急性肺水肿

急性肺水肿（acute pulmonary edema）是指由于肺血管内液体异常增多并渗透到肺间质与肺泡中所引起的一种临床综合征。根据发病机理，该病可分为心源性肺水肿与非心源性肺水肿两大类。心源性肺水肿常由左心衰竭或二尖瓣狭窄等心脏疾病引发，而非心源性肺水肿则可能与感染、高原反应或神经系统疾病等因素相关。患者临床表现多为突发的呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫样痰，并伴有烦躁不安、面色苍白或发绀等症状。此病进展迅速，若不及时处理，可导致严重低氧血症甚至危及生命。

根据发病机理，急性肺水肿可分为心源性肺水肿和非心源性肺水肿。

根据发病机理，急性肺水肿可分为心源性肺水肿与非心源性肺水肿两大类。心源性肺水肿常由左心衰竭或二尖瓣狭窄等心脏疾病引发，而非心源性肺水肿则可能与感染、高原反应或神经系统疾病等因素相关。

1、心源性病因

（1）左心衰竭：这是心源性肺水肿最常见的原因。当左心室心肌收缩力减弱，比如急性心肌梗死导致心肌大面积坏死，使心脏无法正常泵血，左心室舒张末期压力升高，进而引起左心房和肺静脉压力升高，促使液体从肺毛细血管渗出到肺间质和肺泡。此外，高血压性心脏病血压急剧升高、扩张型心肌病晚期等，也会因左心功能受损引发左心衰竭，最终导致肺水肿。

（2）二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄时，血液从左心房流入左心室受阻，左心房压力升高，肺静脉回流受阻，肺循环淤血，导致肺毛细血管压力升高，液体渗出形成肺水肿。而且随着病情进展，二尖瓣狭窄程度加重，肺水肿发生的风险也会增加。

（3）其他心脏疾病：如主动脉瓣狭窄或关闭不全、先天性心脏病（如室间隔缺损、动脉导管未闭等），这些疾病会影响心脏的正常血流动力学，导致左心系统压力异常升高，最终引发急性肺水肿。

2、非心源性病因

（1）肺部感染：严重的肺部感染，像重症肺炎，病原体及其毒素会损伤肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞，使毛细血管通透性增加，液体渗出到肺间质和肺泡，引发肺水肿。例如，流感病毒引发的重症肺炎，就容易并发急性肺水肿。

（2）高原反应：当人快速进入海拔2500米以上高原时，由于高原地区空气稀薄，氧分压低，机体处于缺氧状态，会导致肺血管收缩，肺循环阻力增加，肺毛细血管压力升高，进而引发肺水肿。而且个体对高原环境的适应能力不同，适应能力差的人更容易发生高原性肺水肿。

（3）神经系统疾病：如颅脑损伤、脑出血、脑梗死等，会引起神经源性肺水肿。这是因为中枢神经系统受损后，交感神经兴奋，儿茶酚胺大量释放，使外周血管收缩，血压急剧升高，进而导致肺循环压力升高，液体渗出。另外，神经调节功能紊乱也会影响肺血管的通透性，促进肺水肿的发生。

（4）其他因素：大量快速输液、输血，超过了心脏的负荷能力，会导致循环血量急剧增加，肺毛细血管压力升高，引发肺水肿；药物过敏反应，如青霉素过敏，会使机体释放组胺等血管活性物质，导致血管通透性增加，引发肺水肿；还有急性呼吸窘迫综合征（ARDS），其发病机制复杂，炎症介质释放等因素会损伤肺泡-毛细血管膜，导致肺水肿。

急性肺水肿分间质水肿期和肺泡水肿期，前者以呼吸困难或反复夜间阵发性呼吸困难为特征，肺部体征不明显；后者可迅速出现严重呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等症状，且肺部体征明显。

1、间质水肿期症状

以呼吸困难或反复夜间阵发性呼吸困难为特征，肺部体征多不明显。呼吸困难的发生主要因为间质水肿将间质胶原纤维束分离，刺激邻近的神经末梢感受器，反射性引起通气过度，通常被原发病所掩盖，易忽视早期诊断。

2、肺泡水肿期症状

迅速出现严重呼吸困难，不能平卧，阵阵剧咳伴大量泡沫样或粉红色泡沫样痰，严重者痰液可自鼻腔溢出。患者呈强迫体位、端坐呼吸，伴有发绀、精神紧张不安、大汗淋漓、面色苍白，呼吸深快。早期可于两肺底闻及细小湿啰音并随体位而变化。进一步发展两肺满布大、中水泡音，有时可伴哮鸣音，晚期可出现休克。

