、肢端发凉或发冷、毛细血管再充盈时间延长等，有助于诊断。

4、叩诊

医生通过叩诊可以检查患儿有无肾区叩痛、脊柱叩痛、移动性浊音阳性、肝浊音界扩大、心脏扩张等异常，协助诊断。

5、听诊

医生通过听诊可以初步判断患儿有无呼吸音异常、啰音、心音低钝、心脏杂音、肠鸣音异常等体征，有助于查找病因。

6、神经系统专科查体

医生可以通过神经系统专科查体，评估患儿有无肌力异常、肌张力减弱或消失、深浅感觉异常、颅神经损害等征象，有助于评估病情。

1、血常规

可用于判断患儿有无感染、出血、贫血、过敏等。

2、血生化

包括血肌酐、尿素氮、转氨酶、电解质、血糖、血脂、血乳酸等，可用于评估患者的肝肾功能、电解质水平及代谢状态，有助于病因或病情的诊断，指导治疗。

3、血气分析

休克时首先会出现代谢性酸中毒，且与休克程度呈正相关，故医生可根据血气分析结果（如血pH值）来判断休克严重程度。

4、DIC全套检查

由于新生儿更易出现DIC，因此主张对新生儿休克患儿在早期进行DIC相关检查。

5、血清降钙素原、C反应蛋白

有利于早期发现感染，监测病情动态变化，指导治疗。

6、病原学检查

包括血培养和尿培养，当医生怀疑感染性休克时，会进行病原学检查，以明确病原微生物的种类，并根据药敏试验，选用敏感药物。

7、体液因子、细胞因子检测

如肿瘤坏死因子、白细胞介素、组织因子等均会出现不同程度升高或下降，有助于诊断。

1、X线

可用于观察患儿的心脏大小，判断有无肺水肿、肺部原发病变、肺出血等表现。

2、心脏超声

用于心律失常、心功能的判断，是查找心源性休克病因的重要检查手段。

3、CT、MRI

包括头部CT、腹部CT、头部MRI等，医生会根据患儿的病情，必要时借助CT、MRI评估局部组织器官受累情况，指导治疗方案的制定。

1、脉搏血氧仪监测灌注指数（PI）

大量研究表明，PI有利于评估休克患儿的血管充盈情况，足月新生儿发生休克时PI值明显下降，，且休克程度越重PI值越低，治疗后PI值逐渐升高并趋于稳定。因此动态监测新生儿PI值有助于新生儿休克的早期识别和治疗。

2、中心静脉压（CVP）测定

正常新生儿的CVP应维持在5~8mmHg，测量CVP有助于判断新生儿休克的种类。同时，CVP是监测休克患儿液体需要量的重要指标。

3、心电图

用于心律失常、心功能的判断。

医生根据患儿出现皮肤苍白、肢端发凉、发绀、尿量减少、呼吸急促、意识障碍等症状，结合体格检查及病史，以及血常规、血生化、血气分析、DIC全套检查、血清降钙素原、C反应蛋白、X线、心脏超声、中心静脉压测定等检查即可明确诊断。

目前临床上对于新生儿休克的诊断及休克严重程度评估常依据cabal制定的休克评分法。轻度休克为5分；中度休克为6~8分；重度休克为9~10分。

1、皮肤颜色

（1）0分：肤色正常。

（2）1分：皮肤苍白。

（3）2分：皮肤花纹。

2、皮肤循环

通过指压患儿前臂内侧皮肤毛细血管测量毛细血管再充盈时间确定，正常＜3秒，较慢为3~4秒，甚慢＞4秒。

（1）0分：正常。

（2）1分：较慢。

（3）2分：甚慢。

3、四肢温度

（1）0分：正常。

（2）1分：发凉。

（3）2分：发冷。

4、股动脉搏动

（1）0分：正常。

（2）1分：减弱。

（3）2分：触不到。

5、血压（mmHg）

（1）0分：＞60。

（2）1分：45~60。

（3）2分：＜45。

新生儿休克的治疗关键在于早期发现、积极治疗，应尽早恢复有效血容量，改善心血管功能，防止发生不可逆的病理变化。治疗方式包括病因治疗、对症治疗、药物治疗和手术治疗。

及早明确病因，针对原发疾病进行治疗尤为重要，这是因为具体的病因决定了新生儿休克的种类和血液动力学改变特点，只有去除病因，才会使其他的治疗措施更加有效。例如，心肌炎患儿应积极控制炎症治疗；严重心律失常者应积极控制心律；败血症休克者应积极进行抗感染治疗等。

1、扩容

目的在于改善患儿的微循环、补充血容量、维持各脏器的血供。当患儿血压降低、CVP＜3.12mmHg时，应立即进行扩容，目前研究发现使用等渗晶体溶液进行扩容效果更好，具有易获得、成本低、并发症少等优点。在第一次扩容后，医生会根据患儿的血压、心率毛细血管再充盈时间等指标评估循环改善情况，若循环无明显改善，可进行第2次、第3次扩容。如果发生大量失血或DIC时，应以输血为主，建议输入浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆。

2、纠正酸中毒

休克时组织灌流不足，氧供给减少，体内乳酸堆积引起酸中毒。酸中毒是造成脏器功能损害，细胞代谢障碍的主要原因，必须尽快纠正。医生会在有效扩容的基础上进行纠酸，并根据患儿的血气分析结果计算碳酸氢钠的需要量，当pH＞7.25时则不必再补充。

