高尿酸血症

根据病因可分为原发性高尿酸血症和继发性高尿酸血症两种。

尿酸是人体内嘌呤核苷酸的分解代谢产物，嘌呤核苷酸80%由人体细胞代谢产生，20%从食物中获得。嘌呤经肝脏氧化代谢变成尿酸，后者由肾脏和肠道排出。正常情况下人体每天尿酸的产生和排泄基本上保持动态平衡，从而维持尿酸在血液中的正常浓度水平，而高尿酸血症则常由嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所导致。原发性多由先天性嘌呤代谢异常所致，常与肥胖、糖脂代谢紊乱、高血压、动脉硬化和冠心病等聚集发生有关；继发性则由其他疾病、药物、膳食产品或毒素引起的尿酸盐生成过量或肾脏清除减少所致。

1、原发性HUA

（1）尿酸排泄减少：80%～90%的HUA具有尿酸排泄障碍，包括：①肾小管分泌减少，最为重要；②肾小球滤过减少；③肾小管重吸收增多；④尿酸盐结晶沉淀。

（2）尿酸产生过多：与高嘌呤饮食、酒精过多摄入、高糖饮食、核酸代谢增强相关，常合并代谢综合征相关的临床表现或疾病。

2、继发性HUA

（1）血液系统疾病：如急慢性白血病、红细胞增多症、多发性骨髓瘤、溶血性贫血、淋巴瘤及多种实体肿瘤化疗时，由于细胞内核酸大分解而致尿酸产生过多。

（2）各类肾脏疾病：由于肾功能不全、肾小管疾病造成尿酸排泄减少而使血尿酸增高。

（3）某些遗传性疾病：如Ⅰ型糖原累积病、Lesch-Nyhan综合征。

（4）服用某些药物：常见为利尿剂（如氢氯噻嗪、呋塞米等）、复方降压片、吡嗪酰胺等抗结核药、抗帕金森病药物、阿司匹林、维生素B₁₂、烟草酸、细胞毒性化疗药物、免疫抑制剂（他克莫司、环孢素A、硫唑嘌呤）等。

（5）有机酸产生过多，抑制尿酸排泄：如乳酸酸中毒，糖尿病酮症酸中毒，过度运动、饥饿、酒精等。

肥胖、代谢综合征、慢性腹泻、糖尿病是尿酸性结石形成的危险因素。

关节局部损伤（如外伤）、穿鞋过紧、走路过多、外科手术、饱餐、饮酒、脱水、过度疲劳、受冷、受潮和感染等都可能诱发急性痛风性关节炎的发作。

高尿酸血症患者仅有血尿酸波动性或持续性增高，而无相关的临床症状，随着疾病的进展，可逐渐出现关节炎、痛风石、肾病等病变，部分患者还可有结膜炎、角膜炎与巩膜炎。

1、无症状期

仅有波动性或持续性高尿酸血症，从血尿酸增高至症状出现的时间可长达数年至数十年，有些可终身不出现症状，但随着年龄增长愈高，发生痛风、尿路结石和痛风石的机会愈多，并与高尿酸血症的水平和持续时间有关。

2、急性痛风性关节炎

（1）是痛风最常见的首发症状。

（2）好发于下肢关节。半数以上患者首发于足第一跖趾关节，其他跖趾、足背、踝、膝、指、腕、肘关节亦为好发部位，而肩、髋、脊椎等关节则较少发病。初次发病常常只影响单个关节，反复发作则受累关节增多。

（3）典型发作起病急骤，患者往往睡前无任何不适，但到了半夜因疼痛剧烈而惊醒；数小时内症状发展至高峰。

（4）关节及周围软组织出现明显的红肿热痛，疼痛剧烈。大关节受累时可有关节渗液，并可伴有头痛、发热、白细胞计数增高等全身症状。

（5）自然病程常小于2周，治疗及时者症状可于数小时内缓解，关节活动可完全恢复，仅留下炎症区皮肤色泽改变、蜕皮等痕迹。

（6）急性发作期过后进入历时数月至数年不等的无症状间隙期，多数病人在一年内再次发作，偶有终生仅发作一次者。相当一部分病人有越发越频的趋势。

3、痛风石及慢性关节炎

绝大多数患者因未长期坚持控制高尿酸血症，更多关节受累，逐渐进展为慢性、双侧受累、多发性关节炎，并形成痛风结节或痛风石。

（1）痛风石：为尿酸盐结晶在关节内及关节附近肌腱、腱鞘及皮肤结缔组织中沉积而形成的黄白色、大小不一的隆起赘生物即。可小如芝麻，大如鸡蛋。常发生于耳轮、前臂伸面、第一跖趾、指关节、肘部等处。

