上消化道出血

本病主要与饮食、情志因素有关。

1、饮食不节

暴饮暴食，或平素嗜食肥甘，饮酒过多，导致湿热郁结于内，湿热郁久化火，灼伤胃络；或平素嗜食辛辣之品，燥热蕴结，胃热内盛，火伤胃络，迫血妄行而吐血；或湿热下注，损伤肠络而为便血。

2、情志内伤

忧思恼怒过度，肝气郁而化火，肝火横逆犯胃，损伤胃络而吐血。

3、劳倦内伤

多因禀赋不足，脾胃素虚，或因思虑劳伤太过，损伤脾胃，或因饮食不节，损伤脾胃，致脾气虚弱，气不摄血。

上消化道出血的临床表现取决于病变部位与性质、出血量多少与速度。

1、呕血与黑便

为上消化道出血的特征性表现。一般而言，消化道大出血均有黑便，幽门以上出血者伴有呕血，如出血量少、出血速度慢亦无呕血，而幽门以下快速大量出血亦可出现呕血。呕血多为棕褐色，呈咖啡样。黑便呈柏油样，黏稠发亮。如出血量大，可呕吐血块，粪便可呈暗红色或鲜血。呕吐物和粪便隐血试验均为强阳性。

2、周围循环衰竭

表现急性大出血后因循环血量减少而引起周围循环衰竭，一般出现头昏、心悸、乏力，站立时晕厥，心率加快表现，严重者呈失血性休克状态，表现为烦躁或神志不清，四肢湿冷，口唇发绀，呼吸急促，血压下降（收缩压<80mmHg），脉压差减少（<30mmHg），心率加快（>120次/分），尿量减少。

3、贫血

慢性出血可表现为贫血，急性大量出血后可有失血性贫血，表现为面色苍白，口唇、指甲苍白等。

4、其他

多数病人在出血24小时后出现发热，多在38.5℃以下。

1、血象检查

出血早期血象无明显改变，3-4小时后可出现不同程度的正细胞正色素性贫血，表现为血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞比容均下降，出血后24小时网织红细胞计数升高，白细胞计数暂时性升高。骨髓象有明显代偿性增生。

2、氮质血症

由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道中吸收，可引起血中尿素氮暂时升高，一般一次性出血后可引起BUN开始上升，24小时左右达高峰，一般不超过6.7mmol/L，4天左右恢复正常。如持续超过4天以上或BUN明显升高超过17.9mmol/L，则可能是继续出血或休克时间过长而继发肾衰竭。

3、胃镜检查

可直观地观察食管、胃、十二指肠球部至降段，发现病变部位，为目前诊断上消化道出血病因的首选方法。出血早期进行胃镜检查，诊断的准确性可达85%以上。一般主张在出血后24-48小时内检查，称为急诊胃镜检查。在检查之前，应先纠正休克、补充血容量等，使生命体征相对稳定。如出血量大，可先胃镜抽吸积血，冲洗后观察。

4、X线钡剂检查

由于钡剂检查阳性率较低，且可能延误内镜检查时机，目前已不列为首选方法，只有在胃镜检查有禁忌证或患者不愿胃镜检查，又怀疑病变在十二指肠降段以下时才选用。多于出血停止数天后进行。

5、其他检查

如选择性血管造影、放射性核素检查，主要适用于不明原因的小肠出血和不适宜胃镜检查的大出血。

1、消化道出血的确定

根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的典型临床表现，血象改变和呕吐物、粪便隐血试验强阳性，诊断并不困难。尽管呕吐、黑便是其特征性表现，部分病人首要症状以周围循环衰竭为主，尤其是老年人，须与内出血、过敏性休克相鉴别；同时尚需排除来自呼吸道和口、鼻、咽部的出血，以及由于进食动物血、含铁剂药物和祕剂引起的黑便。消化道大出血是内科危重症，对出血量的多少、出血是否停止以及出血原因的判断对抢救十分有意义。

2、出血量的估计

据研究，成人每日消化道出血>5mL即可出现粪便隐血试验阳性，每日出血量50-100mL可出现黑便，胃内蓄积血量在250-300mL可引起呕血。一次出血量15-20mmHg）、心率加快（增快>10次/分）提示血容量明显不足，应紧急输血；如收缩压120次/分，伴有面色苍白、烦躁不安或神志不清，提示已进入休克状态，应积极抢救。

3、出血是否停止

上消化道大出血积极治疗后，短期内可以止血。由于肠道积血需经数日才能排尽，黑便不能作为继续出血的指标，但临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：（1）反复呕血，或黑便次数增多，粪质稀薄，伴肠鸣音亢进；（2）周围循环衰竭表现经充分补液输血而未见明显改善，或暂时好转而又恶化；（3）血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续升高；（4）补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。

