弥漫性胸膜间皮瘤

弥漫性胸膜间皮瘤（malignant pleural mesothelioma），又称为恶性胸膜间皮瘤，是指原发于胸膜间皮的恶性肿瘤，是胸膜原发肿瘤中最多见的类型。长期接触石棉粉尘被认为是该肿瘤的主要致病因素，从石棉暴露到发病，大概有10～40年的潜伏期。本病可发生于任何年龄，好发于40～70岁。本病缺乏典型的临床症状，常见胸痛、咳嗽、气短、低热等，约10％的病人无明显阳性体征。目前，病理活检及细胞学检查是诊断和鉴别弥漫性胸膜间皮瘤的主要手段。

MPM其通常累及壁层和脏层胸膜，病变广泛，进展迅速，属高度恶性，组织类型分为上皮型、肉瘤型和双相型。

1、上皮样型

约占60%，肿瘤细胞为多边形，圆形或立方细胞。

2、肉瘤样型

约占10%，肿瘤由纤维母细胞样梭形细胞构成。

3、双相型

约占30%，是含上皮样和肉瘤样成分的混合亚型，且每种成分均大于10%。如果任一成分小于10%，则诊断为肉瘤样为主或上皮样为主。

弥漫性胸膜间皮瘤可由多种病因引起，其中长期接触石棉粉尘是最常见的病因，此外，亚硝胺、玻璃纤维、放射线、氯体钍、沸石、铍、氢氰酸及其他肺部疾病等也可引起弥漫性胸膜间皮瘤。

1、接触石棉纤维

石棉纤维类型极广，包含30余种，是天然纤维状的硅质矿物的泛称，也是唯一的天然矿物纤维。然而在工业上应用最多的有3种，即温石棉、青石棉和铁石棉，皆有致癌性。石棉纤维可以通过几种可能的机制诱导正常间皮细胞的染色体和 DNA 损伤。石棉纤维进入胸膜后引起炎症，此外，当石棉与其他颗粒混合时，其致癌风险会改变。

2、家族变异

例如，具有明显间皮瘤家族史且没有接触石棉或其他矿物纤维相关历史的家族被发现具有家族性突变性。

3、恒河猿病毒40可能与本病的发作有关。

1、环境及职业因素，例如职业接触石棉和其他矿物纤维。

2、有弥漫性胸膜间皮瘤家族史。

本病缺乏典型的临床症状，呈非特异性，常见胸痛、咳嗽、气短、呼吸困难、低热等，或合并咳嗽、发热、乏力、体重减轻。晚期可出现吞咽困难、上腔静脉综合征、Horner’s综合征。

弥漫性胸膜间皮瘤患者无典型症状，但多有剧烈胸痛，进行性加重，其胸痛用一般镇痛剂难以缓解，胸水增多，胸痛不减轻。

咳嗽、气短、低热，较少见的症状有疲乏、胸闷、消瘦、血痰，可伴有肺性骨关节病变如骨关节疼痛、杵状指趾，少数病人有低血糖。

MPM常隐匿起病，恶性程度高且早期诊断率低，中位生存期（median survival time，MST）为9～17个月，其中未诊治的MPM的MST约为12个月，预后极差，多数患者一经发现即为晚期。

常见如恶性胸腔积液、淋巴结转移、声音嘶哑、上肢疼痛等。

因为弥漫性胸膜间皮瘤无典型临床症状，故在确诊之后，若出现任何不适的、危急的临床表现如剧烈胸痛，进行性加重，呼吸困难，低热，紫绀等症，均应立即拨打120电话。

症状表现为剧烈胸痛，进行性加重，呼吸困难等，或者影像学有可疑影像表现者应及时就医。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者须于胸外科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、着宽松衣裤，方便医生进行体格检查。

