胆管结石

胆管结石（choledocholithiasis）是指胆管的任何部位发生结石的疾病，属于临床胆石病的一种。根据结石部位不同，分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。肝内胆管结石又称肝胆管结石，原发于肝内胆管，多为胆色素性结石，是我国常见而难治的胆管疾病。本病属于中医学“黄疸”、“胁痛”、“胆胀”等范畴。

1、根据结石部位分类

分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。

2、肝外胆管结石根据来源分类

分为原发性胆管结石和继发性胆管结石。在胆管内的结石，称为原发性胆管结石，以胆色素结石或混合性结石多见。胆管内的结石来自于胆囊结石者，称为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。

胆管结石病因尚不明确，影响胆结石的形成因素很多，发病原理也很复杂，主要与胆道感染、胆汁淤积、胆管蛔虫等因素有关。

1、环境因素

主要表现在饮食方面，长期食用高脂、高蛋白、高热量食物，生活方式西化，不进食早餐都促进胆石形成。增加可溶性食物纤维的摄入和运动是预防胆石的保护性因素。

2、自身因素

成年女性、肥胖、多产、体重骤减以及高血脂、肝硬化和糖尿病导致胆石症发生率明显升高。

3、遗传因素

目前胆石症是多基因遗传病被大家认可，研究发现胆石症本家系发生率可超过50%，是普通人群的4~5倍。

我们通常把胆石症的常见危险因素总结5F，即Female（女性）、Forty（大于40岁）、Fertile（多产）、Fat（肥胖）和Family（家族史）。

胆管结石的临床表现与结石所在的部位、大小、并发症有关。大多数无症状，结石堵塞胆道可引起胆绞痛，并发胆管炎时可有呕吐、发热等症状。

1、肝外胆管结石

（1）腹痛：发生在剑突下或右上腹，多为绞痛，可放射至右肩背部，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩或背部放射，常伴恶心、呕吐。少数患者可完全无痛，仅感上腹闷胀不适。

（2）黄疸：胆管梗阻后可出现黄疸，如为部分梗阻，黄疸程度较轻，完全性梗阻时黄疸较深。出现黄疸时常伴有尿色变深，粪色变浅，完全梗阻时呈陶土样大便；随着黄疸加深，不少病人可出现皮肤瘙痒。偶尔黄疸也可为少数胆管结石患者唯一的临床表现。

（3）寒战、高热：胆管梗阻继发感染导致胆管炎，细菌进入体循环引起全身性感染。约2/3的病人可在病程中出现寒战、高热，体温可高达39~40℃。

2、肝内胆管结石

（1）多无明显症状，或仅表现为上腹轻度不适。

（2）无合并肝外胆管结石的患者，继发感染时，可出现畏寒、发热等全身感染症状，甚至出现精神症状和休克等急性重症胆管炎，但患者仍可无明显的腹痛和黄疽。

（3）合并肝外胆管结石患者可有肝外胆管结石症状。

1、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）

AOSC是肝胆管结石的常见并发症和主要致死原因。既往有长期胆管感染和（或）胆管手术病史。急性胆管炎的Charcot三联征（即腹痛、寒战、高热及黄疸表现），在此基础上出现休克、神志改变等表现的Reynolds五联征。

2、胆道出血

由于结石梗阻继发胆道化脓性感染，侵蚀肝动脉或门静脉支可导致胆道大出血；胆源性肝脓肿也可溃入胆道及邻近的肝内血管分支而发生胆道大出血。胆道大量出血的典型临床表现胃肠道出血（呕血、便血）、胆绞痛、黄疸。

3、胆管癌

结石及炎症的长期刺激可诱发胆管癌。如出现腹痛为持续性，进行性消瘦，感染难以控制，右上腹包块等症状时，应考虑胆管癌的可能。

4、胆源性肝脓肿

反复胆管炎可导致多发的肝脓肿。如形成较大的脓肿可穿破膈肌和肺形成胆管支气管瘘，咳出胆砂或胆汁样痰。长期梗阻甚至导致肝硬化，表现为黄疸、腹水、门静脉高压和上消化道出血、肝功能衰竭。

1、出现持续剧烈中上腹痛、意识模糊；

2、出现其它危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、出现反复发作腹痛、寒战、高热、黄疸；

2、体检发现胆管结石；

3、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

如出现上述紧急情况，应及时到急诊科就诊；如症状较轻，则可前往肝胆外科、消化内科、普外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行腹部彩超，可着宽松衣物。

