烧伤感染

感染是指微生物入侵机体，并滞留、繁殖后引起机体局部和（或）全身炎症反应的过程。感染是严重烧伤患者的主要并发症之一，也是引起严重烧伤患者死亡的重要原因之一。烧伤感染（infection of burn）又分为烧伤脓毒症和烧伤创面脓毒症。烧伤患者发生感染，可见烧伤处创缘红肿、创面出血点或坏死斑、焦痂软化、痂下积脓等表现，严重者可见寒战、发热、心慌、气促、精神状态改变等脓毒症的典型表现。一旦发生侵袭性感染，治疗是很困难的，因此防治烧伤感染的关键在于预防。

全身烧伤感染可分为烧伤脓毒症和烧伤创面脓毒症：

1、烧伤脓毒症

烧伤脓毒症多表明机体抵抗力弱，病原菌占优势，烧伤面积越大，Ⅲ度烧伤越多，脓毒症发生率越高。若病原菌毒力极大时，烧伤面积虽然不大，亦可于短期内形成严重的脓毒症。

2、烧伤创面脓毒症

烧伤创面脓毒症是侵入性感染的弥散或发展，已超过一般局部感染的范畴。

烧伤后，皮肤防御屏障受损，患者免疫功能失调，病原菌侵入是烧伤感染的基本病因。此外，医疗措施也有可能导致感染的发生。

烧伤后，由于皮肤防御屏障被破坏，细菌易于侵袭到深层组织，患者的各种免疫功能均失调，全身抗感染能力低下，容易感染病原菌。广泛的创面是细菌生长的良好培养基，适宜的温度有利于细菌在创面上大量繁殖。随着广谱抗生素的换代，烧伤感染的病原菌也发生了一系列变化，如真菌、厌氧菌及耐药菌株明显增加，革兰氏阴性菌主要以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌及嗜麦芽窄食单胞菌为主，革兰氏阳性菌主要以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌及屎肠球菌为主，真菌主要以白色念珠菌、热带假丝酵母菌为主。当然，烧伤感染的最常见病原菌仍为铜绿假单胞菌与金黄色葡萄球菌。

1、烧伤后病原菌可以从不同途径侵入人体。烧伤创面感染是感染的最主要途径，一般来说烧伤面积越大，Ⅲ度烧伤越多，脓毒症发生率越高。呼吸道感染、消化道及烧伤肠源性感染也有发生。

2、医疗措施也有可能导致感染的发生。如留置导尿管，有可能引起的逆行感染；使用消毒不彻底的呼吸机等医疗设施，可能导致感染的风险增加等。

除烧伤的典型表现外，可见烧伤处创缘红肿、创面出血点或坏死斑、焦痂软化、痂下积脓等明显的侵袭性感染表现。严重者可见寒战、发热、心慌、气促、精神状态改变等脓毒症的典型表现。

1、烧伤脓毒症可见寒战高热，常为稽留热，一般情况随即变差，全身极度衰弱、大汗、头痛、恶心、呕吐、腹胀、脉搏快速微弱，重症者神志模糊，可有贫血、皮肤与皮下出现淤血点。

2、烧伤创面脓毒症可见烧伤处创缘红肿、创面出血点或坏死斑、焦痂软化、痂下积脓等明显的侵袭性感染表现，还可见发热、神志改变等全身感染症状明显。

高钠血症、菌血症是本病的常见并发症。

1、出现大面积烧伤。

2、烧伤处出现红肿、出血、坏死斑、焦痂软化、痂下积脓等变化，伴寒战、发热、心慌、气促、精神状态改变。

请及时前往急诊就医。

1、出现严重烧伤请及时前往急诊科就医。

2、病情较重者，医师会根据情况判断转至普外科或烧伤科。

1、准备好身份证、医保卡、就医卡等。

2、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

3、可由家属陪同就诊，准备好想要咨询的问题。

1、 你这个情况多久了？

2、 你自己感觉创面有什么异常吗？

3、 你自己处理过吗？

4、 你有糖尿病吗？

5、 你有消化道疾病吗？

1、我为什么要用这么多抗生素？不用可以吗？

2、这些药物有什么副作用吗？会有什么损伤吗？

3、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？

4、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能建议做血常规、血生化、微生物培养、活组织细菌定量培养与冰冻切片、真菌镜检、胸部X线或CT胸片等影像学检查以明确诊断及评估疾病的严重程度。