3、若有服用相关药物可预先记录药名与剂量，方便与医生交流。

4、若有相关病历、检查单与检查报告可于就诊时携带。

5、可由家属陪同就诊，共同决定后续治疗方案。

6、预先准备好想要咨询了解的问题。

1、您都有哪些症状，什么时候开始的，多久了？

2、您的症状什么情况会缓解，什么时候会加重？

3、您有长期接触石棉粉尘等物质的接触史吗？

4、您有过肺部的基础疾病吗？

5、之前去医院就诊过吗？去的哪个医院？做过哪些检查？服用过什么药物吗？用药后感觉怎么样？

6、您的睡眠、饮食怎么样，大小便怎么样，最近体重有变化吗？

7、您以前有过高血压、糖尿病、脑血管疾病或者手术史、输血史吗？对什么药物过敏吗？

8、您平时喝酒、抽烟吗？

1、现在有明确的诊断吗？

2、导致我得这个病的原因有哪些？

3、我的情况严重吗？会有生命危险吗？

4、我需要做CT、核磁吗？会有损伤吗？

5、我需要吃药吗？吃药有什么副作用吗？还是必须要手术？

6、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、我平时应该注意什么？是不是不能抽烟、喝酒了？

8、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征。之后可能建议做胸腔积液脱落细胞学检查、取病理活检、心电图等，以明确诊断及评估疾病严重程度。

医生触诊胸部可有压痛，用听诊器查胸部听诊，示患侧呼吸音减低或消失，可闻及胸膜或心包摩擦音，心动过速或心律不齐等体征，亦可查及患者声带麻痹，紫绀，全身可触及有浅表淋巴结肿大等体征。

1、血清间皮素相关蛋白( serum melothin relation protein，SMRP) 检查

SMRP为可溶性间皮素，是诊断恶性 PM 最好的标记物。84%的恶性PM患者血清SMRP水平升高，而其他肺或胸膜疾病只有不到2%的患者升高。

2、肿瘤标记物检查

癌胚抗原，在胸腔内产生后不易进入血循环，在恶性胸水中早期即可升高。

3、血常规检查

判断是否合并感染等情况。

1、X线胸片

可表现为局限性胸膜增厚、肿块及胸腔积液。

2、B型超声波

可以显示胸壁软组织肿块影，可以发现胸膜，特别是壁层胸膜的结节状病灶，而且可以引导穿刺活检，对明确病变性质有重要意义。

3、胸部CT扫描

可见病变广泛，胸膜增厚不规则，可见单发或多发结节呈驼峰样突起，较大肿块多伴有大量胸腔积液。病变常累及纵隔胸膜而致纵隔固定，个别病例胸膜环形增厚呈盔甲状，包绕或侵犯肺组织使患侧胸腔容积缩小。少数侵及膈肌，可穿破膈肌扩展至后腹膜，侵犯胸壁致肋骨、胸骨破坏，于胸壁外形成软组织肿块。增强CT扫描显示增厚的胸膜与结节呈不均匀性强化，后者强化更为明显。

4、MRI检查

有助于于判断病变范围。对于可行手术的患者，MRI能提供更多的分期信息。MRI通常用于CT诊断肿瘤局部侵犯不明确，尤其是胸壁和膈肌受累情况。

5、PET/CT检查

是鉴别恶性胸膜病变的高度准确和可靠的无创检查。PET/CT也可用于发现胸外病灶，例如淋巴结受累，因此在肿瘤分期诊断中有一定作用。

1、纤支镜或胸腔镜下取活检病理检查意义

是目前最权威的诊断方法，其中胸腔镜检查是首选的确诊检查，诊断率＞90%。病理活检组织是弥漫性胸膜间皮瘤诊断的“金标准”。检查过程中，医生通过纤支镜或胸腔镜来探查气管及胸腔内部情况，寻找癌症的迹象。如果发现任何可疑区域，医生会收集一块组织进行分析（活检）。

2、病理检查结果

胸膜表面可见不规则突起结节，镜下可见胸膜内腺样结构瘤细胞，脓苔可见炎性坏死物。MPM组织形态变化多样，例如上皮样型可见排列成腺样、乳头状等结构。

可通过心电图检查了解患者心脏的情况，除外其他心脏疾病。

就医后医生会询问患者病史，评估患者综合情况，并根据患者消化系统症状，行实验室及影像学检查，若怀疑弥漫性胸膜间皮瘤，则会进一步取胸腔积液或者病理活检检查，进行诊断分析。同时综合影像学等检查综合分析判断肿瘤分期及是否有转移等情况。在充分了解疾病的严重程度及特点后，医生才能制定出适合患者的治疗方案。

1、胸膜转移肿瘤

二者均属胸膜恶性肿瘤，均可表现为胸膜孤立性或多发性肿块，胸膜不规则增厚，增强扫描肿块强化，常合并胸水。但本病单侧多见，患侧胸膜体积缩小伴纵隔固定，可见石棉肺改变，较少出现肺内转移及肋骨破坏。从发病率来讲胸膜转移瘤比本病多见，常合并肋骨破坏、肺内转移灶。