3、前往就诊的过程中，尽量保持平静的状态，不要奔波劳累，以免加重病情。

4、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

5、可能会进行比较全面的体格检查，可穿着方便穿脱的衣物。

6、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

7、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

8、可安排家属陪同就医。

9、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、您的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您以前有没有出现过类似的症状？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、您有在服用什么药物吗？

8、您平时血脂高么？

9、您家里有人有类似的情况吗？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我该怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

患者出现胆绞痛时，应及时就医，医生会先进行体格检查，为进一步诊断及鉴别诊断会要求查血常规、生化、尿常规、腹部超声，必要时行肿瘤标志物、磁共振胰胆管成像（MRCP）等检查。

医生触诊可有剑突上和右下腹深压痛、肝大、肝区压痛和叩击痛，可出现当医生将右手压于患者右上腹肋缘下，嘱患者腹式呼吸时，患者因吸气时剧痛而屏住呼吸，为Murphy征阳性。

1、血常规、生化检查

当合并炎症时，白细胞计数及中性粒细胞比例明显升高。胆（肝）总管梗阻时，血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。

2、尿常规

尿液检查示尿胆红素升高、尿胆原降低甚至消失。

3、肿瘤标志物检查

糖链抗原（CA19-9）或CEA明显升高时，需做进一步检查，以排除胆管癌的可能。

1、B超检查

B超，可作为首选的检查方法，如合并梗阻可见肝内、外胆管扩张，胆总管远端结石可因肥胖或肠气干扰而观察不清，但应用内镜超声（EUS）检查可不受影响，对胆总管远端结石的诊断有重要价值。

2、CT、MRI及MRCP检查

CT、MRI检查可显示梗阻部位、程度及结石大小、数量等，可协助诊断。MRCP是无损伤的检查方法，尽管观察结石不一定满意，但可以发现胆管梗阻的部位，有助于诊断。

3、经皮经肝胆管造影（PTC）、经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查

为有创性检查，仅用于诊断困难及准备手术的患者。能清楚地显示结石及部位，但可诱发胆管炎及急性胰腺炎和导致出血、胆漏等并发症。

根据临床症状，结合血清总胆红素和直接胆红素增高、影像学检查发现胆管内有结石等证据，可以确定诊断。肝外胆管结石需要与右肾绞痛肠绞痛、胆道系统恶性肿瘤所致黄疽鉴别。

1、肝外胆管结石需要与以下疾病鉴别：

（1）泌尿系结石：泌尿系结石的疼痛部位始于腰或胁腹部，向大腿内侧或外生殖器放射，肾区叩击痛，伴血尿，无发热，无腹膜刺激征，B超或X线检查可见肾区或输尿管区结石影。

（2）肠梗阻：肠梗阻的疼痛以脐周为主，伴有恶心、呕吐、停止排气排便，腹部有肠型，肠鸣音亢进并有气过水声，可有不同程度的腹部压痛、腹膜刺激征，腹部平片可见阶梯状气液平面。

（3）壶腹癌和胰头癌：壶腹癌和胰头癌患者起病缓慢，主要表现为无痛性黄疸或腹痛轻，或仅有上腹部不适，黄疸进行性加重，不伴有寒战、高热，无腹膜刺激征，常可扪及肿大的胆囊和肝脏；晚期可出现腹水和恶病质表现，借助影像学检查有助于诊断。

2、肝内胆管结石需要与以下疾病鉴别：

（1）病毒性肝炎：病毒性肝炎可表现右上腹胀痛不适、黄疸，故易误认为胆石症。血液检查可发现谷丙转氨酶明显升高，B超检查肝内外胆管无扩张，胆管内无结石性强回声。

（2）肝脓肿：肝脓肿有类似肝胆管结石的上腹部疼痛、发热等症状。B超检查即可明确诊断。

（3）肝内钙化灶：肝内的钙化灶可呈现与结石相似的强回声团及声影。肝内钙化灶一般不引起肝胆管扩张。而结石在阻塞部位以上的小胆管有扩张，而且结石的强回声团具有沿左右肝管走向分布的特点。

胆管结石以手术治疗为主。原则是解除胆道梗阻、去除感染病灶、尽量取尽结石，通畅胆汁引流、预防结石复发。手术时机和手术方法应根据病情和术中探查发现来决定。

短期禁食，静脉给予水电解质、营养等支持治疗，维持酸碱平衡，重症病人吸氧，监护生命体征。

1、抗感染

主要选择针对革兰阴性细菌的抗生素；首选三代头孢菌素加甲硝唑，或者选用喹诺酮类抗生素加甲硝唑，或者单用碳青霉烯类抗生素。感染难以控制时，可根据血培养及药敏试验结果指导抗生素的应用。

