近端肾小管性酸中毒

近端肾小管性酸中毒（proximal renal tubular acidosis，pRTA）是指由于各种病因导致肾脏酸化功能障碍引起的以阴离子间隙（AG）正常的高氯性代谢性酸中毒为特点的临床综合征，为近端肾小管重吸收碳酸氢根功能下降所致。其临床特征为高氯性代谢性酸中毒，水、电解质紊乱，主要表现为恶心、呕吐、乏力、厌食、便秘、多尿和营养不良等。经积极治疗可缓解症状，重者可有心律不齐、昏迷等，影响患者生活质量。

pRTA由近端肾小管重吸收碳酸氢根功能障碍导致。可分为原发性和继发性。原发性者为遗传性近端肾小管功能障碍；继发性见于各种获得性肾小管间质病变，最常见的病因为药物性。

1、原发性

原发性者为遗传性近端肾小管功能障碍，多为常染色体隐性遗传，亦可与隐性遗传和X-连锁遗传有关，多见于男性，部分为散发性病例。

2、继发性

继发性pRTA多合并Fanconi综合征，单纯表现为继发性pRTA的少见，常为碳酸酐酶抑制剂所致。

（1）药物性因素：如乙酰唑胺、异环磷酰胺、丙戊酸、抗逆转录病毒药物（如阿德福韦、替诺福韦）等。

（2）系统性遗传性疾病：如Lowe综合征，糖原累积症，Wilson病，Dent病等。

（3）获得性疾病：如重金属中毒、维生素D缺乏、多发性骨髓瘤及淀粉样变等。

pRTA主要表现为高血氯性代谢性酸中毒，与远端肾小管性酸中毒（dRTA）不同，由于远端小管酸化功能正常，pRTA病人的尿pH可以维持正常，甚至在严重代谢性酸中毒的情况下，尿pH可降至5.5以下。由于pRTA病人无高尿钙，因此肾结石或者肾钙化的发生率低。

该病多见于男性，常在生后18个月内发病，症状与Ⅰ型肾小管酸中毒相似，但较轻，主要表现为厌食、呕吐、呼吸增快、脱水、体重不增、生长迟缓等。虽然酸中毒比远端RTA更重，多数患儿可随年龄的增长而自然痊愈。

继发性pRTA的病人多数还可合并Fanconi综合征的表现，如肾性糖尿、肾性氨基酸尿等。

1、骨病

生长发育落后，其骨病的发生较dRTA患者多见。在儿童中，佝偻病、骨质疏松、维生素D代谢异常等较常见，成年人为骨软化症。

2、继发性甲状旁腺功能亢进

部分患者尿磷排泄增多，出现血磷下降和继发性甲状旁腺功能亢进。

3、继发性醛固酮增多症

促进K⁺的排泄，可出现低钾血症，但程度较轻。

1、呼吸加深、加快。

2、意识障碍，甚至昏迷。

以上均须立即到急诊科就诊或拨打急救电话。

1、乏力，恶心、呕吐。

2、多尿。

3、便秘。

4、营养不良。

5、佝偻病、骨质疏松。

以上均须及时到正规医院就医。

1、出现昏迷等紧急情况应立即到急诊科就诊。

2、病情平稳时应到肾内科就医。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、就诊当天可穿宽松的衣服，方便进行体格检查。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有哪些症状？症状出现多久了？是否越来越严重？

2、您有自身免疫疾病吗？怎么治疗的？治疗效果如何？

3、您服用过肾毒性的药物吗？

4、您家里有人患过近端肾小管性酸中毒吗？

5、您饮食习惯怎么样？平时吸烟吗？

1、我出现近端肾小管性酸中毒最可能的原因是什么？

2、还有其他可能的原因吗？

3、我需要做哪些检查？检查前需要注意些什么？

4、我的情况严重吗？会不会危及生命？

5、您建议先尝试什么治疗？有风险吗？

6、做这个治疗贵吗？我将尝试多少个疗程？

7、治愈的概率大吗？会有后遗症吗？

8、我在日常生活中应该注意哪些问题，该怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

医生详细询问患者病史后，主要会进行实验室检查，包括血液生化检查、尿液检查、NH₄Cl负荷试验等，并结合X线检查等判断是否出现并发症。

1、血液生化检查

有助于诊断疾病。血pH值、碳酸氢根或CO₂结合力降低；血氯显著升高，血钾显著降低，阴离子间隙正常；可有血尿酸、血磷明显降低。

2、尿pH值和氯化铵负荷试验

氯化铵负荷试验通过给予酸性药物，使机体产生急性代谢性酸中毒，检测肾小管的泌H⁺、重吸收碳酸氢根功能。氯化铵负荷试验的操作需要停用碱性药物2~3天，口服氯化铵，分3~4次服，连服3天，第3天采血检测CO₂CP、pH值，留尿检测尿pH值。血pH或CO₂CP降低。近端肾小管性酸中毒由于远端肾小管酸化功能正常，尿pH可小于5.5，即氯化铵试验阴性。

3、碳酸氢盐重吸收试验

患者需口服碳酸氢钠，每日逐渐增加剂量至酸中毒纠正（血浆碳酸氢根浓度正常），测定尿碳酸氢根排量，及计算滤过的碳酸氢根排泄率，如尿碳酸氢根排泄率大于滤过量的15%，则可确诊近端肾小管性酸中毒；远端肾小管性酸中毒者<15%。也可使用碳酸氢钠静脉滴注。

4、免疫学检查

近端肾小管性酸中毒可见于干燥综合征、多发性骨髓瘤等疾病，进行自身抗体等免疫学检查有助于原发病的诊断，如抗核抗体、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、血浆免疫球蛋白电泳等。