（2）慢性关节炎：关节炎症长时间反复发作进入慢性阶段。关节症状不易完全消失，引起关节骨质侵蚀、缺损及周围组织纤维化，出现关节发生僵硬、畸形、活动受限，并可破溃形成瘘管，可有白色豆腐渣样物排出。在慢性病变的基础上仍可有急性关节炎症反复发作，使病变越来越重，畸形越来越显著，严重影响关节功能。

4、肾脏病变

慢性痛风病人约1/3有肾脏损害，表现为三种形式：

（1）痛风性肾病：起病隐匿，早期仅有间歇性蛋白尿，随着病情的发展而呈持续性，伴有肾浓缩功能受损时夜尿增多，晚期可发生肾功能不全，表现为水肿高血压、血尿素氮和肌酐升高。

（2）尿路结石：部分痛风病人肾有尿酸结石。细小泥沙样结石可随尿液排出而无明显症状，较大者常引起肾绞痛、血尿及尿路感染等症状。当结石引起梗阻时导致肾积水、肾盂肾炎、肾积脓或肾周围炎，严重者可致急性肾衰竭。感染可加速结石的增长和肾实质的损害。

（3）急性肾衰竭：少数病人出现大量尿酸结晶广泛阻塞肾小管腔，导致尿流梗阻而产生急性肾衰竭，表现为少尿或无尿，最初24小时尿酸排出增加。

5、眼部病变

肥胖痛风病人常反复发生睑缘炎，在眼睑皮下组织中发生痛风石。有的逐渐长大、破溃形成溃疡而使白色尿酸盐向外排出。部分病人可出现反复发作性结膜炎、角膜炎与巩膜炎。在急性关节炎发作时，常伴发虹膜睫状体炎。眼底视盘往往轻度充血，视网膜可发生渗出、水肿或渗出性视网膜脱离。

1、检查发现尿酸增高；

2、关节出现红、肿、热、痛等关节炎表现。

3、关节出现大小不规则的赘生物。

4、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

患者可前往风湿免疫科或内分泌科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

4、您发病有什么规律吗？有什么会诱导疾病发生吗？

5、您以前有没有出现过类似的症状？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、您有高血压糖尿病吗？控制的好吗？

8、您平时喜欢饮酒吗？喝多久了？平均每天喝多少？

9、您平时饮食习惯如何？都喜欢吃什么食物？

10、您家里有人有类似的情况吗？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要如何治疗？需要手术吗？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、我需要住院吗？多久能好？

6、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

7、我需要做什么检查？

8、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

9、回家后我该怎么护理？

10、我饮食上有什么禁忌吗？

11、我需要复查吗？多久一次？

医生首先会对患者进行相关的体格检查，只会为明确症状及了解病情，还可能会要求进行尿酸测定、关节滑液检查、X线、CT、超声等检查。

医生会检查患者骨关节处是否有发红、发热、压痛等表现，是否有痛风石的形成。

1、血尿酸测定

正常男性尿酸酶法一般＜420μmol/L（7mg/dl），绝经前女性比男性低1mg/dl左右。痛风患者多伴有血尿酸的增高，但由于尿酸本身的波动性以及急性痛风性关节炎发作时肾上腺皮质激素分泌增多，利尿酸作用加强、饮水利尿和治疗药物等因素影响，有时血尿酸水平可以正常，须反复检查才能免于漏诊。

2、尿尿酸测定

为了区别尿酸生成增多还是尿酸排泄减少，可以测定尿酸排泄。

（1）既往临床工作中大多以24小时尿尿酸定量法来加以区分，每日尿液收集应在病人正接受标准膳食（不包括酒精和已知将会影响尿酸代谢的药物）期间进行。正常限制嘌呤饮食5天后，每日尿酸排出量超过3.57mmol（600g），可认为尿酸生成增多。

（2）也有学者建议采用尿酸排泄分数来分型：按下列公式计算尿酸排泄分数（FEUA），FEUA=（血肌酐X 24小时尿尿酸）/（血尿酸X24小时尿肌酐），以百分数表示。根据尿酸排泄分数结果将高尿酸血症分为三型：排泄减少型（FEUA<7%）、混合型（7%≤FEUA≤12%）及生成增多型（FEUA>12%）。该指标更能反映肾脏排泄尿酸的情况。

