精氨酸酶缺乏症

精氨酸酶缺乏症（arginase deficiency）又称精氨酸血症，是尿素循环中精氨酸酶1（AI）缺陷所导致的以高精氨酸血症为主要临床表现的常染色体隐性遗传疾病。该病是尿素循环障碍中最为少见的类型之一。与其余尿素循环障碍相比，本病发病年龄相对较晚，临床表现相对较轻，急性高氨血症少见。

精氨酸酶1是尿素循环中最后一步发挥作用的水解酶，将精氨酸水解为鸟氨酸和尿素。编码精氨酸酶1的ARG1基因突变是导致精氨酸酶缺乏症的病因。

ARG1基因编码含322个氨基酸蛋白，主要在肝脏及红细胞中表达。基因突变后导致精氨酸酶1缺乏，不能将精氨酸水解为鸟氨酸和尿素，尿素循环中断，氨不能形成尿素排出体外，精氨酸以及精氨酸的代谢产物在体内堆积产生神经毒性作用。

精氨酸酶缺乏症患者临床表现复杂，个体差异较大，典型的临床表现为进行性痉挛性瘫痪（肌肉僵硬，肌张力增高，反射能力增强）、认知能力的退化、身材矮小。高氨血症较为少见或表现往往比较轻微，一般很少在新生儿时期发病，大多数患者在3个月~4岁间以精神运动发育退化为首发症状。

1、高氨血症

（1）婴儿会因高蛋白饮食或感染或禁食等应激状态导致严重的高氨血症，从而出现烦躁不安、嗜睡、拒绝进食、呼吸困难、呕吐甚至昏迷等症状。

（2）幼儿可表现为恶心、吞咽困难、动作笨拙、易跌倒等症状。

2、进行性神经系统损害

病情严重者可于新生儿早期发病，出生后数日出现惊厥，病死率高。婴儿期至学龄期发病的患者以精神和生长发育迟滞、痉挛性瘫痪、共济失调为主要表现。

3、癫痫

超过一半的患儿有癫痫发作，常表现为强直阵挛发作，但也可表现为单纯局灶性癫痫、复杂局灶性癫痫、全身性强直、失神发作，甚至癫痫持续状态。

4、其他

该病神经系统外的表现罕见，主要影响肝脏。肝脏损伤可表现为轻度的肝细胞损伤，甚至凝血功能异常、急性肝衰竭。肝内胆汁淤积导致新生儿期黄疸、肝大、肝纤维化等；肌肉的痉挛状态可能导致脊柱畸形，如侧弯和前弯。

精氨酸酶缺乏症可能导致认知能力退化、生长发育落后等。

患儿在高蛋白饮食、感染或禁食后突然出现呼吸困难、惊厥、昏迷等危急症状。此时应紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、身材矮小、四肢进行性痉挛性瘫痪、认知功能落后。

2、出现烦躁不安、呕吐、嗜睡、拒绝进食等高氨血症表现。

3、生长发育迟滞、动作笨拙、易跌倒。

4、癫痫发作。

5、有精氨酸酶缺乏症家族史，出现上述症状。

以上均须及时就医。

1、病情严重、情况紧急的患者，应首选急诊科就诊。

2、病情稳定的小儿患者，可选择小儿科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对患者进行体格检查，着便于穿脱的衣服，方便检查。

3、可能进行血液检查，检查当天需空腹，以免影响检查结果的准确性。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可以将目前所服用的药物进行整理，必要时可携带药盒。

6、家属陪同就医。

7、提前准备想要咨询的问题清单。

1、都有哪些症状呢？

2、症状是什么时候开始的？

3、从发病以来，症状有没有加重？什么情况会出现症状的加重？

4、家族中有没有类似症状或类似疾病的人呢？

5、是否进行过基因诊断？

6、有没有接受过治疗？治疗效果怎么样呢？

1、这种情况严重吗？现在有明确的诊断吗？

2、为什么会得这种病？

3、需要做什么检查？

4、都有哪些治疗方法呢？您推荐哪种？

5、整个治疗过程，大概需要多少费用？医保能报销吗？

6、需要终身服药吗？

7、会不会出现严重的并发症呢？

8、会不会遗传？

9、从现在开始应该注意什么？

医生在详细询问病史后，结合临床实际情况，可能会建议患者行血液常规检查、血氨基酸分析、尿液有机酸分析、脑脊液氨基酸检测。为了进一步明确诊断，可能建议行酶活性检测、基因检测。为判断有无颅内损害，大脑功能是否正常，还需做头颅MRI、脑电图。

