特发性肺动脉高压

特发性肺动脉高压（idiopathic pulmonary arterial hypertension，IPAH）指一类无明确原因、以肺血管阻力进行性升高为主要特征的恶性肺血管疾病，过去被称为原发性肺动脉高压。患者可有呼吸困难、胸痛、头晕等表现。本病不伴随任何可能导致该种情况的基础疾病，患者往往合并不同程度右心功能衰竭，病情严重者可发生死亡。

IPAH病因尚未阐明。目前认为其发病与遗传因素、自身免疫及肺血管内皮、平滑肌功能障碍等因素有关。

1、遗传因素

遗传学研究已发现9个与PAH相关的致病基因（分别为BMPR2、BMP9、ACVRL1、ENG、SMAD9、BMPR1B、TBX4、CAV1和KCNK3），可解释20％～50％遗传性散发型IPAH患者的病因。11%~40%的散发IPAH存在骨形成蛋白受体2（BMPR2）基因变异。有些病例存在激活素受体样激酶1（ALKI）基因、endoglin，SMAD9变异。

2、免疫与炎症反应

免疫调节作用可能参与IPAH的病理过程。有29%的IPAH病人抗核抗体水平明显升高，但却缺乏结缔组织疾病的特异性抗体。IPAH病人丛状病变内可见巨噬细胞、T淋巴细胞和B淋巴细胞浸润，提示炎症细胞参与了IPAH的发生与发展。

3、肺血管内皮功能障碍

肺血管收缩和舒张由肺血管内皮分泌的收缩和舒张因子共同调控，前者主要为血栓素A₂（TXA₂）和内皮素-1（ET-1），后者主要是前列环素和一氧化氮（NO）。由于上述因子表达的不平衡，导致肺血管平滑肌收缩，从而引起肺动脉高压。

4、血管壁平滑肌细胞钾通道缺陷

可见血管平滑肌增生肥大，电压依赖性钾（K⁺）通道（Kv）功能缺陷，K⁺外流减少，细胞膜处于除极状态，使Ca²⁺进入细胞内，从而导致血管收缩。

IPAH的症状缺乏特异性，早期通常无症状，仅在剧烈活动时感到不适；随着肺动脉压力的升高可逐渐出现呼吸困难、胸痛、头晕、咯血、疲乏、无力等症状。

1、呼吸困难

是最常见的症状，多为首发症状，主要表现为活动后呼吸困难，进行性加重，以至在静息状态下即感呼吸困难，与心排出量减少、肺通气/血流比例失衡等因素有关。

2、胸痛

由于右心后负荷增加、耗氧量增多及冠状动脉供血减少等引起心肌缺血所致，常于活动或情绪激动时发生。

3、头晕或晕厥

由于心排出量减少，脑组织供血突然减少所致。常在活动时出现，有时休息时也可以发生。

4、咯血

通常为小量咯血，有时也可出现大咯血而致死亡。

5、其他

包括疲乏、无力，往往容易被忽视。10%的病人出现雷诺现象（在受到寒冷刺激、情绪激动等情况下可发生手指皮色的间歇性改变），增粗的肺动脉压迫喉返神经可引起声音嘶哑（Ortner 综合征）。

可出现慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病右心衰竭等并发症。

1、静息下呼吸困难；

2、晕厥；

3、大量咯血；

4、出现其它危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、活动后气短；

2、胸痛；

3、头晕；

4、痰中带血或少量咯血；

5、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

如出现上述紧急情况，应及时到急诊科就诊；如症状较轻，则可前往呼吸内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、前往就诊的过程中，尽量保持平静的状态，不要过于紧张，也不要奔波劳累，以免加重病情。

3、可能会进行抽血检查，在早晨空腹进行就诊最好。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

6、可安排家属陪同就医。

7、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、您的症状是持续存在还是间歇性发作的？有什么规律吗？

4、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您以前有没有出现过类似的症状？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、您有在服用什么药物吗？