1、基础生命体征与一般情况

烧伤脓毒症患者可能出现高热，常为稽留热，脉搏微弱，重症者神志模糊。烧伤侵袭性真菌感染可见意识异常，或者是谵妄、躁动等兴奋型，或者是嗜睡、意识淡漠或意识恍惚等抑制型。较多患者有兴奋与抑制交替表现即“时明时暗现象”，晚期可出现昏迷，呼吸浅快或深大，伴低体温。

2、皮肤检查

烧伤创面脓毒症患者可见烧伤处创缘红肿、创面出血点或坏死斑、焦痂软化、痂下积脓。重症患者可见皮肤与皮下出现淤血点。

3、口腔检查

部分患者口腔黏膜可出现溃疡或伪白膜，小儿患者尤为明显。

4、心脏检查

部分患者可出现心脏节律异常。

1、血常规与血生化

血常规与血生化能较好反应烧伤细菌感染的机体状况。烧伤感染时可见血小板计数减少，外周血白细胞计数升高，血钠升高，血糖升高等。降钙素原(PCT)是诊断烧伤感染的可靠指标，对指导大面积烧伤抗感染治疗具有重要意义。

2、微生物培养

在创面分泌物、气道分泌物、尿液、血液、导管、痰液和支气管肺泡灌洗液等2种或2种以上标本中，或同种标本连续培养2次，分离出同种病原菌，有助于明确诊断。微生物培养能帮助找到病原菌，有针对性的使用抗生素，取得更好疗效。

3、活组织的细菌定量培养

临床常依靠对烧伤邻近活组织的细菌定量培养进行烧伤创面脓毒症的诊断。活组织的细菌定量培养对指导用药也有意义。

4、真菌镜检

显微镜下观察创面分泌物、气道分泌物、尿液、大便标本，在2种或2种以上标本中或同种标本连续2次检出真菌菌丝；在支气管肺泡灌洗液标本中检出菌丝；在痰或支气管肺泡灌洗液标本中检出隐球菌、肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。有助于诊断烧伤侵袭性真菌感染。

拍摄胸部X线片或CT结果可提示肺部病变，若经抗菌药物治疗无好转或肺部出现新的非原发病浸润影，可帮助诊断烧伤侵袭性真菌感染。侵袭性念珠菌肺部感染可表现为结节实变影和（或）大片状实变，少有空洞形成。侵袭性曲霉菌肺部感染可表现为早期胸膜下密度增高的结节实变影和（或）楔形实变影、团块状阴影，病灶周围可有晕轮征，数天后肺实变区液化坏死，出现空腔阴影或新月形空气征。血行感染或由肺部感染发生播散者，多呈弥漫性粟粒状阴影。

冰冻切片能直观反应组织状态，临床上医生常依靠对烧伤邻近活组织的冰冻切片进行烧伤创面脓毒症的诊断。若为烧伤创面脓毒症，在创面尤其是创面与正常组织交界处的活检标本中，可见真菌菌丝侵入未烧伤组织，血管周围可见真菌，过碘酸-雪夫染色阳性。

烧伤感染主要依据烧伤病史、临床体征变化和病原体检测进行确诊。研究显示，创面持续引流时引流液pH值的监测可作为早期发现创面感染的有效手段之一；降钙素原是脓毒症的标志物，对诊断烧伤创面脓毒症有重要的参考价值。

