库欣综合征

库欣综合征（cushing syndrome，CS）又称皮质醇增多症，是一组因下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴调控失常，肾上腺皮质分泌过多糖皮质激素而导致的以向心性肥胖、满月脸、紫纹、高血压等症状为表现的临床综合征。可在任何年龄发病，但多发于20~45岁，成人多于儿童，女性多于男性，男女比例约为l：3~8。库欣综合征患者治疗后需密切随访，以便医生能够及早发现病情变化，调整治疗方案。

根据病因分类

1、ACTH（促肾上腺皮质激素）依赖性库欣综合征

（1）库欣病：最常见，由垂体分泌过量ACTH引起，约占库欣综合征的65%~75%。绝大多数为垂体ACTH腺瘤，极少数垂体ACTH瘤可向颅内其他部位及远处转移。根据腺瘤大小，可分为微腺瘤（直径＜10mm；50%直径≤5mm）或垂体巨腺瘤（直径＞10mm）或促肾上腺皮质激素细胞弥漫性增生。

（2）异位ACTH综合征：系垂体以外肿瘤分泌大量ACTH或ACTH类似物引起，约占库欣综合征的15%。

（3）异位CRH（促肾上腺皮质激素释放激素）综合征：因肿瘤异位分泌CRH刺激垂体ACTH细胞增生，ACTH分泌增加而导致。

2、ACTH非依赖性库欣综合征

指肾上腺皮质肿瘤或增生导致自主分泌过量糖皮质激素，主要为肾上腺皮质腺瘤和腺癌，分别占库欣综合征的10%和6%，且多为单侧，双侧肾上腺皮质腺瘤罕见。

3、其他

长期服用较大剂量外源性糖皮质激素可导致医源性库欣综合征。其他还包括异位肾上腺库欣综合征、儿童库欣综合征、应激性库欣综合征和糖皮质激素受体病、糖皮质激素过度敏感综合征等。

库欣综合征是由于下丘脑-垂体-肾上腺轴调控失常，肾上腺皮质分泌过量的糖皮质激素而致。下丘脑垂体或垂体以外、肾上腺皮质增生性疾病、长期使用较大剂量糖皮质激素类药物等可能发生库欣综合征。

1、ACTH依赖性库欣综合征

下丘脑垂体或垂体以外的某些肿瘤组织分泌过量的ACTH或CRH产生长期刺激，会导致双侧肾上腺皮质弥漫性增生，并分泌过量的糖皮质激素。

2、ACTH非依赖性库欣综合征

肾上腺皮质腺瘤或癌会自主分泌过量糖皮质激素致血皮质醇升高，发生库欣综合征。

3、其他

（1）医源性库欣综合征因患者长期使用较大剂量糖皮质激素类药物所导致，通常停药之后症状即可缓解。

（2）儿童库欣综合征较少见，10岁以上患儿多为增生，小于10岁者多为肿瘤。

因糖皮质激素长期过多分泌，会导致严重的代谢紊乱并伴有多种其它激素分泌异常。患者的主要临床表现有高血压、继发性糖尿病、向心性肥胖、肌肉萎缩、多毛，月经失调、性功能障碍、紫纹、满月脸、骨质疏松、痤疮和色素沉着、水肿、头痛、伤口不愈等。儿童患者的生长发育往往受抑制，表现为生长缓慢，骨骼发育延迟。多伴雄激素过多体征，生长短暂过速，且可出现男性化征象，如面部痤疮、多毛、性早熟等。

1、向心性肥胖

典型的向心性肥胖是指头面部、颈后部、锁骨上窝及腹部脂肪沉积增多，但四肢（包括臀部）正常或消瘦，呈现特征性的满月脸、鲤鱼嘴、水牛背、锁骨上窝脂肪垫和悬垂腹，而四肢相对瘦小。