3、呼吸支持

在抢救休克时，密切观察患儿的呼吸情况，积极给予呼吸支持非常重要，尤其是正压通气可明显改善休克患儿呼吸困难状况，改善肺循环障碍，减少肺泡渗出，减轻心脏后负荷，增加心排出量，改善心功能。

4、纠正其他负性因素

包括低血糖、低血钙等其他代谢异常需及时进行纠正，可以提高患儿的心输出量。

应保持病室安静，减少搬动。应将患儿置于室温或暖箱中争取在24小时内恢复正常体温。

1、血管活性药物

必须在扩容、纠酸的基础上应用才能充分发挥其治疗作用，以多巴胺最为常用，多巴胺可兴奋β受体，加强心肌收缩力，选择性地扩张心、脑、肾等重要脏器，有利于血流灌注。其他药物包括多巴酚丁胺、异丙肾上腺素等。

2、纳洛酮

为吗啡受体拮抗剂，可有效地拮抗内源性物质β内啡肽介导的休克，使血压迅速回升。应用指征为经常规纠酸扩容后，在中等剂量血管活性药物维持下仍有低血压时应尽早使用。

3、肝素

由于新生儿休克容易出现DIC，因此应早期使用肝素，防治DIC，不必等到出现高凝状态或DIC实验阳性指标时才用。

4、糖皮质激素

主要用于早产儿的休克治疗，对于常规扩容和升压药物无效者可能有效。常用药物为氢化可的松、甲泼尼龙等。

5、维生素C、E

休克时常存在自由基产生过多，故一般会给予维生素C、维生素E等药物，以清除过多的自由基。

多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素、纳洛酮、肝素、氢化可的松、甲泼尼龙、维生素C、维生素E

如为先天性心脏病引起的心源性休克，应在保守治疗创造条件后及早手术治疗。

新生儿休克的治疗周期但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

新生儿休克的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

新生儿休克病因复杂，病情进展迅速，预后凶险，总体死亡率高达50%左右。本病的预后主要取决于患儿休克严重程度、休克类型、器官衰竭数目、血pH值、原发疾病能否得到矫正等综合因素。例如，轻、中度休克的病死率为12%左右；重度休克的病死率为82%左右；感染性休克病死率约为20%；心源性休克病死率为68%左右；pH＞7.15者病死率为20%左右；pH＜7.15者病死率为75%左右。

本病病因复杂，早期诊断困难，病情进展迅速，患儿可因呼吸衰竭、急性肾功能衰竭、DIC、MODS等严重并发症，危及生命。

本病一般无法自愈，需及时就医。

部分患儿经早期积极诊治，病情可得到有效改善，可获得治愈；休克程度严重、发生多器官衰及其他严重并发症者，会危及生命，很难被治愈。

本病为常见的新生儿急危重症，家长应对疾病树立正确的观念，积极配合医护人员进行治疗。同时，注意患儿的日常生活管理，定期到院复诊，以提高生活质量，促进患儿正常发育。

由于本病病情危重，因此家属需多和医护人员沟通，正确看待孩子的病情，了解疾病的发展与转归，增强对疾病治疗的信心，积极配合治疗。

1、家长应为患儿营造安静、舒适的居住环境，利于休息。开窗通风，保持室内温湿度适宜。

2、协助患儿养成良好的生活习惯，规律作息，保证充足睡眠。

3、保持新生儿口腔、皮肤、脐残端、臀部等清洁。

4、注意室内及个人卫生，患儿的衣物和用具定期消毒，预防继发感染。

5、减少人员探视，尽量不要带患儿前往公共场所，避免交叉感染。

6、母乳喂养时需要细心，避免奶液返流、误吸。

7、合理安排三浴锻炼，即空气浴、日光浴和水浴，有助于增强宝宝体质。

注意观察患儿的呼吸、心率、血压、体温、大小便、精神状态等情况，如有异常及时就诊。

家长应遵医嘱定期带患儿到院复诊。

由于本病常导致患儿代谢异常、消耗巨大，因此家长应注意患儿的饮食调理，提倡母乳喂养，无法进食者需采取肠内或肠外营养。

1、提倡母乳喂养，少量多次喂奶，注意观察喂奶前后是否有呕吐、腹胀等不适。

2、对于使用配方奶喂养者，需要注意配方奶的调配量和浓度，根据患儿的恢复情况，逐渐调整配方奶的喂养量和浓度，如不确定的话，可以多与医护人员沟通。

3、母亲可多食富含铁的食物，如瘦肉、动物内脏、豆奶等，以及多食富含维生素、矿物质的新鲜水果和蔬菜，以达到营养均衡。

4、无法正常进食的患儿，需采取肠内或肠外营养，以提供每日的能量供应和营养需要。

1、不要给新生儿喂高糖的奶或水。

2、不要用奶瓶、橡皮乳头来喂奶。

针对本病的发病原因，积极治疗原发疾病，如控制感染、败血症、心律失常、严重贫血等，如能及时控制上述病情，则可有效预防新生儿休克的发生。

1、对于严重感染的新生儿应针对病原菌及药敏结果，选择敏感抗生素积极控制感染。

2、对于明显脱水者应及时补充血容量，以防止低血容量性休克。

3、对于出血者应进行有效地止血治疗，控制出血，必要时紧急输血。

4、对于心源性患儿，应及时完善心电图和心脏超声检查，明确具体病变类型并进行恰当的治疗。

5、对于新生儿窒息，孕母应加强妊娠期的保健与产检，积极纠正异常胎位和各种妊娠期并发症，平时在医生指导下做好胎儿监测，高危产妇应在新生儿科医师的协助下进行复苏抢救，减少新生儿窒息的发生。