膝关节骨性关节炎

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种常见的慢性关节疾病，其主要病变是关节软骨的退行性变和继发性骨质增生，病变累及膝关节软骨或整个关节。临床以膝关节疼痛、活动受限为主要症状，晚期甚至出现关节畸形。多见于中老年人，女性多于男性。临床上，通常采用保守治疗来缓解症状，当病情较严重或保守治疗无效时，需行手术治疗。

2020年由Roemer等提出的快速骨关节炎磁共振程度评分（ROAMES），依据MRI的关节组织改变将KOA分为炎症型、软骨下骨型、半月板/软骨型、萎缩型和肥厚型5种结构亚型。ROAMES具有较高的可靠性，相较于常用的MRI骨关节炎膝关节评分（MOAKS），评价更为简便，单膝关节评估时间平均仅需10~15 min，因此适宜临床推广。

1、炎症型

基于MOAKs评分的Hoffa滑膜炎或积液型滑膜炎的最高评分为2分或3分，并且两个特征评分总和为5分或6分；或积液型滑膜炎评分为3分，Hoffa-滑膜炎评分为0分或1分。

2、半月板/软骨型

内侧和/或外侧间室的半月板（即任何形式的半月板基底缺失或浸渍）评分为3分，另一间室的半月板（即任何形式的半月板撕裂）评分为1分，且同间室的软骨损伤，评分为2.1分（基于MOAKS软骨评级）。

3、软骨下骨型

在膝关节的3个间室中至少有一个次区域的骨髓损伤，评分为3分。

4、萎缩型

胫股关节区内所有位置的骨赘评分≤1分，且胫股关节区的1个或2个间室中至少有一个次区域的软骨损伤，评分为3分。

5、肥厚型

在内侧或外侧胫股关节区和髌骨关节区中至少存在一个骨赘，评分为3分；胫股关节区同一间室的任何次区域的软骨损伤，评分不超过1分。

原发性膝关节骨关节炎的发病原因迄今尚未完全明了。它的发生发展是一种长期、慢性、渐进的病理过程。一般认为是多种致病因素包括机械性和生物性因素的相互作用所致。其中年龄是主要高危因素，其他因素包括外伤、肥胖、遗传、炎症、代谢等。继发性膝关节骨关节炎是在原有疾病基础上发展成骨关节炎。

1、原发性膝关节骨关节炎

（1）高龄和超重是已明确的两个主要致病因素。

（2）也可能是全身或局部的综合因素所致。如软骨营养代谢异常、长期应力不平衡、累积性微小创伤或关节负荷过重等。

（3）女性发病率较高，在绝经后明显增加，可能与关节软骨中雌激素受体有关。

2、继发性膝关节骨关节炎

在原发病基础上发生的继发改变。常见原因有先天性关节结构异常、后天性关节面不平整、损伤或机械性磨损、关节外畸形引起的关节受力不平衡、关节不稳定、医源性因素等。

危险因素主要包括女性、年龄≥40岁、超重或肥胖，有膝关节损伤史、伸膝肌群无力及长期从事负重劳动者。

膝关节骨性关节炎多发生于中老年人，进展缓慢，主要表现为膝关节疼痛是最主要的症状，膝关节僵硬、关节活动受限、肿胀、关节畸形为常见表现。 

1、膝关节疼痛与压痛

初期为轻度或中度间歇性隐痛，休息时缓解，活动后加重，疼痛常与天气变化有关。后期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。

2、膝关节僵硬

在早晨起床时关节僵硬，称之为晨僵，活动后可缓解。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时更明显，持续时间一般较短，一般不超过30分钟。

3、膝关节活动受限

早期关节活动不受限，当关节增生达到一定程度时，常伴有膝关节活动受限，大多延伸至受限，晚期也会导致屈曲受限。

4、膝关节肿胀

膝关节骨性关节炎进展时，也会使膝关节出现无菌性炎症而导致反复肿胀，反复肿胀刺激滑膜也可引起滑膜增厚。肿胀使膝关节内的压力增高，关节液向后方疝出，形成腘窝囊肿。

5、膝关节畸形

膝关节可因关节积液和骨赘形成造成关节肿大，甚至出现内翻或外翻畸形。

6、骨擦音（感）

由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时可出现骨擦音（感）。

对于晚期患者，主要表现为关节畸形和行走困难。由于长时间的活动受限，膝关节周围出现骨质疏松，由于畸形导致局部骨质硬化。

1、膝关节疼痛、肿胀；

2、在早晨起床时膝关节僵硬；

3、膝关节活动受限；

以上均需及时就医。

患者应去骨科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、前往就诊的过程中，尽量保持平静的状态，不要奔波劳累，以免加重病情。