腹部B超、肾脏CT/MR、静脉肾盂造影、骨骼X线检查等影像学检查可以帮助了解近端肾小管性酸中毒对骨骼、肾脏的损害，如肾钙化、尿路结石、骨骼畸形、病理性骨折、骨软化症；还可帮助诊断引起近端肾小管性酸中毒的肾脏疾病，如海绵肾、肾淀粉样变等。

根据病人的临床表现，AG正常的高血氯性代谢性酸中毒，可伴有低血钾，高尿钾，尿中碳酸氢根的升高即可诊断pRTA，不完全性pRTA确诊需行碳酸氢盐重吸收试验。病人口服或者静滴碳酸氢钠后尿碳酸氢根排泄分数大于15%即可诊断。

1、远端肾小管性酸中毒

与近端肾小管性酸中毒相似，远端肾小管性酸中毒也表现为高氯性酸中毒、低血钾、低血钙、高尿pH值。远端肾小管性酸中毒患者骨病和尿路结石发生率高，骨病更严重，常常有向偻病、软骨病、磷酸钙结石或肾钙化症；少数患者有神经性耳聋；氯化铵负荷试验阳性；碳酸氢盐重吸收试验：尿碳酸氢根排泄率小于滤过量的15%。

2、尿毒症性代谢性酸中毒

常有原发肾脏病病史，除酸中毒外，常有其他代谢终产物潴留，如氮质血症、高磷血症、阴离子间隙升高等；尿pH值多数小于6.0；血钾正常或血钾升高更常见；肾小球滤过率严重下降。

3、低钾性周期性麻痹

周期性发作性肢体弛缓性肌肉无力、瘫痪、腱反射减弱或消失、低钾血症，与近端肾小管性酸中毒伴低钾血症者相似，高氯性代谢性酸中毒、碱性尿液、肾小管功能障碍、碳酸氢盐重吸收试验等有助于鉴别诊断。

4、不明原因的尿崩症、佝偻病、骨软化病、反复尿路结石

部分近端肾小管性酸中毒血pH值和碳酸氢根浓度正常，尿pH值增高，没有系统性酸中毒，呈不完全型，而患者以尿崩症，佝偻病、骨软化病、反复尿路结石就诊，需要鉴别诊断，碳酸氢盐重吸收试验有助于鉴别诊断。

继发性pRTA应进行病因治疗，寻找并治疗原发病，如药物中毒、重金属中毒、多发性骨髓瘤等。此外，还应纠正酸中毒、水电解质紊乱，并预防和治疗骨病、尿路结石，积极治疗尿路感染。

1、预防和治疗尿路结石宜多喝水，保证入量，增加尿量；

2、少吃含草酸盐高的食物，如菠菜。

1、纠正酸中毒与电解质紊乱

口服碳酸氢钠治疗，必要时可静脉使用碳酸氢钠。常见不良反应有嗳气、胃酸分泌增加等。可加用小剂量噻嗪类利尿剂增强近端小管碳酸氢根的重吸收，但碳酸氢钠与噻嗪类利尿剂合用可能会加重低血钾，因此必须严密监测血钾，一般选用枸橼酸钾补钾。

2、预防和治疗骨病

可适当补充维生素D₃和磷酸盐，维持血钙、血磷于正常水平的低值，避免发生高钙血症。骨病严重患者可试用苯丙酸诺龙，促进骨质生长。

3、积极治疗尿路感染

感染可进一步损害肾小管，加重肾小管性酸中毒。近端肾小管性酸中毒、尿路结石、尿路感染往往互相影响，互为因果，因此，一旦发生尿路感染，应及时诊断，积极治疗，可选用适当抗生素类药物治疗。

碳酸氢钠、苯丙酸诺龙、枸橼酸钾

一般无需手术治疗。

如果患者已发生尿路结石，应及时去泌尿外科诊治，医生根据患者的病情，可能选择体外碎石或是手术取石等方式进行治疗。

治疗周期一般为1~7天，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

视病因不同各异。常染色体隐性遗传和合并眼病的常染色体隐性遗传近端小管酸中毒需终身补碱。散发性或孤立性原发性近端小管酸中毒多为暂时性的，随着发育可能自行缓解，一般3~5年或以后可以撤药。

1、部分患者需终身补碱，对日常生活有一定影响。

2、本病遗传给下一代的风险较高。

3、本病可发生佝偻病等，对患者身心造成巨大负面影响。

本病经过积极治疗，多数患者可以获得临床治愈。

患者在日常生活中应注意休息，养成良好的生活习惯，适当锻炼，以促进机体的康复。并遵医嘱定期复查，了解治疗情况。

1、严重者需卧床休息，室内应保持适宜的温湿度，定时通风换气，同时需注意保暖，避免受凉。

2、保持良好的习惯，做好个人和家庭卫生，预防感染。

3、根据机体情况适当进行锻炼，增强机体抵抗力。

定期到门诊复查，主要复查项目有血气分析、电解质检查、尿常规、肾脏B超等。

本病的患者应予以高热量、高蛋白质、多种维生素的清淡饮食，定时定量进餐，养成健康的饮食节律，切不可暴饮暴食。

1、宜吃新鲜的水果、蔬菜，补充维生素。

2、多喝水，可以防治尿路结石和感染。

3、补充多种氨基酸、蛋白质，可多喝牛奶。

1、忌食辛辣刺激性食物，如辣椒等。

2、少吃羊肉、狗肉等温补食品。

3、少吃脂肪含量高的食物，如奶油、肥肉等，易使血脂升高。

4、戒烟、戒酒。

原发性者因病因不明，无可靠预防方法，临床上主要对继发于药物和毒素肾损害和其他如肠吸收不良、甲状腺功能亢进等疾病者，给予积极防治，以防代谢性酸中毒迁延造成全身代谢紊乱及肾功能损害。