2、肌肉骨骼

四肢肌肉可有无力、萎缩，下蹲后起立困难。晚期由于骨质疏松可有明显的骨痛。

3、造血系统异常

高皮质醇血症引起的皮肤变薄、毛细血管扩张及皮下脂肪沉积。患者常可出现多血质外貌，表现为面颊丰满，红而发紫，如熟透了的大苹果，皮下毛细血管清晰可见。

4、心血管表现

多数库欣综合征患者可出现高血压，高血压通常为持续性，收缩压和舒张压均有中度升高。长期高血压可并发左心室肥大、心力衰竭和脑血管意外。

5、性功能障碍

（1）女性患者可出现月经减少、不规则甚至停经，明显男性化症状，如乳房萎缩、多毛、喉结增大、阴蒂肥大等；

（2）男性患者可表现为阳痿、性欲降低、阴茎缩小，睾丸变软。

6、代谢障碍

（1）蛋白质代谢障碍：由于肥胖、皮肤薄、蛋白分解亢进、皮肤弹性纤维断裂，常于下腹部、大腿内外侧、臀部等处出现宽大、梭形的紫色条纹。

（2）糖代谢异常：由于高皮质醇血症使糖异生作用增强，并可对抗胰岛素降血糖的作用，引起糖耐量异常，胰岛素相对不足。部分患者可出现多饮、多尿、多食。

7、其他

（1）约半数库欣综合征可有精神状态的改变，轻者表现为失眠，注意力不集中，情绪不稳定，少数表现为抑郁与狂躁交替发生。

（2）异位ACTH综合征患者，由于肿瘤大量分泌ACTH、β-LPH和N-POMC等，多有明显的皮肤色素沉着。

（3）少数患者还可出现电解质紊乱。

1、感染

长期皮质醇分泌增多使免疫功能减弱，易发生感染性疾病，肺部感染多见。化脓性细菌感染不容易局限化，可发展成蜂窝织炎、菌血症，出现感染中毒症状。

2、骨折

由于蛋白基质合成受抑制及对维生素D的拮抗作用使肠钙吸收减少，患者可有明显的骨质脱钙，体位变化时，容易发生骨折。

3、血栓栓塞

高皮质醇症时患者血液中第Ⅷ因子升高，出现高凝状态。患者可出现下肢水肿或疼痛、呼吸困难、心动过速或胸膜炎样胸痛等症状。

1、出现向心性肥胖、紫纹；

2、伴四肢肌肉无力、萎缩；

3、伴高血压；

4、伴性功能障碍；

5、伴精神状态异常，如抑郁；

6、体检发现肾上腺占位病变等异常；

7、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时到医院就诊。

患者出现向心性肥胖、紫纹、满月脸等症状，应及时到内分泌科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、就诊当天可穿宽松的衣服，方便进行体格检查。

3、近期有服用药物可以记录药物名称及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有哪些症状？症状出现多久了？是否越来越严重？

2、您之前有过癌症或良性肿瘤病史？

3、您有没有服用过糖皮质激素？

4、您饮食习惯怎么样？工作压力大吗？

5、您平时吸烟吗？

6、您平时情绪怎么样？

7、您还有其他的疾病吗？

8、您有治疗过吗？治疗过程怎么样？效果如何？

1、我出现库欣综合征最可能的原因是什么？

2、情况严重吗？

3、我需要做哪些检查？检查前需要注意些什么？

4、都有什么治疗方法呢？您比较推荐哪种呢？

5、用药有什么注意事项？手术治疗有什么风险呢？手术的效果如何？

6、这些在医保报销范围内吗？

7、治疗结束后，需要长期服药吗？

8、会不会影响之后的生活呢？

9、生活中需要注意什么呢？

10、需要复查吗？大概多久一次呢？都要检查什么内容呢？

患者出现向心性肥胖、满月脸等症状，应及时就医。就医后，医生会仔细询问患者病史，进行体格检查，了解患者体重、皮肤等去情况。然后可能会建议患者行血液和尿液检查、B超、CT或MRI等综合判断疾病。

医生会对患者进行体格检查，主要检查患者的体重、形态、皮肤变化等，以初步了解患者的整体状态。

1、血液检查

（1）血皮质醇测定及昼夜节律变化：库欣综合征血皮质醇昼夜节律消失，表现为早晨血皮质醇水平正常或轻度升高，而下午4时或晚12时不明显低于清晨值。午夜血皮质醇若小于1.8μg/dl（50nmol/L）基本可排除库欣综合征。若大于7.5μg/dl，诊断库欣综合征的敏感性和特异性大于96%。

（2）血ACTH测定：血ACTH水平对库欣综合征病因诊断有重要价值。

（3）血电解质及血气分析：有助于了解机体电解质状态，低血钾性碱中毒常见于异位ACTH综合征和肾上腺腺癌和肾上腺皮质大结节增生患者。

2、24小时尿游离皮质醇测定

正常成人24小时尿游离皮质醇排出量为47~110μg/24h（130~304nmol/24h）。反映同期血循环中游离皮质醇（非结合状态）的指标。尿肌酐值有助对尿液收集准确性的评价，从而排除假阴性结果。库欣综合征24小时尿游离皮质醇大多明显高于正常。

3、1mg过夜地塞米松抑制试验（DST）

可作为门诊病人的有效筛选试验。检查方法午夜一次口服地塞米松1mg，正常反应是次晨8：00~9：00血浆皮质醇抑制到5μg/dl以下。

4、小剂量地塞米松抑制试验（LDDST）

是库欣综合征的定性诊断试验。检查方法为每6小时口服地塞米松0.5mg，共两天，再进行测定。主要用于24h皮质醇分泌均衡的患者，尤其用于鉴别假性库欣综合征，如可抑制，则为假性库欣综合征。

