惠普尔病

惠普尔病（Whipple disease，WD）是一种由惠普尔养障体（Tropheryma whipplei，TW）引起的罕见全身感染性疾病。其症状主要包括间歇性和复发性关节痛或关节炎，并伴有慢性腹泻、腹痛和体重减轻，还可影响中枢神经系统和心血管系统。患者应尽早就医，尽快诊断，如果惠普尔氏病得不到及时治疗，预后很差，可出现多种严重并发症，甚至导致死亡。此外，高达30%~40%的患者可能会复发。

本病主要是由细菌感染引起，最主要的致病菌为惠普尔养障体，棒状菌、类菌体、嗜血杆菌等也可致病。惠普尔养障体是革兰阳性杆菌，需氧菌，长约2mm，直径0.25-0.5 mm，它是生长最慢的人类病原菌之一，因为它缺乏必要的生物合成途径，生长增殖所需要的氨基酸等营养成份必须由宿主提供，是一种共生菌。惠普尔养障体感染后，会导致人体免疫应答机制受损，从而出现相应临床症状。

1、不可控制的危险因素

（1）种族：白种人发病率较高。

（2）年龄：中年人发病风险较高。

（3）遗传：具有遗传易感性，HLA-DRB1*13和DQB1*06等位基因已被提出使个体易患普尔养障体慢性感染。

2、可控制干预的危险因素

（1）疾病因素：与确诊患者或携带者密切接触。

（2）生活因素：接触农村社区的废水，在下水道工作的人和个人卫生状况不佳的人。

其症状主要包括间歇性和复发性关节痛或关节炎，并伴有慢性腹泻、腹痛和体重减轻。这种疾病还会影响中枢神经系统和心血管系统。

1、消化系统症状

胃肠道症状常出现在惠普尔病的晚期，主要有腹泻（脂肪泻）、腹痛、消瘦、腹部淋巴结肿大、肝脾肿大、腹水、水肿等。肠道脂肪代谢障碍通常是诊断惠普尔病累及胃肠道的最常见的临床表现。惠普尔养障体还可以引起急性胃肠炎。

2、骨骼肌肉系统

惠普尔病出现关节痛和关节炎等症状常在腹泻症状之前，在疾病的早、晚期均可出现，可累及所有关节，但通常只累及单个大关节，具有游走性。脊椎炎较少发生，常表现为慢性多发性关节炎的急性发作症状。常容易漏诊、错诊。在少数报道的病例中，可出现肌肉萎缩。

3、神经系统

中枢神经系统的损害是惠普尔病最严重的症状，最常见的神经系统症状有认知改变（记忆力下降、注意力不集中、痴呆），精神症状（抑郁、人格改变），下丘脑累及（失眠、嗜睡、多尿、烦渴、食欲旺盛、性腺机能减退、醒睡周期改变），以及轻偏瘫、癫痫、核上性眼肌麻痹、眼球震颤、Wernicke's脑病、肌阵挛等。眼肌运动异常，周期性眼-咀嚼肌或眼-面-骸骨肌节律收缩，很少发生，但被认为是WD的特征性表现。

4、循环系统

惠普尔病可以引起血培养阴性的感染性心内膜炎，病情进展缓慢，在诊断心内膜炎以前常会出现关节痛或关节炎，心包炎、心肌炎也能发生。

5、呼吸系统

患者会出现包括肺炎、慢性咳嗽、胸痛、呼吸困难、胸膜黏连、肺活量减少等症状。

6、眼部症状

惠普尔病眼部症状较少见，葡萄膜炎最常见，也可以出现角膜炎、视网膜炎、脉络膜炎、视神经炎、眼眶炎等。

7、其他系统症状

附睾炎、睾丸炎及肾脏受累等，偶尔也会发生。

可伴有发热、畏寒，多为间歇性低热，也可为高热，急性期可出现持续性高热（大于39℃）。

1、第一阶段或前驱阶段以多变的症状为标志，但显著的是关节痛/关节炎和疲劳。关节痛通常是迁移性的，主要发生在外周关节。关节受累很少会导致严重的关节炎或畸形。在前驱阶段接受过免疫抑制治疗的患者可能更早出现全身受累，这表明这种治疗增加了感染的毒力。

2、第二个阶段可以出现全身/胃肠道阶段以腹泻、腹痛、体重减轻为特征，还可能包括其他全身表现，如发烧、淋巴结肿大、贫血、皮肤色素沉着和骨骼受累。心脏和肺也可能受到影响。中枢神经系统损害是Whiple病最严重的表现，也是主要慢性表现之一。

1、皮肤黏膜

色素沉着、非血小板减少性紫癜、皮下结节等皮肤症状。

2、其他临床并发症

淋巴结肉芽肿、甲状腺功能减退症等，偶尔也会发生。

患者突然出现嗜睡、昏迷等神经系统症状。须急诊处理或拨打急救电话。

1、患者出现间歇性和复发性关节痛或关节炎时，可至骨科就诊。

2、患者出现慢性腹泻、腹痛和体重减轻时可至消化内科就诊。

3、患者出现神经系统症状时可至神经内科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、若考虑胃肠镜检查，注意检查前按医嘱禁食、服用药物。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您的症状什么情况会缓解？什么时候会加重？