3、滑囊液或痛风石内容物检查

行关节腔穿刺或痛风结节穿刺，显微镜下可见到尿酸盐结晶。尿酸盐结晶是痛风最确定的诊断依据。

1、X线检查

早期急性关节炎除软组织肿胀外，关节显影多正常，反复发作后才有骨质改变，首先为关节软骨缘破坏，关节面不规则，关节间隙狭窄，病变发展则在软骨下骨质及骨髓内可见痛风石沉积，骨质呈凿孔样缺损，其边缘均锐利，缺损呈半圆形或连续弧形，骨质边缘可有骨质增生反应。

2、关节超声

（1）高分辨率超声可用于评估软骨和软组织尿酸盐结晶沉积、滑膜炎症、痛风石及骨侵蚀。

（2）关节腔积液时关节液内出现不均质的细小点状回声，类似云雾状，称为“暴雪征”。该征象代表关节液中尿酸盐结晶的形成。关节内点状强回声及强回声团伴声影同样也是痛风石的常见表现。

（3）受累关节软骨靠近关节腔表面出现条线状强回声，轮廓欠清晰，与软骨下骨皮质形成无回声软骨周围的双层平行强回声，该现象是因为尿酸盐结晶在关节软骨表面沉积所造成，称为“双轨征”。

（4）“暴雪征”和“双轨征”是痛风性关节炎最有特征性的超声表现，对痛风诊断有很高的特异性。

3、双能（源）CT

可较特异显示组织与关节周围尿酸盐结晶，有助于痛风性关节炎诊断和评价降尿酸治疗疗效。

日常饮食下，非同日两次空腹血尿酸水平>420umol/L即可诊断为高尿酸血症。如出现特征性关节炎表现、尿路结石或肾绞痛发作，伴有高尿酸血症应考虑痛风。关节液穿刺或痛风石活检证实为尿酸盐结晶可作出诊断。X线检查、CT或MRI扫描对明确诊断具有一定的价值。

1、类风湿关节炎

多见于青中年女性，好发于手指小关节和腕、膝、踝、脊柱等关节，表现为对称性关节炎，类风湿因子多阳性，X线示关节面粗糙，关节间隙狭窄。

2、化脓性关节炎和创伤性关节炎

化脓性关节炎滑囊液内含大量白细胞，培养可得致病菌，创伤性关节炎有受伤史。两者血尿酸水平不高，关节囊液无尿酸盐结晶。

3、假性痛风

系关节软骨钙化所致，多见于老年人，膝关节最常受累。血尿酸正常，关节滑囊液检查可发现有焦磷酸钙结晶或磷灰石，X线可见软骨呈线状钙化或关节旁钙化。

4、蜂窝织炎

痛风急性发作时，关节周围软组织常呈明显红肿、热、痛，如忽视关节本身的症状，极易误诊为蜂窝织炎，后者血尿酸盐不高，畏寒、发热及白细胞增高等全身症状更为突出，而关节疼痛往往不甚明显。注意鉴别不难诊断。

原发性高尿酸血症的防治目的为控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积；迅速终止急性关节炎的发作；防止尿酸结石形成和肾功能损害。主要治疗措施为药物治疗。

1、促尿酸排泄药物

（1）作用机制及适应症：通过抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，从而增加尿酸的排泄，降低尿酸水平，适合肾功能良好者。

（2）代表药物：苯溴马隆。

（3）不良反应：可有胃肠不适、腹泻、皮疹。

（4）注意事项与禁忌症：当内生肌酐清除率<30ml/min时无效；已有尿酸盐结石形成，或每日尿排出尿酸盐>3.57 mmol（600mg）时不宜使用；用药期间应多饮水，并服碳酸氢钠；剂量应从小剂量开始逐步递增；泌尿系结石患者和肾功能不全的患者属于相对禁忌。

2、抑制尿酸合成药物

（1）代表药物：别嘌醇和非布司他。

（2）作用机制及适应症：别嘌醇通过抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸的生成减少，适用于尿酸生成过多或不适合使用排尿酸药物者。非布司他为新型选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，其主要通过肝脏清除，在肾功能不全和肾移植病人中具有较高的安全性。

（3）不良反应：别嘌醇常见的不良反应为过敏、肝功能损伤和血象抑制。重度过敏（迟发性血管炎、剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松解症等）常致死。非布司他不良反应包括肝功能损害、恶心、皮疹等。