8、您吸烟吗？吸多久了？平均每天吸多少？

9、您家里有人有类似的情况吗？

1、我的情况严重吗？能治好吗？

2、我为什么会出现这种情况？

3、我需要如何治疗？需要住院吗？多久能好？

4、这些治疗方法有什么风险吗？

5、如果吃药治疗，药物的用法用量、注意事项是什么？

6、我需要做什么检查？这些检查在医保报销范围内吗？

7、我还有其他疾病，这会影响我的治疗吗？

8、回家后我该怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

医生首先会进行听诊等相关的体格检查，之后会检查血常规、X线、心电图等，为进一步明确诊断及了解病情，还可能需要血气分析、CT、右心导管检查、肺动脉造影、肺功能等检查。

医生会使用听诊器听诊患者的心音与呼吸音，检查患者是否有患肢体水肿，观察患者是否有黄疸等症状。

1、血液检查

血红蛋白可增高，与长期缺氧代偿有关；脑钠肽可有不同程度升高，与疾病严重程度及病人预后具有一定相关性。

2、血气分析

多数病人有轻、中度低氧血症，部分可有重度低氧血症。肺泡高通气导致二氧化碳分压降低。

1、胸部X线片

胸部X线检查提示肺动脉高压的X线征象：①右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm或右下肺动脉横径与气管横径比值>1.07，或动态观察右下肺动脉干增宽>2mm；②肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；③中心肺动脉扩张和外周分支纤细，形成“残根”征；④圆锥部显著凸出（右前斜位45°）或其高度≥7mm；⑤右心室增大。

2、胸部CT

可以明确有无肺间质病变及其程度，CT肺动脉造影是诊断肺血管畸形（肺动静脉瘘、肺动脉瘤、肺动脉夹层）和肺动/静脉阻塞性疾病（急性肺栓塞、CTEPH、大动脉炎、肺动脉肿瘤、纤维纵隔炎、肺静脉狭窄等）的关键技术手段之一。

3、超声心动图和多普勒超声

是临床上最常用的肺高血压筛查诊断及病情评价方法。能够估算肺动脉收缩压以及评价右心大小和功能。另外，超声心动图还可除外心内分流、左心疾病等。多普勒超声心动图估测三尖瓣峰值流速>3.4m/s或肺动脉收缩压>50mmlHg将被诊断为肺动脉高压。

4、右心导管检查

不仅是确诊肺动脉高压的金标准，也是进行鉴别诊断、评估病情和治疗效果的重要手段。目前推荐使用带有球囊的漂浮导管来完成右心导管检查，疑诊IPAH时应同时完成急性血管扩张试验检查。

5、肺动脉造影

是评价肺血管形态及血流分布的重要手段，可结合CT肺动脉造影、肺通气灌注显像等影像技术对肺血管畸形或肺动脉/静脉狭窄性疾病进行诊断。

6、放射性核素肺通气/灌注显像

是筛查慢性血栓栓塞性肺高血压的重要诊断手段，敏感度比CT肺动脉造影更高。IPAH病人可呈弥漫性稀疏或基本正常。

1、心电图

典型表现为电轴右偏、右心房扩大和右心室肥厚征象，可提供诊断和预后判断的重要信息，但不能作为诊断或排除IPAH的依据。

2、肺功能

有助于发现潜在的肺实质或气道疾病。IPAH呼吸功能通常有轻至中度外周小气道功能障碍，大部分患者弥散功能轻、中度下降。

3、右心导管检查

右心漂浮导管检查是确定肺动脉高压的金标准检查，可直接测量肺动脉压力，并测定心排出量，计算肺血管阻力，确定有无左向右分流等，有助于制订治疗策略。

4、急性肺血管反应试验

是评价肺血管对短效血管扩张剂的反应性，其目的是筛选出对口服钙通道阻滞剂可能有效的病人。用于该试验的药物有吸入用伊洛前列素、静脉用腺苷和吸入NO。急性肺血管反应试验阳性标准为mPAP下降≥10mmHg，且mPAP下降到≤40mmHg，同时心排出量增加或保持不变。一般而言，仅有10%~15%的IPAH病人可达到此标准。

多普勒超声心动图估测肺动脉收缩压>50mmHg，结合临床可以诊断肺动脉高压。肺动脉高压的确诊标准是右心导管检查测定平均肺动脉压≥25mmHg。而IPAH属于排除性诊断，必须在除外引起肺动脉高压的各种病因后方可作出诊断。