3、您接触过疫水或者接触过出现相似症状的人么？

4、您自行吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

1、现在有明确的诊断吗？

2、导致我得这个病的原因有哪些？

3、我的情况严重吗？

4、我需要做什么检查吗？会有损伤吗？

5、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、我平时应该注意什么？

8、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

患者出现慢性腹泻、腹痛等症状时，应及时就医，医生询问病史并进行体格检查后，可能会让患者进行验血、胃肠道内镜检查及活检、聚合酶链式反应等辅助检查。

关节疼痛，有些患者可能有腹部压痛。相关的神经体征包括核上性眼肌麻痹、面部无力、双侧上睑下垂、呕吐反射消失和智力下降。

1、血常规及C反应蛋白

C反应蛋白通常会升高，白细胞（主要是多核中性粒细胞）计数升高，血红蛋白含量降低，血沉加快，有助于诊断。

2、生化检查

血清白蛋白、胆固醇、胡萝卜素、铁含量通常降低。

3、类风湿因子、抗核抗体

患者类风湿因子、抗核抗体测定为阴性，有助于疾病的诊断。

4、脑脊液检查

脑脊液白细胞数及蛋白含量常轻度升高，有助于明确病变是否累及神经系统。

5、便常规

患者便中常会出现脂肪，便潜血试验阳性，有助于疾病的诊断。

6、过碘酸希夫染色（PAS）

十二指肠活检标本的PAS染色曾是首选的惠普尔病诊断方法，其他感染部位的标本，如脑脊液、脑活检组织、关节液、淋巴结、心脏瓣膜等也可以呈阳性。但PAS染色是非特异性的检查，某些病原体引起的感染也可以出现阳性结果。

7、分子生物学检查

聚合酶链式反应（PCR）是目前诊断惠普尔病的首选检查方法，当PCR出现阳性结果时需用基因测序加以确认，以防止出现假阳性结果。最近研究表明，尿液PCR检查可以降低漏诊率。

在出现不同系统受累时，可配合各个系统的辅助检查进行辅助诊断与鉴别诊断，如循环系统受累时，可辅助超声心动图检查，神经系统可辅助头颅CT/MRI检查，呼吸系统受累时可辅助胸部CT等进行检查。

行胃肠道镜检的同时，可在十二指肠（以及胃窦区、空肠或回肠）取标本进行病理检查，活检标本PAS染色可辅助诊断。

胃肠道内镜检查

1、检查过程

该过程使用一根细而柔软的管子（镜），该管子穿过您的嘴，喉，气管和胃到达您的小肠。示波器使您的医生可以查看您的消化道并采集组织样本。

2、检查方法

胃镜有有痛和无痛两种。无痛胃镜是经静脉给予适量的速效镇静剂和麻醉剂，使患者在检查过程中没有恶心、呕吐、躁动等不配合现象；口腔分泌物少，比较清洁；胃肠蠕动减少，便于观察及活检病变。胃肠镜检查结束，患者苏醒后，通常没有不适感。

3、检查结果

在手术过程中，医生从小肠的多个部位取出组织样本。在显微镜下检查该组织是否存在引起疾病的细菌及其病变，特别是对于特发质鞭毛体细菌。并配合PAS染色进行诊断。

消化道镜检及组织学检查是诊断该病的关键，仅依靠临床表现不能确诊。在诊断过程中，医生需排除各个系统的原发性疾病。

1、类风湿性关节炎

主要表现多为慢性起病，类风湿性关节炎以对称性双手、腕、足等多关节肿痛为首发表现，常伴有晨僵，可伴有乏力、低热肌肉酸痛、体重下降等全身症状。少数则急性起病，在数天内出现典型的关节症状。与该病的鉴别主要在于本病患者类风湿因子、抗核抗体测定为阴性。

2、各种可引起神经系统病变的疾病

神经退行性疾病和痴呆症，如多系统萎缩、进行性核上性瘫痪，以及全身性感染/炎症性疾病，如结节病、血管炎、白塞病和副肿瘤综合征。如果遇到以下任何临床表现，应提醒医生怀疑神经惠普尔氏病。出现眼肌痉挛性心律不齐、核上性凝视麻痹、中枢性体温过低。痴呆-眼肌麻痹-肌阵挛三联征高度提示惠普尔氏病。波动性认知损害、快速进展性痴呆和脑干脑炎患者的鉴别诊断应考虑惠普尔病。在MRI上，涉及下丘脑、脑干或内侧颞叶的中线T2高信号强度的存在和白质周围处置的高T2信号强度改变，在提示WD的症状的临床背景下，应该促使医生检查是否涉及中枢神经系统。