1、血液常规检查

血生化以转氨酶升高为主要表现，凝血功能显示凝血时间延长，血氨多数为轻度至中度升高，一般急性高氨血症（血氨>150umol/L）较为少见。

2、血氨基酸分析

血氨基酸分析是筛查、诊断精氨酸酶缺乏症的关键技术。检查结果显示精氨酸水平明显升高，一般升高至正常高限的3倍以上，可提示本病。

3、尿液有机酸分析

发作期患者尿液乳清酸浓度升高，但是病情稳定或低蛋白饮食状态下尿液乳清酸正常，临床症状疑似精氨酸酶缺乏症的患者，应进行重复尿液有机酸分析。

4、脑脊液氨基酸检测

可见精氨酸水平升高。

5、酶活性检测

是诊断精氨酸酶缺乏症的重要依据。精氨酸酶缺乏症患者红细胞内精氨酸酶活性明显降低，多数小于正常人1％。

6、基因检测

精氨酸酶缺乏症诊断的金标准。可检测到该病的致病基因ARG1，突变往往包括错义突变、缺失、插入以及剪切突变，其中最常见的为错义突变。

头颅MRI无特异性改变，部分可表现为大脑皮质、小脑萎缩，弥漫性脑水肿，局部缺血坏死等。

肝脏组织病理学见肝细胞肿大、肝纤维化、肝细胞脂肪变性、肝细胞内糖原累积，提示本病的可能。

脑电图检查通过对脑部进行脑电波检查，判断大脑功能是否正常。精氨酸酶缺乏症患者的脑电图无特异性改变，局灶性、多病灶性以及弥漫性的尖峰及不正常的慢波均有可能出现，约50％以上患者脑电图提示背景活动的减慢以及癫痫样波的活动。

根据患者的症状，如身材矮小、四肢进行性痉挛性瘫痪、认知功能落后或高氨血症表现（呕吐、嗜睡），可怀疑本病。实验室检查血氨升高，血精氨酸水平高于正常3倍以上高度提示本病。精氨酸与鸟氨酸比值可作为诊断精氨酸缺乏症的重要依据，比值大于0.8，提示精氨酸酶缺乏症。精氨酸酶活性测定是诊断本病的重要依据。红细胞精氨酸酶测试和ARG1基因分子检测是本病诊断的金标准。

1、其他尿素循环障碍性疾病

尿素循环障碍性疾病均有高氨血症和神经系统表现。痉挛性瘫痪为精氨酸缺乏症的特异表现，精氨酸缺乏症急性高氨血症少见，且精氨酸缺乏症血中精氨酸水平明显升高，而其他尿素循环障碍性疾病，患者血中精氨酸正常或低于正常水平。

2、脑瘫

精氨酸缺乏症与脑瘫都可表现为双侧痉挛性瘫痪，但精氨酸缺乏症患者血氨和血中精氨酸水平均有升高，可鉴别。

精氨酸缺乏症尚缺乏有效的根治方法，降低血氨浓度，减少或避免精氨酸摄入是治疗的关键。主要措施包括饮食治疗与药物治疗。

急性高氨血症较为少见，一旦出现则应积极治疗以防止高氨血症脑病的发生，采取禁蛋白质、高热量饮食的持续补充、促进氮的排泄等措施。若上述治疗措施无效，可采用血液透析治疗，迅速降低血氨浓度。

饮食疗法是治疗的关键。精氨酸酶缺乏症的患儿，应限制蛋白质摄入，以糖类和脂肪为主，给予低精氨酸饮食，从而减少氮的摄入和分解代谢。但也需适当补充不含精氨酸富含支链氨基酸的特殊氨基酸粉和天然蛋白。通过饮食疗法，血精氨酸维持在正常水平，减缓和阻止疾病发展，能够改善患儿的神经系统症状如痉挛状态、行为语言能力等。

1、氮清除剂

患儿血氨较高时，可使用氮清除剂（苯甲酸钠和苯丁酸钠），使得内源性氮以马尿酸和苯乙酰谷氨酰胺的形式从尿中排出，从而促进氨排泄。

2、抗癫痫药物

癫痫发作时，可给予抗癫痫药物控制抽搐，常用药物为苯巴比妥或卡马西平。

苯巴比妥、卡马西平、苯甲酸钠、苯丁酸钠

1、肝移植

肝移植是治疗尿素循环障碍的有效方法之一，但是由于技术限制、供体来源困难、手术创伤大及高风险等诸多因素，在婴幼儿患者中难以实施。

2、干细胞移植

造血干细胞移植是一些遗传代谢病有效的治疗手段。不仅可以延长患者的生存期，而且能极大地改善和提高患者生存质量。但是，对于精氨酸酶缺乏症的治疗效果尚不确定。

1、红细胞替代疗法

红细胞替换疗法可以改善精氨酸缺乏症患者的临床表现及生化异常指标，静脉滴注红细胞悬液可改善重症精氨酸缺乏症患者的生化代谢，缓解症状。但目前仍在临床试验阶段。

2、物理治疗

适宜的物理治疗帮助患者肢体功能的恢复。

3、基因疗法

尚处于研究阶段。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，精氨酸酶缺乏症的治疗周期可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