3、可能会进行比较全面的体格检查，尽量穿着方便穿脱的衣物。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、您的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您膝关节以前有没有受过伤？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、您有在服用什么药物吗？

8、您家里有人有类似的情况吗？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我该怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

患者出现膝关节疼痛、僵硬、肿大等症状时，应及时就医，医生一般会先进行体格检查，了解患者的一般情况。为进一步诊治，可能会建议患者进行血液检查、关节液检查、X线检查、MRI检查、关节镜检查等。

1、视诊和触诊

膝关节可无肿胀或轻度肿胀，有的可见关节畸形或不同程度的肌萎缩。轻压痛，活动无受限或部分受限，活动时可有骨擦音或骨擦感。

2、浮髌试验

当膝关节伴有滑膜炎时，肿胀可加重并出现关节内积液，患者伸直患腿膝关节，放松股四头肌，医生一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，有浮动感觉，能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声，松压则髌骨又浮起，此为浮髌试验（+）。

1、血液检查

血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎可出现C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）轻度升高。

2、关节液检查

可见白细胞轻度增高，偶见红细胞软骨碎片和胶原纤维碎片。

1、X线检查

X线检查最常用，表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨赘形成，部分关节内可见游离体，严重者出现关节畸形，如膝内翻。

2、MRI检查

相比于传统的X线检查，MRI能进一步探明软骨、半月板、骨髓、髌下脂肪垫、滑膜等组织结构信号改变，有助于临床分型，指导医生制定临床方案。

关节镜检查可见滑膜绒毛明显增生肿胀、充血，关节软骨发黄、粗糙、糜烂缺失，可有骨质裸露、骨赘形成以及半月板不同程度的破坏。

根据病史、症状、体征、X线、MRI及实验室检查的结果，一般可做出诊断。在诊断的过程中，医生会排除膝关节半月板损伤、髌下脂肪垫损伤、髌骨软化症、膝关节侧副韧带损伤等疾病。

美国风湿病学制定了膝关节骨性关节炎的诊断标准。

1、膝关节骨性关节炎临床标准

具有膝痛并具备以下6项中的至少3项可诊断膝OA：

（1）年龄≥50岁。

（2）晨僵少于30分钟。

（3）骨摩擦感。

（4）骨压痛。

（5）骨性肥大。

（6）膝触之不热。

2、膝关节骨性关节炎临床加放射学标准

具有膝痛和骨赘并具备以下3项中至少1项可诊断膝OA：

（1）年龄≥40岁。

（2）晨僵少于30分钟。

（3）骨摩擦感。

1、膝关节半月板损伤

多有外伤史，关节肿胀疼痛，有弹响和交锁现象，膝内外间隙压痛，膝过伸试验和过屈试验可产生剧痛。

2、髌下脂肪垫损伤

膝过伸位疼痛加重，髌腱松弛，髌下脂肪垫压痛明显。

3、髌骨软化症

行走无力，有过伸痛，髌骨边缘压痛，按压髌骨伸膝时可引发疼痛，触及摩擦感。

4、膝关节侧副韧带损伤

常在韧带的上下附着点或中部有固定压痛，侧方挤压试验阳性。

目前，药物治疗是膝关节骨性关节炎最常见的治疗方法之一，主要作用为缓解疼痛、抑制炎症和改善关节功能。在晚期药物治疗效果不佳时，手术治疗成为患者的主要选择。手术治疗可以显著改善患者的关节功能，减轻疼痛，提升生活质量。

1、局部外用药物

首先可选择非甾体抗炎药（NSAIDs）的乳胶剂、膏剂、贴剂和NSAIDs擦剂等局部外用药，可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微。

2、全身用药

（1）NSAIDs：对持续性膝关节疼痛或外用药物无效的KOA患者，推荐口服NSAIDs药物作为缓解疼痛的一线口服药物，常用药物有塞来昔布、依托考昔、对乙酰氨基酚等。

（2）阿片类镇痛药：为二线口服药物，阿片类药物止痛效果较强，但有一定的不良反应，包括头痛、头晕、嗜睡和可能的成瘾性等。与NSAIDs药物相比，弱阿片类药物可能会增加死亡、血栓和骨折的风险。