2、结核性胸膜炎

结核性胸膜炎是临床上最为常见的胸膜疾病。在相关文献资料中提示，本病是一种职业病，石棉是MPM的已知的明确致病原因，于年龄上而言，结核性胸膜炎患者相对年轻，临床症状来说缺乏特异性，但是MPM的胸痛发生率高，而发热、咳嗽、乏力、消瘦在结核性胸膜炎患者中较常出现。MPM同结核性胸膜炎在胸腔镜下的表现区别较大，表现为明显的胸膜增厚、多发结节和肿块，而胸膜黏连较少，但是，结核性胸膜炎常表现为胸膜充血，肥厚，粘连，可见钙化及干酪样坏死，增强扫描呈环形强化，故可鉴别诊断。

对于早期（Ⅰ，Ⅱ期）病人应手术切除，术后再辅助放射治疗。对于中期（Ⅲ期）应以放疗为主，肿瘤缩小后再考虑能否手术切除或辅助化学治疗。对于IV期，应以内科治疗为主，放疗和手术是姑息性的，主要是为提高病人生存质量。同时医生在制定方案时要个体化，要考虑肿瘤的类型、分化情况、侵及范围，以及病人的身体条件。

医生可通过胸腔穿刺术排出患者的胸腔积液，也可能在胸膜腔内注射药物防治胸腔积液产生。

本病会根据情况给予化学药物治疗，以达到杀死癌细胞或阻止其生长的目的。常用药物有顺铂、培美曲塞等。

顺铂、培美曲塞

弥漫性胸膜间皮瘤手术目的主要是解除肿瘤压迫所致肺不张，缓解限制性通气不足并减轻胸壁疼痛。推荐在临床I-III期且身体条件允许时，且组织学为上皮型的患者可进行手术探查，若术中探查结果可切除，则可选用以下两种术式之一进行手术。

1、胸膜切除术/剥脱术（P/D）加纵隔淋巴结取样。

2、胸膜外肺切除术（EPP），称为胸膜全切术。

1、化疗

（1）化疗分类：①术前以缩小肿瘤、争取根治性手术切除机会为目的的新辅助化疗；②术后预防复发的辅助化疗；③缓解临床症状、改善晚期患者生存质量和延长生存期的姑息化疗。

（2）化疗给药方式：化疗药物可以口服或者通过静脉使用。

2、放疗

放疗是一种有效缓解胸痛、支气管或食管梗阻或其他与间皮瘤相关症状的姑息治疗。放射疗法使用辐射性的高能量束，杀死癌细胞。治疗过程如同做影像学检查，一台特殊的仪器在患者周围移动提供能量束。一些患者手术前可通过放疗来缩小肿瘤，以便更容易将其切除。也可以在手术后使用放疗，杀死任何可能残留在胸部的癌细胞。目前一般推荐放疗和化疗联合使用。放疗后会出现放射性炎症、骨髓抑制、消化道反应等不适。

靶向治疗和免疫治疗是目前研究的最新治疗手段。

1、靶向治疗

靶向治疗就是精准打靶。相比化疗而言，靶向治疗可言之为有目的、有选择地杀灭肿瘤细胞，而不累及其余正常细胞的治疗方式，对目前MPM的治疗有一定成效。

2、免疫治疗

免疫治疗能抑制肿瘤细胞的免疫逃避功能，激活人体自身免疫系统对肿瘤细胞的监视功能，通过人体自身的免疫细胞杀灭肿瘤，现已成为MPM治疗的新兴力量。

治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

本病常隐匿起病，恶性程度高且早期诊断率低，预后极差，多数患者一经发现即为晚期。

1、具有遗传倾向。

2、本病属于高度恶性肿瘤疾病，可转移，可复发，甚至危及生命。

一般不会自愈，多数患者临床症状不明显，应警惕潜伏或潜在风险。

弥漫性胸膜间皮瘤恶性程度高，较难治愈。

目前尚无大样本数据统计结果。

难以完全治愈，但通过相关治疗可以防止其复发。

研究发现由手术到首次复发的间期平均为19个月（5～51个月）。手术复发最常见的为同侧胸腔，远处转移很少见到。首次复发患者中35%为局部复发，26%为腹部，17%为对侧胸腔，8%为远处转移。