2、溶石药物

对于无法手术治疗的病人可口服胆酸溶石，熊去氧胆酸用于有症状的患者。

甲硝唑、熊去氧胆酸

1、肝外胆管结石

（1）胆总管切开取石+“T”形管引流术：可采用开腹或腹腔镜手术。适应于单纯胆管结石，胆管无狭窄或其他病变。如伴胆囊结石和炎症，可同时切除胆囊。有条件者可采用术中胆管造影、B超检查或胆管镜检查以防止结石残留。

（2）胆肠吻合术：可造成Oddi's括约肌废用，易致胆管逆行感染。适用于胆总管远端炎性纤维性狭窄致梗阻不能解除、胆总管扩张者；胆胰管汇合异常，胰管直接汇入胆管者；胆管部分切除后不能行对端吻合者。胆肠吻合术应同时切除胆囊。

（3）胆总管十二指肠吻合术：手术较简单，但术后食物反流严重，仅适用于年老体弱不能耐受复杂手术患者。

（4）经内镜十二指肠乳头切开取石术：其实质是一种低位胆总管十二指肠吻合术，因其可使括约肌功能丧失，应严格掌握治疗适应证。

2、肝内胆管结石

（1）胆管切开取石：应尽可能切开胆管狭窄部位，直视下或用胆管镜取净结石，难以取出的局限性结石可行肝段/叶切除术。术中取石时可结合应用术中B超定位、胆管镜辅助取石和液电碎石等方法，以达到降低结石残留率的目的。

（2）胆肠吻合术：术式多采用胆管空肠Roux-en-Y式吻合术，避免行胆管十二指肠吻合术。对于胆肠吻合术术后可能发生吻合口狭窄者，应于吻合口部位置放支撑管引流，如“U”形管等，支撑时间应在1年以上。

（3）肝切除术：常见的手术方式有肝左外叶切除术、肝右后叶切除术和肝段切除术。在确定没有其他部位结石的基础上，尤其是合并纤维化、萎缩和丧失功能时，可考虑做肝段、肝叶切除手术。不仅去除了结石的再生源地，并可防止病变肝段的癌变。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

胆管结石的预后与结石部位及大小多有关，经过及时有效治疗预后多较好，部分患者急性胆囊炎迁延为慢性，可反复发作。

胆管结石可引起急性梗阻性化脓性胆管炎，如结石嵌顿没有解除，炎症加重病人可在短期内死亡。

一般不会自愈，但是有的患者应结石位置改变可能出现症状消失，看起来像正常人一样，但应警惕潜在风险。

本病通过积极治疗一般可治愈。

暂无大样本数据研究。

可能复发。

患者需要注意日常生活的管理，预防疾病复发的危险因素；必要的生活习惯调整，对于改善患者症状，促进疾病恢复有重要作用。

1、规律运动，控制体重，避免过胖。

2、积极控制血糖、血脂。

3、对于有胆管结石家族史的患者应定期体检，严密检测。

对于胆管结石无症状患者，应定期复查，常规复查彩超，必要时行MRI检查。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、按时吃早餐，养成规律的进餐习惯。

2、采取清淡、低脂饮食，食用富含纤维素的食物，多吃水果蔬菜。

3、注意饮食卫生，不吃生肉。

1、忌食辛辣刺激性的食物。

2、避免食用高脂、高蛋白、高热量食物。

3、尽量不饮酒，禁止酗酒。

下列措施可降低胆管结石发病风险。

1、防治胆管蛔虫症，胆管蛔虫病是肝胆管结石的重要成因，对其防治不容忽视。

2、注意饮食结构，加强营养，尤其应增加蛋白质的摄入量。首先要依据每个人体力活动量的大小，保持摄入和消耗能量基本达到膳食平衡；二是饮食时间相对固定，避免较长时间饥饿，形成良好的饮食生活习惯，改掉不良饮食习惯行为，注意饮食卫生，避免寄生虫卵等和肠道疾病的发生；三是还应多吃些新鲜蔬菜和水果，增加维生素的摄入。维生素除有防止胆石形成的作用外，还可畅通大便，有利于胆囊、胆道的收缩和胆汁的排出。

3、坚持锻炼，经常运动能增强内脏功能，防止胆汁淤积。