3、消化系统疾病

应与克罗恩病和乳糜泻等可导致腹泻的疾病进行鉴别诊断，本病患者可伴有间歇性和复发性关节痛或关节炎，且胃肠道活检标本的PAS染色阳性，PCR检测阳性，可帮助鉴别。

惠普尔病是慢性感染性疾病且可累及多系统，主要的治疗原则是抗感染治疗，多数患者的治疗方式为药物治疗，常用药物为抗生素。

主要是抗生素的应用，可以单独使用，也可以联合使用。抗生素的应用目前仍存在争议，且各个国家地区应用的治疗方案也不相同。法国参考中心推荐的实际治疗方案是口服多西环素联合羟氯喹12~18个月，然后终生服用多西环素。在德国，标准治疗包括用头孢曲松或美罗培南静脉诱导治疗14天，然后口服甲氧苄啶/磺胺甲恶唑维持治疗12个月。临床上需要医生根据患者实际情况选择抗生素的应用。

多西环素、羟氯喹、头孢曲松、美罗培南、磺胺甲恶唑、甲氧苄啶

一般无需手术治疗。

治疗周期一般为4~8周，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

大多数感染惠普尔养障体的人要么无症状携带，要么自限性感染，随后产生保护性体液和细胞免疫，预后佳。若患者治疗不及时，预后较差。

1、患者治疗不及时，可出现胃肠道症状，导致脂质吸收障碍，营养不良。

2、若患者治疗不及时，病情迁延，可导致死亡。

大多数感染惠普尔养障体的人要么无症状携带，要么自限性感染，可自愈。一般出现明显症状时不能自愈，需积极就医接受治疗。

轻症通过积极治疗可治愈，部分出现神经系统症状的患者很难治愈。

暂无大样本研究证据。

本病很难根治，容易复发。

容易复发，定期复诊。

患者日常保持良好心态，积极配合治疗，遵医嘱用药，努力纠正不良生活习惯，注意个人卫生。定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

惠普尔病患者需长期接受抗感染治疗，且需要定期复查，容易复发，患者可能对治疗丧失信心；患者会出现关节疼痛、腹痛、消化不良、消瘦等症状，影响日常生活；该病可能出现严重神经系统症状，患者对该病过分忧虑出现恐惧心理，都会导致患者出现心理障碍。

2、护理措施

家属应给予患者心理支持，患者自身需在医生或者心理医生帮助下正视疾病。

1、该病需根据病情判断用药时长，有可能需要长期用药，患者要严格遵医嘱用药，不可擅自停药、换药。

2、多西环素为广谱抑菌剂，可能引起厌食、恶心、呕吐、腹泻等胃肠道不良反应，也可能引起斑疹、斑丘疹、红斑等皮肤不良反应及溶血性贫血、血小板减少症、中性白细胞减少症等血液系统不良反应。对任何一种四环素类药物有过敏史的患者禁用。

3、羟氯喹有抗炎、调节免疫、抗感染等作用，不良反应可能有视网膜、角膜的变化。

4、头孢曲松的不良反应可能有皮疹、瘙痒、发热、支气管痉挛和血清病等过敏反应，头痛或头晕，腹泻、恶心、呕吐、腹痛、结肠炎、黄疸、胀气、消化不良等消化道反应，嗜酸性粒细胞增多，血小板增多或减少和白细胞减少等。对头孢菌素类抗生素过敏者禁用。

5、美罗培南可能的不良反应有过敏反应，消化系统症状，失眠、焦虑、意识模糊、眩晕、感觉异常、意识障碍等中枢神经系统症状，肝功异常，排尿困难和急性肾衰等。过敏者禁用。

6、磺胺甲恶唑可能的不良反应有泌尿系统损害，药疹性过敏反应，严重者可发生渗出性多型红斑、剥脱性皮炎及大泡表皮松解萎缩性皮炎等。新生儿、早产儿及分娩前孕妇不宜服用。

7、甲氧苄啶可能的不良反应有恶心、呕吐、腹泻，皮疹、瘙痒，发热，磺胺样皮肤反应包括剥脱性皮炎、多形性红斑、斯-约综合征和中毒性表皮坏死松解症，巨幼细胞贫血、血小板减少、白细胞减少等。甲氧苄啶过敏者、2个月以下婴儿、孕妇、严重肝肾疾病、严重血液病，尤其是继发于叶酸缺乏的巨幼细胞性贫血患者禁用。

1、注意个人卫生。

2、加强体育锻炼，提高抵抗力。

本病容易复发，建议在诊断后6个月、12个月、24个月和36个月通过内镜和十二指肠活检对复发进行重新评估；然后在前3年每年进行一次评估；之后每3年进行一次评估。

惠普尔病累及消化系统时，会影响患者脂质的吸收，患者日常应重视饮食护理，避免营养不良。

1、饭前洗手，餐具不与其他人混用，餐具及时消毒。

2、给予高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，补充含矿物质食物。

减少高脂肪食物的摄取。

1、避免接触惠普尔病感染的患者。

2、注意个人卫生，避免接触污水，接触污水后注意消毒及卫生。