有转移倾向，淋巴结转移较为常见。

中位生存期（median survival time，MST）为9～17个月，其中未诊治的MPM的MST约为12个月，预后极差，多数患者一经发现即为晚期。

患者需要保持心情舒畅，及早治疗，规律服药，定期检测肿块大小，如感觉不舒服要及时就诊。

1、心理特点

对于确诊肿瘤疾病的一类人群，通常心理压力较大，患者多出现对生活的消极态度，焦虑、悲观情绪，甚至产生恐惧心理。

2、护理措施

（1）患者要树立良好心态，对疾病治疗要有信心，去正规医院，接受合理治疗，而不是不停地打听各种信息、偏方、特效药，结果可能耽误最佳治疗时机，还可能导致严重的不良后果。

（2）家属应给患者做好耐心仔细的解释工作，解除患者的焦虑情绪，并给予正确的引导，必要时可给予抗抑郁的药物治疗。家属可从多方面积极开导病人，多支持、多理解，调动患者主动积极配合治疗。

（3）同时可咨询心理医生。

1、骨髓抑制

是化疗常见的副反应。若有明显不适症状应及时就诊并预防感染。

2、血小板抑制

若患者在放化疗后有出血倾向，如流鼻血，皮肤有瘀斑瘀点等。若症状严重，此时患者应到医院就诊，在日常生活中应该防止便秘，减少食用较硬的食物，避免抠鼻，穿柔软、棉质衣物等。

3、消化道反应

如恶心、呕吐，若有此症状且明显不适时，应到医院就诊，同时患者自己可以采取暗示疗法或按摩疗法。

对于相关放化疗后的毒副反应，应即时向医生说明，并且定期复查相关检验。

1、预防感染

术后患者需要保持创口卫生清洁，遵医嘱服用相关抗感染药物。

2、预防术后并发症

例如术后创口出血，术后24小时内，因残留或创面少量渗血可从创口流出，如短时间内渗出大量鲜红色的血液，立即通知医生处理。

1、生活方式

患者注意休息，避免过度劳累。日常生活中锻炼和运动要循序渐进，以运动后不感到疲劳、自觉舒适为宜。

2、注意饮食

做到营养均衡，清淡饮食，避免摄入辛辣刺激食物。

3、保持精神愉悦

患者应保持心情愉快轻松。

1、定期就诊，监测病情。

2、按医生建议做血常规、肿瘤标记物、超声、胸腹部CT扫描、胸腹部MRI、PET/CT等检查。

肿瘤患者病情一般较长，需要长期定期的复诊，患者需要收集好每次检测单、检查报告，于就诊时携带，便于医生判断病情的进展。

科学合理的饮食可保证机体功能的正常运转，起到辅助控制病情，维持治疗效果，促进疾病康复的作用。

1、养成良好的饮食习惯，保证营养均衡，定时定量进餐，坚持少食多餐。

2、选择温热、细软、易消化的食物。刚做完手术者应从流质饮食开始（如米汁、蛋花汤、藕粉、牛奶、蛋羹等），到半流质（如稀饭、馄饨、面片、面条等），最后过渡到普通饮食。一般术后2周可以改为半流质饮食，术后半年可恢复普通饮食。

3、补充高蛋白饮食，选择易消化和氨基酸种类齐全的食物，如鸡蛋、鱼、虾、瘦肉、豆制品，高蛋白食物尤其对术后患者元气的修复起很大作用。

4、适当选择动物肝脏或新鲜蔬菜等，以此提高各种维生素、矿物质的获取量。

5、患者易发生缺铁性贫血，因此可适当食用大枣、菠菜、绿叶菜、芝麻酱等富含铁质的食品。

6、多食蔬菜、水果等富含纤维素的食物。

1、戒烟戒酒，忌浓茶、咖啡等刺激性饮料。

2、忌高盐高脂、油腻饮食，减轻肾脏负担。

3、避免暴饮暴食。

本病病因尚未完全明确，目前没有明确有效的预防措施。可通过以下方法降低发病风险、尽早发现疾病。

1、避免与石棉粉尘等物质长期接触、避免恒河猿病毒40感染。

2、在有胸痛、呼吸困难等症状，应及时就医，防止疾病进展，早期诊断，早期治疗。