4、出血病因的诊断

病史、症状与体征能为出血的病因提供重要线索，明确出血原因有赖于内镜检查，在此主要分析病因、症状所提供的线索。

（1）有慢性、周期性、节律性上腹疼痛，服用制酸药缓解，出血前疼痛加剧，出血后缓解，消化性溃疡可能性大。

（2）既往有病毒性肝炎、血吸虫病或慢性酒精中毒病史，并有肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大及门脉高压临床表现，肝功能检查异常，可能是食道胃底静脉曲张破裂。

（3）有服用非留体类抗炎药、肾上腺皮质激素等药物史，酗酒史，或有严重疾病（如脑出血）和创伤者，可能是急性糜烂出血性胃炎。

（4）中年以上，慢性持续性大便隐血试验阳性，伴有消瘦、贫血，要警惕胃癌的可能。

（5）突然腹痛、休克、便血者，可能是动脉瘤破裂。

（6）在胆道感染、寄生虫、结石或肿瘤的病人中，如出现右上腹剧痛，大量呕血，腹痛减轻后出现便血，右上腹可触及胆囊，伴黄疸、寒战与发热，症状消退后部分病人在数日到十数日内再发，应考虑胆道出血。

（7）突然急性大出血，出血量从不需要输血的小量出血到难以控制的大出血，甚至休克，出血前有反复干呕或呕吐，可能是食管贲门黏膜撕裂综合征。

1、消化道出血的确定

根据呕血、黑便和失血性周围循环衰竭的典型临床表现，血象改变和呕吐物、粪便隐血试验强阳性，诊断并不困难。尽管呕吐、黑便是其特征性表现，部分病人首要症状以周围循环衰竭为主，尤其是老年人，须与内出血、过敏性休克相鉴别；同时尚需排除来自呼吸道和口、鼻、咽部的出血，以及由于进食动物血、含铁剂药物和祕剂引起的黑便。消化道大出血是内科危重症，对出血量的多少、出血是否停止以及出血原因的判断对抢救十分有意义。

2、出血量的估计

据研究，成人每日消化道出血>5mL即可出现粪便隐血试验阳性，每日出血量50-100mL可出现黑便，胃内蓄积血量在250-300mL可引起呕血。一次出血量<400mL时，一般不出现全身症状；出血量超过400-500mL，可出现乏力、心慌等全身症状；短时间内出血量超过1000mL，可出现周围循环衰竭表现。由于周围循环衰竭是急性大出血致死的直接原因，应将周围循环状态的检查放在首要位置，重点监测血压和心率情况。如平卧位改为坐位时血压下降（下降>15-20mmHg）、心率加快（增快>10次/分）提示血容量明显不足，应紧急输血；如收缩压<80mmHg、心率>120次/分，伴有面色苍白、烦躁不安或神志不清，提示已进入休克状态，应积极抢救。

3、出血是否停止

上消化道大出血积极治疗后，短期内可以止血。由于肠道积血需经数日才能排尽，黑便不能作为继续出血的指标，但临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：（1）反复呕血，或黑便次数增多，粪质稀薄，伴肠鸣音亢进；（2）周围循环衰竭表现经充分补液输血而未见明显改善，或暂时好转而又恶化；（3）血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续升高；（4）补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。

4、出血病因的诊断

病史、症状与体征能为出血的病因提供重要线索，明确出血原因有赖于内镜检查，在此主要分析病因、症状所提供的线索。

（1）有慢性、周期性、节律性上腹疼痛，服用制酸药缓解，出血前疼痛加剧，出血后缓解，消化性溃疡可能性大。

（2）既往有病毒性肝炎、血吸虫病或慢性酒精中毒病史，并有肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大及门脉高压临床表现，肝功能检查异常，可能是食道胃底静脉曲张破裂。

（3）有服用非留体类抗炎药、肾上腺皮质激素等药物史，酗酒史，或有严重疾病（如脑出血）和创伤者，可能是急性糜烂出血性胃炎。

（4）中年以上，慢性持续性大便隐血试验阳性，伴有消瘦、贫血，要警惕胃癌的可能。

（5）突然腹痛、休克、便血者，可能是动脉瘤破裂。

（6）在胆道感染、寄生虫、结石或肿瘤的病人中，如出现右上腹剧痛，大量呕血，腹痛减轻后出现便血，右上腹可触及胆囊，伴黄疸、寒战与发热，症状消退后部分病人在数日到十数日内再发，应考虑胆道出血。

（7）突然急性大出血，出血量从不需要输血的小量出血到难以控制的大出血，甚至休克，出血前有反复干呕或呕吐，可能是食管贲门黏膜撕裂综合征。