WHO对肺动脉高压患者的心功能分级：

Ⅰ级：日常体力活动不受限，一般体力活动不引起呼吸困难、乏力、胸痛或晕厥。

Ⅱ级：日常体力活动轻度受限，休息时无不适，但一般体力活动会引起呼吸困难、乏力、胸痛或晕厥。

Ⅲ级：日常体力活动明显受限，休息时无不适，但轻微体力活动就可引起呼吸困难、乏力、胸痛和晕厥。

Ⅳ级：不能进行体力活动，休息时就有呼吸困难和乏力，有右心衰竭表现。

出现活动耐量减低和外周水肿时需要与左心衰、心包疾病、肝脏疾病及腔静脉病变进行鉴别诊断。此外，还需与其他可能导致肺高血压的疾病进行鉴别，包括肝脏疾病、结缔组织病、先天性分流性心脏病、肺血管疾病、感染性疾病、血液性疾病、左心疾病、肺部疾病及慢性血栓栓塞性肺高血压等。

IPAH是一种进展性疾病。主要治疗的目的在于改善右心功能，提高患者生活质量和改善预后。治疗措施主要为药物治疗和手术治疗。

1、建议育龄期女性病人避孕。

2、及时接种流感及肺炎链球菌注射疫苗。

3、体力下降病人在药物治疗的基础上进行必要的康复训练。

4、低氧刺激可引起肺血管收缩、红细胞增多而血液黏稠、肺小动脉重构加速IPAH的进展。WHO功能分级Ⅱ~Ⅳ级和动脉氧分压持续低于8kPa（60mmHg）的病人建议进行氧疗以保持其动脉血氧饱和度持续大于90%。

5、如需要进行手术，首选硬膜外麻醉而非全麻。

1、抗凝药物

IPAH易合并远端小肺动脉原位血栓形成，心力衰竭和活动减少也易导致静脉血栓形成，病人的尸检也显示了血管内原位血栓形成的高患病率，因此建议对无抗凝禁忌的IPAH患者给予华法林抗凝治疗。抗凝治疗并不能改善患者的症状，但可延缓疾病的进程，从而改善患者的预后。

2、钙通道阻滞剂（CCB）

（1）适用症与禁忌症：只有急性肺血管扩张试验阳性的IPAH患者才能应用大剂量钙通道阻滞剂治疗。由于仅有不到10％的IPAH患者对钙通道阻滞剂敏感，因此强烈建议对没有进行急性肺血管扩张试验或者试验结果阴性的患者禁忌应用钙通道阻滞剂。

（2）常用药物：阳性患者如果心率偏快首选地尔硫，心率偏慢则首选硝苯地平或氨氯地平。

（3）注意事项：开始应用从小剂量开始，逐渐递增剂量，争取数周内增加到最大耐受剂量，然后维持应用。应用1年时，还应再次进行急性肺血管扩张试验，只有长期阳性的患者才能继续应用。

3、前列环素类药物

前列环素是目前最强力的内源性血小板聚集抑制剂，不仅能扩张血管降低肺动脉压，长期应用尚可逆转肺血管重构。常用的前列环素药物有：依前列醇、伊洛前列素、曲前列尼尔及贝前列素等。依前列醇及曲前列尼尔是WHO心功能Ⅲ级或Ⅳ级患者的一线治疗药物，伊洛前列素不仅是急性肺血管扩张试验药物，也可用于肺高血压危象的抢救。

4、内皮素受体拮抗剂

通过阻断内皮素-内皮素受体信号通路发挥治疗肺动脉高压的作用。目前我国有波生坦、安立生坦和马昔腾坦上市。需注意，由于内皮素受体拮抗剂有潜在致畸作用，服用此类药物需严格避孕。

5、磷酸二酯酶-5抑制剂

通过抑制环磷酸鸟苷（cGMP）的降解从而发挥肺血管舒张作用。目前我国有西地那非、他达拉非和伐地那非3种药物上市。尽管我国暂未将肺动脉高压作为使用此类药物的适应证，但由于这些药物疗效可靠、价格便宜，已成为我国肺动脉高压的一线治疗药物。此类药物应避免与硝酸酯类和鸟苷酸环化酶激动剂等药物合用，以免引起严重低血压。