精氨酸酶缺乏症的预后与发现早晚、开始治疗的时间、患儿的依从性、神经系统症状轻重等多方面因素有关。通过合理的饮食与药物治疗，可缓解症状、控制疾病进展，甚至达到无症状生存。但是部分临床诊断过晚，确诊时已经存在严重不可逆的神经系统损害，病情进行性加重，病死率很高。

1、精氨酸酶缺乏症是常染色体隐性遗传性疾病，可能遗传给下一代。

2、精氨酸酶缺乏症可导致认知能力退化、生长发育落后等，可影响正常生活。

3、如诊断、治疗不及时，症状可进行性加重，出现痉挛性瘫痪、昏迷。

本病不会自愈，应积极治疗，避免疾病进展。

经药物、饮食治疗可缓解或改善症状、控制疾病进展，多数患者可正常生活。

本病病因为基因突变，不可根治。

日常应注意饮食，限制蛋白质摄入，低精氨酸饮食，并遵医嘱服用药物，减轻疾病症状。在接受治疗的过程中应注意观察相关症状，若持续不缓解或不断加重，应及时就医。

1、心理特点

（1）精氨酸酶缺乏症患者可出现智力发育落后、身体矮小等症状，会给患者的身体及心理造成极大痛苦，患者可能产生自卑、消极等心理。

（2）精氨酸酶缺乏症需要终身治疗，患者不注意控制饮食就可能导致疾病反复加重，患者可能会对治疗缺少信心。

2、护理要点

（1）家属应该关心、爱护患者，多与患者沟通，了解其心理变化，及时劝导患者，鼓励患者，不用异样的眼光看待患者，培养患者自理能力，应长期、有耐心的教导和训练患者，使其能参与到社会活动。

（2）患者应该保持积极、乐观的心态，不断自我学习，提高自信心；积极参与社会活动，找到自己的优点。

1、遵医嘱足量、足疗程用药，不可私自停药或更改药量，避免疾病进展。

2、丙戊酸可增加血氨水平，应避免使用。

1、对于存在痉挛性瘫痪的患者，家属应细心照料。

2、若患者存在认知障碍，家属应适当看护，帮助其获得基本的自理能力。

3、存在癫痫发作者，发作间歇期应给患者创造安全、安静的环境，清除床旁危险物品，放置保护性床档，必要时给予适当约束，以防自伤、误伤、毁物等。避免患者单独活动，出现先兆症状应立即卧床休息。

合理的饮食对于改善精氨酸缺乏症患者的症状、延缓疾病进展有重要的意义。

限制蛋白质摄入，低精氨酸饮食，能力供应以糖类和脂肪为主，适当补充不含精氨酸富含支链氨基酸的特殊氨基酸粉和天然蛋白。氨基酸粉一般为0.7g/（kg·d）。蛋白质的推荐摄入量为1~3个月为1.25~2.20g/（kg·d），3~6个月为1.15~2.20g/（kg·d），6~12个月量为0.9~1.6g/（kg·d），1~4岁为8~12g/d。

避免禁食，以免导致严重的高氨血症。

避免近亲婚配、有家族史的人群备孕前进行产前咨询和产前诊断，有助于减少精氨酸酶缺乏症患儿的出生。新生儿出生后应进行精氨酸酶缺乏症筛查，有助于早期发现、早期干预。

1、避免近亲结婚。

2、有精氨酸酶缺乏症病史的家庭，遗传咨询、产前咨询及产前诊断是重要的措施。产前诊断方法如下：

（1）精氨酸酶学测定：通过脐静脉穿刺术获得胎儿红细胞，检测精氨酸酶活性。

（2）精氨酸酶ARG1基因检测：可采用胎盘绒毛膜细胞或羊水细胞进行ARG1基因突变分析，检测胎儿是否携带与家族中先证者相同的突变位点，是产前诊断的可靠方法。

3、新生儿疾病筛查。通过新生儿血串联质谱筛查，有助于新生儿期实现早期诊断和治疗，从而改善患儿预后。