（4）注意事项与禁忌症：HLA-B*5801基因阳性、应用噻嗪类利尿剂和肾功能不全是别嘌醇发生不良反应的危险因素，在服用别嘌醇治疗前进行该基因筛查，阳性者禁用。

3、促进尿酸分解的药物

该类药物的作用机制是催化尿酸氧化为水溶性更高的尿囊素从肾脏排泄，从而降低血尿酸水平。常用药物有拉布立酶、聚乙二醇尿酸酶（培格洛酶）。

4、碱性药物

碳酸氢钠可碱化尿液，使尿酸不易在尿中积聚形成结晶。应注意长期大量服用可致代谢性碱中毒，并且因钠负荷过高而引起水肿。

5、辅助降低尿酸的药物

氯沙坦用于高血压伴有HUA患者，非诺贝特用于高甘油三酯血症伴有HUA患者。

6、相关中药

如山慈菇、土茯苓、大黄、车前子、薏米仁、苍术、金钱草、葛根等，也具有一定的降低血尿酸作用。

苯溴马隆、别嘌醇、非布司他、拉布立酶、聚乙二醇尿酸酶、碳酸氢钠、氯沙坦、非诺贝特、山慈菇、土茯苓、大黄、车前子、薏米仁、苍术、金钱草、葛根

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

HUA是代谢综合征、2型糖尿病、心血管疾病发生发展的独立危险因素；总体预后是良好的，若有肾功能损害则预后不良。约有5%～12%的HUA患者最终才会发展成为痛风，出现反复发作的痛风性急性关节炎、间质性肾炎和痛风石形成，严重者伴关节畸形或尿酸性尿路结石。

若出现急性关节炎和关节畸形会严重影响生活质量。

日常中家属应多与患者沟通，减轻或消除患者可能产生的焦虑、抑郁等不良情绪；患者应对所用药物详询医生，遵医嘱用药；日常应保持一种规律、平稳的生活状态，适当进行运动，并戒烟。

患者常因需经常吃药以及痛风的急性发作等而产生烦躁、抑郁、焦虑等不良情绪，家属应常与患者沟通，了解患者的心理变化，缓解或消除患者的不良情绪，使患者积极配合治疗。

1、避免应用使血尿酸升高的药物，如利尿剂（尤其噻嗪类）、糖皮质激素、胰岛素、环孢素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等，若为必须使用，应在医生指导下使用，并定期监测血尿酸。

2、为控制病情发展，多需长期用药，应严格遵循医嘱，勿擅自停用或改变药物剂量。

1、适当进行运动，运动可以减轻疼痛、维持关节周围的肌肉力量和耐力，有利于减轻疼痛、减轻关节的僵硬，预防功能下降，降低心脑血管事件发生率，并改善精神状态和生命质量。

2、戒烟。

3、保持生活规律、平稳。

4、应避免外伤、劳累、寒冷、应激、手术、腹泻、脱水等可诱发痛风急性发作的情况。

遵医嘱定期复查，定期做健康评估，监测血尿酸水平，及时了解病情变化。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。传统的低嘌呤饮食观念需要更新。严格低嘌呤饮食中碳水化合物供能比例过高，容易引起胰岛素抵抗，减少尿酸排泄，引起血尿酸升高。食物对高尿酸血症和痛风患者的危害不能单纯以嘌呤含量来界定。

1、饮食上应食物多样，以低嘌呤食物为主，吃动平衡，多吃蔬果、奶类、大豆，适量吃鱼、禽、瘦肉。

2、建议每日饮水量维持在2000 ml以上，可以饮用水、茶或不加糖的咖啡。

1、目前强调每日饮食嘌呤含量控制在200 mg以下，避免摄入高嘌呤动物性食品，如动物内脏、甲壳类、浓肉汤和肉汁等，限制或减少红肉摄入。

2、应避免饮用含果糖饮料或含糖软饮料、果汁和浓汤。

3、限制饮酒，尤其是啤酒和烈性酒。酒精总量男性＜28g/d，女性＜14g/d。

4、蛋白质摄入量限制在每日每千克标准体重1g左右，避免诱发因素。

5、饮食应少盐、少油、控糖。

1、限制饮酒。

2、适当进行体育活动，避免肥胖。

3、注意保持良好的饮食习惯，避免盐、高热量及高嘌呤食物摄入过多等。

4、经常检测血压、血糖、血脂，并及时进行相应治疗。