5、大剂量地塞米松抑制试验（HDDST）

方法为每6小时口服地塞米松2mg，共2天，测定服药后血皮质醇及24小时尿游离皮质醇。可用来判定是否为ACTH依赖性。

6、CRH兴奋试验

多在晚8时进行，此时ACTH和皮质醇处于低水平，静脉推注hCRH，分别于注射前后0、15、30和60分钟采血，测定ACTH和皮质醇值。正常状态下ACTH在15分钟达峰值，为基础值的2~4倍，皮质醇在30~60分钟达峰值。库欣病者基础ACTH值较高，且能被CRH兴奋，注射CRH后ACTH升高超过50%。

1、肾上腺B超

可发现肾上腺增生或肿瘤。

2、CT或MRI

用于定位诊断。CT检查常用于检查肾上腺部位病变，而垂体部位病变则以MRI检查为佳。

3、放射性核素碘化胆固醇肾上腺扫描

诊断准确率可达80%以上，胆固醇呈两侧浓集者提示肾上腺皮质增生，浓集仅局限于一侧提示肾上腺腺瘤，腺癌患者两侧均不显影或病变侧不显影而正常侧显影。

4、岩下静脉窦插管测定ACTH

经岩下静脉窦导管采血测定中心及外周血ACTH浓度对库欣综合征病因鉴别及肿瘤定位有重要意义。

库欣综合征的诊断包括详细的病史资料，仔细的体格检查特别是注意有无向心性肥胖、满月脸、痤疮、紫纹等，实验室检查进一步证实高皮质醇血症和明确病因，并应用影像学检查确定病变部位。正确的评估垂体肾上腺轴功能状态对于诊断库欣综合征是十分重要的。在诊断过程中，医生需与单纯性肥胖、假性库欣综合征等疾病相鉴别。

1、单纯性肥胖

单纯性肥胖是体内脂肪过度蓄积和体重超常，可引起多种代谢紊乱，如血脂异常、糖耐量异常、高胰岛素血症等。肥胖也会增加多种慢性疾病发病率，如高血压、冠心病、2型糖尿病等。目前临床多用体重指数（BMl）来评价，皮质醇及ACTH节律正常。

2、假性库欣综合征

假性库欣综合征多见于青年人，因体质性因素或进食过多等因素而引起肥胖。其临床表现与本病相似，但小剂量地塞米松抑制实验等检查无反应或反应减弱。

库欣综合征的治疗方法主要取决于其病因，ACTH依赖的库欣综合征首选摘除术，不能手术或手术失败可行垂体放疗、双侧肾上腺切除或药物治疗。原发性肾上腺增生、腺瘤或癌肿则首选肾上腺病变切除，无法切除者予以药物治疗。异位ACTH综合征治疗也以手术切除原发肿瘤为最佳，但未能定位且激素过多症状严重者也可姑息性切除双侧或单侧肾上腺。

1、神经调节剂

（1）赛庚啶：可抑制下丘脑释放CRH，减少ACTH和皮质醇的生物合成。对轻症库欣综合征效果可，但对重症患者效果欠佳。

（2）溴隐亭：可使垂体前叶合成ACTH减少。但溴隐亭仅对一小部分库欣综合征患者有效。

（3）生长抑素受体类似物：对多种神经内分泌肿瘤均有效。

2、皮质醇合成抑制剂

（1）美替拉酮：作用温和，副作用小，可用于治疗妊娠期库欣综合征。

（2）氨鲁米特：可以显著抑制胆固醇侧链的水解，可以拮抗美替拉酮升高雄激素和盐皮质激素的副作用。对库欣病疗效较差，而对异位ACTH综合征和肾上腺源的库欣综合征疗效较好。