6、可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）激动剂

利奥西呱是一种新型的可溶性鸟苷酸环化酶激动剂，可单独或与NO协同提高血浆中cGMP水平。

7、一氧化氮（NO）

NO吸入是一种仅选择性地扩张肺动脉而不作用于体循环的治疗方法。但是由于NO的作用时间短，加上外源性NO的毒性问题，从而限制了其在临床上的使用。

8、其他

（1）司来帕格是一种口服选择性前列环素IP受体激动剂，即将在我国上市。其不良反应主要为头痛和消化系统症状。

（2）当失代偿性右心衰竭导致液体潴留、中心静脉压升高、肝脏淤血、腹腔积液和外周水肿时，可使用利尿剂以改善症状。治疗期间应密切监测血钾和肾功能，防止低钾血症和肾前性肾衰的发生。

（3）地高辛能迅速改善IPAH的心排出量，并可用于降低PAH病人发生房性快速型心律失常的心室率。

（4）贫血和铁状态铁缺乏与运动能力下降有关，也可能与高死亡率相关，应对病人进行常规的铁状态监测，如有铁缺乏应继续寻找病因，并补充铁制剂。

华法林、地尔硫、硝苯地平、氨氯地平、依前列醇、伊洛前列素、曲前列尼尔、贝前列素、波生坦、安立生坦、马昔腾坦、西地那非、他达拉非、伐地那非

1、球囊扩张房间隔造口术

通过右向左分流降低右心房压力，增加左心室前负荷和心输出量。尽管右向左分流可能降低动脉氧饱和度，但心输出量增加可改善体循环氧气运输，并降低交感神经过度兴奋。在有经验的诊疗中心，球囊扩张房间隔造口术可作为重症肺动脉高压姑息性治疗手段或肺移植前的过渡性治疗措施。

2、肺或心肺联合移植

经积极内科治疗临床效果不佳的病人可以行肺移植治疗。肺静脉闭塞病（PVOD）和肺毛细血管瘤样增生症（PCH）病人的预后差，且缺乏有效的内科治疗方法，一旦被诊断为上述两种疾病即应考虑肺移植。如同时判断伴有心脏结构或功能出现不可逆损害，可考虑行心肺联合移植。IPAH患者肺移植术后3个月的病死率（23％）显著高于因慢性阻塞性肺疾病或囊性纤维化（均为9％）行肺移植治疗的患者。

特发性肺动脉高压的治疗周期一般为1~3个月，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

IPAH病情进展迅速。由于疾病初期并无特异性自觉症状，易延误早期诊治时机。在肺动脉高压发病机制和靶向药治疗方面所取得的重大进展使IPAH者的3年生存率较前明显提高，但总体长期预后仍不佳。

随着疾病的进展可导致死亡。

经积极有效治疗可改善症状。

IPAH与家族性肺动脉高压病人1年，3年、5年的生存率分别为68%、38.9%、20.8%，接受肺动脉高压靶向药物，病人1年、3年、5年的生存率分别为84.1%、73.7%、70.6%。

日常家属应多与患者沟通，给予患者相应的心理安慰与照顾；患者在用药时应谨遵医嘱；日常注意保暖，适当进行体育活动，戒烟，避免去往高海拔的地区。

疾病给患者带来各种的痛苦，可导致患者产生消极、悲观、抑郁的情绪，家属应多关心患者，多与患者沟通，给予相应的心理支持，缓解或消除患者的不良情绪，使患者积极面对病情，配合治疗。患者可进行必要的娱乐活动如听音乐、散步、读报纸等，以解除其无聊乏味的孤寂心情。

1、保持生活环境安静、整洁。

2、保持室内适当的温度和适度，经常通风换气。

3、合理安排作息时间，劳逸结合，保证充足的睡眠。

4、适当进行体育锻炼，以不引起明显的气短、眩晕、胸痛为宜。

5、防寒保暖，避免受凉，预防感冒。

6、避免去往高海拔的地区。

7、戒烟。

遵医嘱定期复查，了解病情变化。如有不适，随时就诊。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

日常应注意饮食均衡，适当补充维生素，食用新鲜的瓜果蔬菜。

饮食应少盐，避免暴饮暴食，少吃辛辣、油腻、刺激性的食物。

本病目前暂无有效的预防措施，但可以通过一些日常措施来减少发病。

1、平时尽量保持良好的心情，避免不良情绪的刺激。

2、一定要戒烟，并且还要注意避免吸“二手烟”。

3、在流感高发时期，尽量不要去人口密集区域，有利于预防肺部感染。