（3）其他：改善病情的慢作用药物包括氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因等，可延缓进展缓解关节疼痛。

3、关节腔药物注射

（1）玻璃酸钠：是一种高分子量黏多糖，是构成软骨基质和滑液的重要成分，其主要作用是通过补充关节内透明质酸的含量，起到润滑的物理作用，保护关节软骨，从而减轻疼痛和改善功能。虽然目前玻璃酸钠可改善关节疼痛和功能，但在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议。

（2）糖皮质激素：通过减轻组织充血、渗出及炎性细胞浸润，在一定程度上缓解疼痛、肿胀和改善功能，但作用时间较短，且对疾病进展并无延缓作用。糖皮质激素长期使用有软骨破坏作用，除一些急性发作疼痛持续，或伴明显肿胀、持续疼痛无法缓解的情况外，不建议使用糖皮质激素。同时，每年同一部位注射次数不应超过3次，每次注射间隔时间不短于3~6个月。常用的糖皮质类激素药物有泼尼松龙、甲泼尼龙、地塞米松、曲安奈德等。

塞来昔布、依托考昔、对乙酰氨基酚、氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因、玻璃酸钠、泼尼松龙、甲泼尼龙、地塞米松、曲安奈德

1、关节镜手术

关节镜手术是一种微创手术，通过在关节内插入关节镜来进行检查和治疗。关节镜手术中通过镜下滑膜清除、粘连松解、骨赘切除、关节面修整、撕裂半月板缝合修复、关节内游离体摘除等操作，可恢复膝关节内部结构，从而稳定膝关节，减少膝关节软骨的磨损。

2、膝关节置换术

膝关节置换术是通过手术将人工假体与膝关节内侧或外侧间室的表面进行置换，有利于恢复膝关节功能的稳定性。同时该手术不会损害其他关节间室，正常的膝关节功能被最大程度保留，有利于患者生活质量提高。膝关节置换术的指征主要包括持续且剧烈的关节疼痛，影响日常生活；明显的活动受限，影响步行和其他日常活动；X线或MRI显示严重关节退变或畸形；药物、物理治疗等保守治疗无效。

3、截骨术

截骨术是一种通过切除或矫正骨骼的手术，旨在纠正关节畸形，重新分配关节内的负荷，以减轻患侧的疼痛和软骨损伤。在膝关节骨性关节炎的治疗中，最常见的截骨术为胫骨高位截骨术。此外，股骨远端截骨术和腓骨近端截骨术也是常用的手术方式。

主要增加局部血液循环，减轻炎症反应，包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激（TENS）等。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

膝关节骨性关节炎发生后无法治愈，但可以通过积极地治疗缓解症状、延缓病情进展，不影响日常生活。

膝关节骨性关节炎病情不可逆，可终身伴有持续性膝关节疼痛影响日常生活，严重者可关节畸形。

不会自愈。

本病无法治愈，但可以通过积极治疗缓解症状、延缓病情进展。

患者需调整自己的不良情绪，积极配合后续康复治疗，控制疾病的进展。同时，遵医嘱定期复查，以便医生了解治疗效果，调整治疗方案。

1、心理特点

患者因长期关节疼痛及运动功能障碍，常产生抑郁、焦虑等不良情绪。

2、护理要点

（1）家属：应及时与患者进行交流、沟通，耐心听取患者倾述，了解其心中所想，并给予安慰和鼓励。

（2）患者：可向医护人员咨询骨关节炎相关知识，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

严格遵医嘱用药，不可自行调整药物剂量或停药。

1、注意保证充足的休息，不要进行过度的活动。

2、做好膝关节的防寒保暖措施，外出时尤其要注意，可佩戴护膝。

3、规律作息，保证充足的睡眠时间，避免熬夜。

4、合理饮食，控制体重，避免超重或肥胖。

遵医嘱定期进行复诊，评估疾病控制效果，不适随诊。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、饮食规律、均衡，多摄取粗纤维、高蛋白等食物。

2、适当增加含钙和维生素类食物，多饮水。

不要过多食用咸辣、过冷、过热的食物，不吃过期、变质的食物等。

由于病因不清，尚难从根本上对膝关节骨性关节炎进行预防。预防措施主要是减少或消除危险因素，如通过纠正先天性或获得性解剖异常或功能障碍、减少职业性或运动性关节损伤、节制饮食避免肥胖等措施来减轻关节过度的机械应力。