烧伤感染诊断主要诊断是否为烧伤脓毒症（细菌引起的）和烧伤侵袭性真菌感染。烧伤脓毒症中还有一种值得重视的类型，即烧伤创面脓毒症。

1、烧伤脓毒症

患者符合以下前11条中6条可拟诊为烧伤脓毒症；符合以下前11条中6条加第12条中任何一项，可确诊为烧伤脓毒症：

（1）兴奋多语、幻觉、定向障碍或精神抑郁。

（2）腹胀、肠鸣音减弱或消失。

（3）烧伤创面急剧恶化，表现为潮湿、晦暗、有坏死斑、加深等。

（4）中心体温大于39.0℃或者小于36.5℃。

（5）心率加快，成人大于130次/min，儿童大于其年龄段正常值的2个标准差。

（6）呼吸频率增加，未进行机械通气时成人大于28次/min，儿童大于其年龄段正常值的2个标准差。

（7）血小板计数减少，成人小于100×10⁹/L，儿童小于其年龄段正常值的2个标准差。

（8）外周血白细胞计数大于10×10⁹/L或小于4×10⁹/L，其中中性粒细胞大于80%或未成熟粒细胞大于10%；儿童大于或小于其年龄段正常值的2个标准差。

（9）血降钙素原大于0.5μg/L。

（10）血钠大于155mmol/L。

（11）血糖大于14mmol/L（无糖尿病史）。

（12）血微生物培养阳性或抗生素治疗有效。

2、 烧伤侵袭性真菌感染

（1）确诊：满足以下任何1项，即可确诊为烧伤侵袭性真菌感染。

①组织学检查阳性；

②严重烧伤患者除宿主易感因素及临床表现外，有明确的微生物学证据；

③严重烧伤患者除宿主易感因素及临床表现外，影像学及其他相关检查中任意2项为阳性。

（2）疑诊：除宿主易感因素及临床表现以外，无组织学和微生物学证据，仅影像学及其他相关检查中有1项阳性。

（3）拟诊：仅有宿主易感因素及临床表现，缺乏其他相关证据。

3、烧伤创面脓毒症

是烧伤脓毒症的一种类型，为创面侵袭性感染扩散和发展的结果。符合以下3条即可诊断为烧伤创面脓毒症：

（1）出现创缘红肿、创面出血点或坏死斑、焦痂软化、痂下积脓等明显的侵袭性感染表现。

（2）有明确的微生物学证据，创周或痂下健康组织中可检测出细菌，且细菌菌落总数＞10⁵g。

（3）满足最新脓毒症的诊断标准。

医生多需积极处理创面，尽早清除感染源。并可合理应用抗生素，防治创面及全身感染，一般需要加强全身综合治疗，提高治疗效果。重视消毒隔离，对于避免医源性感染有重要作用。

1、 在进行微生物培养及药物敏感试验的同时，立即予以液体复苏。

2、 根据经验进行全身抗感染治疗。

3、 根据严重脓毒症和脓毒性休克患者的血流动力学指标变化给予有目标、有计划的治疗。

1、积极处理创面

创面是全身感染的主要来源，是引起烧伤后一系列并发症的根源。有研究建议在患者全身情况允许的情况下，于伤后尽早、尽可能一次性全切除焦痂，立即用异体皮（或异种皮）和自体皮严密覆盖创面。同时应清除深部坏死组织。对感染灶（即创面脓毒症）应立即进行病灶切除。能缩短疗程，促进功能恢复，有效减少创面局部感染、全身性感染与内脏并发症的发生率。

2、筋膜下切开减张或筋膜下探查

对电击伤、合并挤压伤、环状Ⅲ度烧伤的患者，应特别警惕深部肌肉坏死。凡局部肿胀持续不退时，应及时行筋膜下切开减张。出现恶臭，伴全身中毒症状加重者，应及早对可疑部位行筋膜下探查，彻底清除坏死肌肉，并注意有无厌氧菌感染。

3、避免及控制感染

定时翻身或使用悬浮床，避免创面长期受压，及时更换敷料。使创面充分引流；必要时予淋洗、浸泡、湿敷、半暴露等方法，以避免及控制严重感染。

4、补液

速度要快，缩短低灌注时间，维持尿量，同时大量应用维生素C。对低灌注时间长的患者，在快速补充液体后应给甘露醇、山莨菪碱和细胞保护剂，对器官保护有重要意义。

1、根据病原体不同选择不同抗菌药物

（1）抗革兰阳性菌：青霉素、耐青霉素酶半合成青霉素、大环内酯类、杆菌肽、林可霉素类、新生霉素、万古霉素。

（2）抗革兰阴性菌：多粘菌素类。

（3）广谱抗生素：亚胺培南西司他丁钠。

（4）抗革兰阳性菌为主：四环素类、头孢菌素类（第一、二代）。

（5）抗革兰阴性菌为主：氨基糖苷类、广谱半合成青霉素、头孢菌素类（第三代）、氯霉素。

（6）抗真菌：5-氟胞嘧啶、二性霉素B、大蒜素。

（7）多重耐药铜绿假单胞菌：可选用亚胺培南或美罗培南＋头孢哌酮/舒巴坦或阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦＋阿米卡星或环丙沙星、头孢哌酮/舒巴坦＋阿米卡星或环丙沙星＋哌拉西林或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦或头孢他啶＋大环内酯类抗生素（如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等）等联合治疗。