1、呼吸衰竭

急性肺水肿时，大量液体渗入肺泡，导致气体交换严重障碍，氧气无法有效地从肺泡进入血液，二氧化碳也难以排出体外。患者会出现严重的呼吸困难、发绀（皮肤和黏膜呈青紫色）、呼吸急促等症状，血气分析显示血氧分压降低、二氧化碳分压升高。

2、心源性休克

急性肺水肿若未得到及时有效的控制，心脏功能严重受损，心输出量显著减少，不能满足机体重要器官的血液灌注需求，就会导致心源性休克。患者血压急剧下降，收缩压常低于90mmHg，甚至测不出，同时伴有面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、意识障碍等症状。

3、心律失常

肺水肿导致心肌缺氧，心肌细胞的电生理特性发生改变，容易出现异常的电活动，从而引发心律失常。同时，心力衰竭时心脏的结构和功能改变也会增加心律失常的发生风险。患者可能感到心慌、心悸，严重的心律失常如室速、室颤等可导致患者晕厥、抽搐，甚至心脏骤停。

4、多器官功能障碍综合征（MODS）

急性肺水肿引起的严重缺氧和血流动力学紊乱，会影响多个器官的血液灌注和功能。心脏功能下降导致心输出量减少；肾脏灌注不足可引起肾功能衰竭；肝脏血流减少可导致肝功能异常；胃肠道缺血可引起黏膜损伤、消化功能障碍等，最终可发展为MODS。患者会出现少尿或无尿、黄疸、肝功能异常、胃肠道出血、意识障碍等多器官功能受损的表现。

1、出现突发呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫样痰等症状。

2、伴有发绀、精神紧张不安、大汗淋漓、面色苍白等症状。

3、出现其他危急的情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

1、急性肺水肿病情危重，应及时前往急诊科救治。

2、根据病情，可能会转诊至心血管内科或呼吸内科进行治疗。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您哪里不舒服呢？不舒服多久了？

2、您的症状在什么情况下会加重或缓解？

3、在发病前，您是否到过高原地区？

4、您最近是否有输液、输血或服用过某些药物？

5、您最近是否有接触过有害气体、毒素或化学物质？

6、您是否患有心脏病、肺部疾病等？

7、您是否有吸烟、饮酒等不良嗜好？

8、您以前是否出现过类似的症状，是如何处理的？

9、您的饮食习惯如何？是否偏好高盐、高脂食物？

1、我得的什么病？是什么原因导致的？

2、我的病情严重吗？能治好吗？

3、现在需要哪些检查？

4、我需要接受哪些治疗？要住院吗？需要治疗多长时间？

5、若药物治疗，其用法用量、注意事项有哪些？

6、需要复查吗？多久一次？

患者出现呼吸困难、端坐呼吸、心跳加速、烦躁、口唇发紫等症状时，应及时就医。医生首先会对患者进行体格检查，然后可能建议患者进行血常规、血生化、脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、心肌损伤标志物、胸部X线、胸部CT、心脏超声、心电图、有创血流动力学监测等检查，以明确诊断。

1、视诊

观察患者的呼吸频率、节律和深度，是否有呼吸急促、端坐呼吸、发绀等表现，同时观察患者有无大汗淋漓、面色苍白等情况。

2、触诊

触摸脉搏，判断心率是否加快、脉搏是否有力等；检查胸部，了解有无触觉语颤增强或减弱等异常。

3、叩诊

对胸部进行叩诊，查看是否有浊音等异常，以判断是否存在胸腔积液等情况。

4、听诊

重点听肺部呼吸音，急性肺水肿患者常可闻及两肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖部可闻及奔马律。

1、血常规

通过检测白细胞、红细胞、血小板等指标，了解患者是否存在感染、贫血等情况。

2、血生化

包括肝肾功能、电解质、血糖等，评估患者的肝肾功能状态，了解血钾、血钠等电解质水平，判断是否存在电解质紊乱，同时了解血糖情况。

3、脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）

有助于鉴别呼吸困难是否由心源性因素引起。急性肺水肿时，这两种物质的水平通常会显著升高。

4、心肌损伤标志物

如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等，用于判断是否存在心肌梗死等心肌损伤情况。

1、胸部X线

是常用的检查方法，可显示肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合的阴影，有助于判断肺水肿的严重程度和排除其他肺部疾病。