3、米托坦

选择性作用于肾上腺皮质网状带和束状带，抑制类固醇激素的合成，同时影响皮质醇结合蛋白并改变皮质醇的外周代谢。主要用于肾上腺癌和不能手术的其他库欣综合征治疗。

4、酮康唑

能够抑制皮质醇合成，对肾上腺肿瘤疗效迅速，为库欣综合征最常用治疗药物之一，尤其是女性患者，有效率可达到70%~90%。

5、米菲司酮

可在受体水平拮抗糖皮质激素的作用，阻断皮质醇外周效应从而缓解库欣综合征症状。

赛庚啶、溴隐亭、美替拉酮、氨鲁米特、酮康唑、米托坦、米菲司酮

1、库欣病

明确垂体腺瘤的库欣病患者，应首选经蝶行腺瘤切除术，治愈率达50%~90%。

2、肾上腺肿瘤

（1）肾上腺腺瘤：需行患侧腺瘤手术摘除，通常术后半年至一年对侧萎缩的肾上腺多数能够重新获得功能。

（2）肾上腺腺癌：发展迅速，转移较早，应尽早切除原发肿瘤并淋巴结清扫。如，术后加用药物治疗。本病预后不良。

3、异位ACTH分泌综合征

手术治疗应切除原发肿瘤，必要时可进行双侧肾上腺切除以缓解症状。

ACTH依赖性库欣综合征患者，当不能手术或手术失败时，可使用⁶⁰Co射线、深度γ线或直线加速器作垂体放疗。

库欣综合征治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

库欣综合征的治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

库欣综合征的预后与病因关系密切，一般经积极有效治疗后，病情可在数个月后逐渐好转，如向心性肥胖等症状减轻，尿糖消失，月经恢复，甚至可受孕。如病程已久，肾血管已有不可逆的损害者，则血压不易下降到正常。肿瘤引起的库欣综合征患者的预后与是否早期发现及能否完全切除有关。腺瘤如能早期切除，预后良好。

库欣综合征病情进展可发生感染、骨折、心血管疾病等，严重影响患者的生存质量。

本病经积极药物、手术等治疗能够有效缓解症状，改善预后。

库欣综合征患者日常应保持愉快、平和、稳定的心态，在积极治疗的同时，应注意生活习惯的调整，遵医嘱正确服用药物，定时复诊，以便医生能够及时了解病情变化，调整治疗方案。

1、心理特点

皮质醇增多可兴奋大脑皮质，使患者情绪不稳、失眠、抑郁等，加之体态改变，更增加了病人的烦恼、忧虑。

2、护理要点

（1）家属应该了解患者的心理状态，关心、爱护患者，以耐心、诚恳的态度多与患者沟通，向其解释这些变化都是疾病造成的，经积极治疗，是可以恢复正常的，增强患者战胜疾病的信心。

（2）患者自身应注意情绪调节，可通过听音乐、绘画等途径放松自己，减轻心理压力；可向医生咨询了解疾病相关信息，对疾病有正确的认识，树立展示疾病的信心。

1、遵医嘱足量、足疗程用药，不可私自停药或增减药量，避免疾病进展或产生不良影响。

2、酮康唑具有潜在的男性胎儿致畸作用，一般不宜妊娠期间服用。酮康唑肾上腺外的副作用较大，包括皮肤潮红、水肿、胃肠道反应等，应注意监测，如有异常，应及时就医。在使用酮康唑治疗期间，可能会产生肝肾功能损害，应注意监测肝肾功能。

3、长期使用米菲司酮还有神经性厌食和子宫内膜增厚的危险，如有异常，应及时就医。

4、使用激素治疗过程中，如出现虚弱、头晕、发热、恶心、呕吐等不良反应应立即就诊。

1、养成良好的生活习惯，合理安排作息时间，保持规律的生活，避免过度劳累。

2、有计划地安排力所能及的生活活动，增强自信心与自尊感。

3、气候变化时注意增减衣物，避免去往人群密集的地方，预防感染。

4、防止外伤、骨折等各种可能导致病情加重或诱发并发症的因素。

5、移除环境中不必要的家具或摆设，浴室应铺上防滑脚垫，防止碰撞或跌倒。

6、保持皮肤、阴部、衣着、用具等清洁卫生，减少感染机会。长期卧床者，应注意翻身，防止压疮形成。

库欣综合征患者治疗后需密切随访，治疗后随访分为短期随访（1个月内）和长期随访。除了固定随访时间外，如有异常情况，需及时就医处理。

1、短期随访

随访内容包括高皮质醇血症状态的缓解情况，以及进行评估是否出现水电解质紊乱、感染、血栓风险以及手术相关并发症等。

2、长期随访

术后1、3、6个月及1年以及此后每年需要长期随访，密切观察CS相关临床表现的缓解和复发情况、检测血尿皮质醇、必要时行地塞米松抑制试验评估病情；垂体增强MRI的随访监测肿瘤是否复发；监测垂体前叶 GH/IGF-1轴、PRL、性腺轴、甲状腺轴等功能。监测血压、血糖、低钾血症和骨质疏松等相关并发症的改善和治疗情况。

库欣综合征患者应重视饮食调理，以低钠、高钾、高蛋白及低热量饮食为主，注意各种营养搭配，合理膳食。适当限水。并发糖尿病者应给予糖尿病饮食。避免刺激性食物。

1、食用柑橘类、枇杷、香蕉及南瓜等含钾高的食物，预防低钾血症和高血糖。

2、适当摄取富含钙及维生素D的食物以预防骨质疏松。

3、如果病人丧失蛋白质过多，应保证给予充足的蛋白质，如多食用鱼肉等。

1、限制钠盐的摄入，少吃腌制食物。

2、戒烟戒酒。

3、必要时采用控制热量膳食，应根据患者的理想体重制定热量供给。

库欣综合征尚无特效预防措施，但可以通过饮食、锻炼等提高身体抗病能力，避免机体代谢异常。如无必要，避免长期服用糖皮质激素。