（8）耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌：可选用多黏菌素E＋头孢哌酮/舒巴坦联合治疗。

（9）多重耐药鲍曼不动杆菌：可选用亚胺培南＋头孢哌酮/舒巴坦或阿米卡星、多黏菌素＋米诺环素（多西环素）或利福平、头孢哌酮/舒巴坦＋米诺环素等联合治疗。

（10）耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌：可选用替加环素＋头孢哌酮/舒巴坦联合治疗。

2、常用的创面药物

碘伏、磺胺嘧啶银、磺胺灭脓、利福平和莫匹罗星。为降低耐药的发生率，创面应避免滥用抗生素，尤其是正在全身使用的抗生素。

3、免疫调理

脓毒症可导致机体炎症反应紊乱和免疫抑制，免疫调理的目的是抗炎与免疫刺激治疗并举。联合应用广谱炎症抑制剂和免疫增强剂对烧伤脓毒症进行干预，可明显改善患者的免疫失衡状态，减少感染病死率。

维生素C、甘露醇、山莨菪碱、青霉素、耐青霉素酶半合成青霉素、杆菌肽、新生霉素、万古霉素、亚胺培南西司他丁钠、广谱半合成青霉素、氯霉素、5-氟胞嘧啶、二性霉素B、大蒜素、亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮、舒巴坦、阿米卡星、环丙沙星、哌拉西林、头孢他啶、如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、多黏菌素E、米诺环素（多西环素）、利福平、替加环素、碘伏、磺胺嘧啶银、磺胺灭脓、利福平、莫匹罗星

一般无需手术治疗。

1、病因病机

中医认为烧伤是由于热毒侵害人体，导致皮肉腐烂而成，轻者仅皮肉损伤，重者除皮肉损伤外，因火毒识盛，伤津耗液，损伤阳气，致气阴两伤；或因火毒侵人营血，内攻脏腑，导致脏腑失和，阴阳平衡失调，重者可致死亡。

2、常用药物

中医治疗烧烫伤根据其烧伤的程度应用不同的中药及其制剂，多以内外合治效果更佳。在近年来的研究报告中，可看出对烧伤的治疗所选用的大都是药性偏寒凉，具有清热泻火、活血化瘀、敛疮生肌、消肿止痛等功效的中药，如黄连、黄柏、冰片、黄芩、地榆、白芨、明矾等药。

治疗周期约为30天，具体治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病关键在于预防和提早发现，一般预后较差。

可能导致多器官功能衰竭，最终导致死亡。

一般不会自愈，应积极治疗避免疾病进一步进展。

本病可通过积极治疗等措施控制感染。

暂无大样本数据研究。

烧伤感染可以根治。发现早，治疗时机切入恰当，通过积极治疗控制可以根治。

一般不会复发，但可能出现再次感染。

烧伤感染患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药。定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

由于烧伤会不同程度地对皮肤造成损伤，许多患者担心容貌和形象等会对将来的生活造成影响，因此内心充满不安、焦虑和恐惧的情绪。

2、 护理措施

（1）家属应多与患者交流，在对烧伤患者进行护理时应给予患者心理上最大的支持和鼓励，增强患者面对变化与困难的心理，增强今后生活的信心。

（2）家属应帮助患者取得舒适的体位，保证患者良好的睡眠，使患者逐渐适应和接受疾病，保持良好的心情。

抗菌药物在使用过程中，医生会注意制定合理的方案，依据临床和病原学的诊断及病人病情等情况确定用药剂量、方法和疗程。患者需要严格遵医嘱用药，不能私自停药、换药、增减药量，避免感染治疗不彻底而复发，了解用药可能的副作用，发现异常及时通知医生：

1、适当的剂量和疗程

因剂量过小或过大，结果会出现治疗无效，或导致耐药性，或产生毒副作用。如青霉素剂量过大，不仅浪费药物，且容易引起中枢神经系统毒性反应及电解质平衡失调等不良后果，表现为抽搐、昏迷、严重的精神症状等。链霉素、庆大霉素等氨基糖苷类药物的剂量过大，可致第八对脑神经及肾脏的损害等，出现听力减退、耳鸣、眩晕、血尿、尿量减少、极度口渴等症状。疗程也要适当，过短的疗程易致感染复发或转为慢性。