2、胸部CT

能更清晰地显示肺部的病变情况，对于肺水肿的诊断和鉴别诊断有重要价值，特别是对于一些不典型的病例或需要进一步明确病因的患者。

3、心脏超声

可以评估心脏的结构和功能，包括心室大小、心肌厚度、心脏瓣膜功能、心室收缩和舒张功能等，帮助确定是否存在心脏疾病导致的肺水肿，如心力衰竭、心肌病、心脏瓣膜病等。

1、心电图

可帮助医生了解患者的心脏电活动情况，判断是否存在心律失常、心肌缺血、心肌梗死等异常，这些都可能与急性肺水肿的发生有关。

2、有创血流动力学监测

对于病情严重、治疗效果不佳或需要进一步明确血流动力学状态的患者，可能需要进行有创血流动力学监测，如放置Swan-Ganz导管，监测肺动脉楔压、心输出量等指标，以指导治疗。

本病一般根据患者的病史、典型临床表现以及辅助检查可明确诊断。在诊断过程中，还需要与自发性气胸、肺栓塞及肺不张等疾病相鉴别。

1、自发性气胸

自发性气胸是指因肺部组织异常，气体进入胸腔导致胸腔内积气的情况。患者多突然起病，症状主要为突发的一侧胸痛，呈针刺样或刀割样，持续时间较短，随后会出现胸闷和呼吸困难。而急性肺水肿主要表现为突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰。从影像学检查来看，胸部X线或CT检查时，自发性气胸可见胸腔内气体影及被压缩的肺组织，而急性肺水肿表现为肺纹理增粗、模糊，双肺门呈蝴蝶状阴影，肺野透亮度降低。

2、肺栓塞

肺栓塞是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。其典型症状包括不明原因的呼吸困难及气促，尤其是活动后明显，还可伴有胸痛、咯血、晕厥等。与急性肺水肿不同，肺栓塞患者一般无大量粉红色泡沫痰。在诊断上，D-二聚体检测对肺栓塞有重要提示意义，若升高则高度怀疑肺栓塞；同时，CT肺动脉造影（CTPA）是诊断肺栓塞的重要手段，可直接显示肺动脉内的栓子，而急性肺水肿患者的CTPA不会出现这样的栓子影像表现。

3、肺不张

肺不张是指一个或多个肺段或肺叶的容量或含气量减少。患者主要症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰等，严重程度因肺不张的范围和程度而异。与急性肺水肿的粉红色泡沫痰、端坐呼吸等典型表现不同，肺不张主要是由于支气管阻塞、肺部受压等原因导致。胸部影像学检查是鉴别关键，X线或CT检查可见，肺不张表现为肺叶或肺段的密度增高影，体积缩小，而急性肺水肿呈现出以肺门为中心的蝶翼状阴影，且无肺叶或肺段体积缩小的表现。

急性肺水肿的治疗原则是降低肺血管静水压，提高血浆胶体渗透压，改善肺毛细血管的通透性，充分给氧和辅助呼吸减轻气体交换障碍，纠正低氧血症，预防和控制感染。治疗措施包括一般治疗、对因治疗和药物治疗。

1、心源性肺水肿

控制高血压、纠正心律失常、治疗急性心肌梗死或瓣膜病。

2、非心源性肺水肿

如感染、中毒、过敏等，需针对病因治疗（如抗感染、解毒等）。

1、吸氧

加压高流量给氧，可流经25%~70%酒精后用鼻管吸入，加压可减少肺泡内液体渗出，酒精能降低泡沫的表面张力使泡沫破裂，改善通气，也可使用有机硅消泡剂消除泡沫。

2、减少静脉回流

患者取坐位或卧位，两腿下垂以减少静脉回流，必要时可加止血带于四肢，轮流结扎3个肢体，每5分钟换一肢体，平均每肢体扎15分钟，放松5分钟，以保证肢体循环不受影响。

1、镇静药

皮下或肌内注射吗啡或哌替啶，使患者安静，扩张外周血管减少回心血量，减轻呼吸困难。老年人、神志不清、已有呼吸抑制、休克或合并肺部感染者禁用。

2、利尿剂

静脉给予作用快而强的利尿药如呋塞米，加入葡萄糖液静脉注射，以减少血容量，降低心脏负荷，应注意防止或纠正大量利尿时所伴发的低钾血症和低血容量。

3、血管扩张药

静脉滴注硝普钠或酚妥拉明以降低肺循环压力，但应注意勿引起低血压，也可舌下含化硝酸甘油以降低肺循环静脉压。

4、强心药

近期未用过洋地黄类药物者，可静脉注射快速作用的洋地黄类制剂，如去乙酰毛花苷、毒毛花苷K等，对二尖瓣狭窄所致肺水肿，除伴心室率快的心房颤动外，不用强心药，以免因右心室输出量增加而加重肺充血。