2、适宜的给药方法

一般处理严重感染，医生会选择静脉给药。轻、中度感染或危重病情缓解后，患者应遵医嘱口服或肌内注射抗菌药物。

3、避免擅自局部用药

抗菌药物在皮肤、黏膜的局部用药，容易引起耐药性及变态反应的产生，如磺胺类（除供外用的磺胺米隆、磺胺嘧啶银外）、头孢菌素类、青霉素等。所以患者应严格遵医嘱局部使用药物。

1、 对室内的用品进行灭菌消毒。

2、 保证空气的流通。

3、 加强对创面的护理，保持创面的清洁和干燥。

4、要关心患者食欲不振、大小便情况和呕吐的情况。当患者出现相关症状时需及时与医生沟通处理。

1、面部烧伤护理

面部烧伤具有一定的特殊性，由于面部包括了大量的神经、血管和淋巴管，因此面部烧伤后会产生较多的分泌物，容易引发感染等，并且伴有较为严重的水肿。若治疗不及时、不经过妥善的护理，除了面部色素沉积、瘢痕增生，严重的还会引起面部的畸形等。因此在进行面部烧伤护理时，通常采用暴露或者半暴露疗法（即将创面暴露，不用敷料包裹）。

2、儿童及老人烧伤护理

儿童由于身体各系统器官功能发育不全，因此代偿能力较差、抵抗力差，烧伤后容易发生高频率的休克现象。在救治中易发生心衰、败血症、肺炎、消化道出血和脑水肿等并发症。而老年人则体质比较衰弱、生理功能减退，伤前常伴有其他慢性疾病，导致老人烧伤后容易引发多种并发症，如心肺衰竭、休克、全身感染、肺炎、消化道出血、尿系统感染等。因此在对儿童与老人烧伤患者进行护理时，应格外关注其身体精神状态。

烧伤患者可能伴有多种营养的损失和能力的损耗，往往还处于机体的应激状态，需要大量能量，但是往往此时胃肠功能也会受到一定影响。因此往往会造成患者在短期内出现营养不良。合理的饮食护理，有利于控制病情，帮助机体恢复。

1、以高蛋白、高热量、高维生素的清淡饮食为主。

2、少食多餐。养成细嚼慢咽的好习惯。

3、注意维生素C和维生素B族的补充，包括维生素B₁₂和叶酸，适量增加新鲜蔬菜和水果。

1、戒烟忌酒，忌服浓茶、浓咖啡等有刺激性的饮料。

2、少吃熏制、腌制、富含硝酸盐和亚硝酸盐、霉变的食物。

3、避免辛辣刺激性食物，如生葱、大蒜、辣椒、芥末等。

4、避免暴饮暴食。

5、避免吃生冷、硬质粗糙、油腻、过咸的食物。

烧伤感染的预防主要是对于烧伤患者的院内预防，正确有效的护理是其关键因素：

1、 积极处理创面、变烧伤为创伤是防治感染的关键环节

烧伤创面坏死组织的存在不仅是引起全身一系列病理生理变化的根源，也是日后细菌生长繁殖的温床和入侵的门户。因此，医生可能会选择尽早并尽量切除坏死组织，变烧伤创面为创伤创面，预防感染。

2、水肿回吸收前后预防性应用抗生素

烧伤的患者从休克期进入水肿回吸收阶段的转折点，机体最大的威胁是感染。细菌和毒素伴随着体液的回吸收，会乘虚而入，易导致致命性感染的发生。因此医生会适时预防性地应用抗生素。

3、内源性感染的防治

肠源性感染是最值得关注的内源性感染。严重烧伤后，肠道相继遭受了“隐匿性休克”和“再灌注损伤”的打击，肠薄膜屏障受损，容易感染。医生可能会预防性用药以治疗肠源性感染。患者应该遵医嘱少量进食或使用小肠导管鼻饲，避免加重胃肠道损伤。

4、医源性感染

静脉导管感染仍是当前主要的医源性感染，留置导管时医护人员会尽量避免使用深静脉。救治大面积烧伤患者时有创操作较多，患者及家属应配合医护人员做到消毒隔离、无菌操作，以预防医源性感染。