5、氨茶碱

用于伴支气管痉挛者，减轻支气管痉挛，扩张冠状动脉和加强利尿。

6、糖皮质激素

氢化可的松或地塞米松加入葡萄糖液中静脉滴注亦有助于肺水肿的控制。

吗啡、哌替啶、呋塞米、硝普钠、酚妥拉明、硝酸甘油、去乙酰毛花苷、毒毛花苷K、氨茶碱、氢化可的松、地塞米松

本病一般无需手术治疗。

机械通气：出现低氧血症和（或）CO₂潴留时，可经面罩或人工气道机械通气，辅以3~10cmH₂O呼气末正压。但SBP＜90mmHg、意识模糊或休克者慎用。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

急性肺水肿的预后取决于病因、治疗的及时性和有效性，以及患者的整体健康状况，早期积极治疗通常可改善预后，但若延误治疗或合并严重基础疾病，预后可能较差。

急性肺水肿可导致严重呼吸困难、缺氧，甚至呼吸衰竭和心源性休克，若不及时救治可能危及生命。

若能及时去除诱因并给予恰当治疗，多数患者可得到有效控制和恢复。

本病在病因未除或治疗不彻底的情况下可能复发。

良好的心理护理对疾病的康复有重要的意义，家属应多关心、安慰患者，使其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心。同时应遵医嘱用药、养成良好的生活习惯、定期复查。

1、心理特点

本病病情凶险急骤，且造成患者身体极度不适，患者常有惊恐、躁动等不良情绪，且此类突发事件常给患者留下心理创伤。

2、护理要点

（1）家属应保持镇定，陪伴安慰患者，缓和患者的紧张情绪。

（2）患者应注意休息，保持情绪稳定，增强战胜本病的信心。

1、按时按量服药，不要自行加量、减量或停药。

2、密切观察药物不良反应，若有不适，及时告知医务人员。 

1、应绝对卧床休息，采取端坐位或半卧位，双腿下垂，以减少回心血量，缓解呼吸困难症状。

2、根据患者心功能恢复情况，在医生指导下逐渐增加活动量。可从床边坐起、缓慢行走等低强度活动开始，如无不适，再逐渐过渡到散步、太极拳等轻度有氧运动，但要避免剧烈运动和过度劳累。运动时间不宜过长，每次以20-30分钟为宜，可分多次进行。

3、每天保证7-8小时的夜间睡眠时间，中午可适当午休30-60分钟，避免熬夜，保持规律的作息时间，有助于身体恢复和心脏功能的稳定。

4、应注意预防感染，避免受凉，减少去往人群密集的地方，若发现呼吸道感染，应立即处理，积极控制感染。

患者及家属要密切观察呼吸、心率、血压、尿量等生命体征变化，注意是否有呼吸困难加重、咳嗽咳痰情况变化、下肢水肿等症状，若有异常及时就医。

患者应遵医嘱定期门诊复诊。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、饮食要清淡。

2、宜进食高蛋白食物，如鸡蛋、牛奶。

3、宜进食富含维生素及纤维素的食物，如新鲜水果、蔬菜。

1、忌食辛辣刺激性食物，如辣椒、浓茶、咖啡等。

2、少吃高脂肪、高胆固醇食物，如动物内脏、动物油、蛋黄、螃蟹、鱼子等。

3、出现心力衰竭或严重肺水肿时应限制食盐量和饮水量。

4、少吃各种甜食，如巧克力、糖果、含糖糕点等。

1、患有心脏病、肺部疾病的患者，平时应按时服药，定期随访。

2、尽量避免前往高海拔地区。

3、戒烟限酒，合理饮食，适当运动，充足休息，避免过度劳累和情绪激动。

4、输液时注意速度不宜过快，液量不可过多，对老年、儿童等高危人群尤其要注意。

5、应注意预防感染，避免受凉，减少去往人群密集的地方，若发现呼吸道感染，应立即处理，积极控制感染。