毛细胞白血病

毛细胞白血病（hairy cell leukemia，HCL）是一种淋巴系统的慢性恶性肿瘤，临床比较少见，占成人白血病的2%。男性患者较为多见，男性患者与女性患者的比例为4:1。45岁以上者发病率明显升高。HCL的原因不明，可能与苯暴露，有机磷杀虫剂有关。患者就诊时临床症状多不明显，可能表现为疲乏无力、左上腹部不适。偶有患者发生危及生命的全血细胞减少，脾大及梗死相关症状，严重感染，或其他必须进行治疗的症状和体征，也可在疾病进展中出现这些症状。HCL预后良好，近年来，嘌呤类似物的应用使多数患者延长了生存期。

HCL的病因不明。有报道认为与苯暴露，有机磷杀虫剂有相关性，也可能与其他溶剂相关，射线暴露、农药、木材粉尘及曾患传染性单核细胞增多症者也报道与HCL发病有潜在相关性。但均没有确证的研究。

HCL最常见的症状为乏力、左上腹部不适。确诊时多数患者状态较好。常见体征为脾脏肿大，约80%患者存在脾大，20%患者存在肝大，浅表淋巴结肿大少见。贫血、出血、感染、体重下降、纳差也是较常见的病征。约1/4的患者伴有自身免疫性疾病。HCL患者可发生骨损害，多发生于股骨近端，但比较罕见。

确诊时多数患者状态较好。最常见的症状为乏力、左上腹部不适。

1、约1/4的患者伴有自身免疫性疾病。

2、可能伴随皮肤及中枢神经系统浸润情况，但较罕见。

3、有些HCL患者可伴有焦虑、抑郁等心理症状。

1、严重感染

HCL患者对革兰阳性和革兰阴性细菌均易感。可能会并发严重的感染。

2、脾破裂

大约80%患者可见脾大，有时为唯一体征，60%的患者脾可达左肋缘下5cm，脾脏过度增大可导致脾破裂。

3、股骨骨折

HCL患者可发生骨损害，首先中轴骨骼出现溶解性病损，近端股骨多见，可导致骨折，但较罕见。

4、显著淋巴结腺体肿大

随着病程进展，可出现深部淋巴结肿大。

5、血管炎

HCL发病可能与系统性免疫性疾病具有相关性，包括硬皮病、多肌炎和多发性动脉炎，但相关报道少见。也可能与其他皮肤损害例如红斑性斑丘疹、坏疽性脓皮病相关。

1、患者大量出血。

2、高热惊厥。

3、眩晕昏迷。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、乏力、贫血。

2、左上腹部不适。

3、皮肤或黏膜出血淤血。

4、感染发热、体重下降、纳差、恶心、呕吐。

以上均须及时就医咨询。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳后可到血液内科或肿瘤科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会对腹部进行体格检查，着宽松易于暴露腹部的衣物，方便检查。

3、近期有服用药物可以记录药名及用法用量，方便与医生沟通。

4、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

5、可由家属陪同就诊，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您以前有过类似症状吗？是否进行过治疗？

3、您平日容易感冒发烧吗？

4、您觉得自己最近容易感到劳倦乏力吗？

5、您觉得自己最近几周或几个月体重有什么变化吗？

6、您对什么药物食物过敏吗？

7、您平时喝酒、抽烟吗？

8、您的父母、兄弟姐妹有出现过类似症状吗？

9、您自行吃过什么药吗？服药后有缓解吗？

1、现在有明确的诊断吗？我这是白血病吗？

2、导致我得这个病的原因有哪些？

3、我的情况严重吗？会很快就不行了吗？

4、我需要做骨穿检查吗？会有损伤吗？

5、我需要尽快手术吗？需要长时间放化疗吗？

6、我需要吃哪些药？有没有什么副作用？

7、大概需要治疗多长时间？可以治愈吗？以后还会复发吗？

8、我平时应该注意什么？是不是不能抽烟、喝酒了？

9、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

医生询完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征，之后可能建议做血常规及全血细胞计数检查、血液生化检查。还应结合骨髓穿刺活检、外周血或骨髓细胞的流式细胞术免疫表型分析，以明确诊断及评估疾病的严重程度。

部分患者可能有面色、睑结膜、口唇、指甲色浅发白，腹部检查可能有脾脏、肝脏肿大。

1、血液和骨髓检查

判断患者是否贫血及是否合并感染，HCL患者就诊时50%为全血细胞减少，其他患者多数仅一系或两系细胞减少，10%~20%的患者白细胞计数可高于（10-20）x10⁷L，达到“白血病阶段”。单核细胞减少具有特征性，但容易被忽视。外周血涂片显示：几乎所有的HCL均可在Wright染色（一种细胞染色方式）的外周血涂片中找到毛细胞。毛细胞形态特征明显，为小淋巴细胞的2-3倍。胞核呈圆形、椭圆形、锯齿样或单核样。骨髓涂片中毛细胞的形态与外周血类似。

2、血液生化检查

判断患者肝转移酶水平及是否有氮质血症。

3、血清免疫学检查

判断患者免疫球蛋白情况。

4、细胞化学

毛细胞的组织化学：以耐酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）的显示较特异，约90%以上患者的毛细胞呈TRAP阳性。但个体间数量差异很大，不能作为诊断本病的可靠依据。

5、免疫学

流式细胞术免疫表型检测在诊断HCL中非常重要，临床上HCL免疫表型为：

（1）强烈表达CD11c、CD22、CD25和CD103。

（2）表达全-B细胞抗原，如在显示CD19+、CD20+和CD22+的同时，又复合表达CD11c、CD25或CD103。免疫表型检测既可检测到HCL的特征性免疫表型，又可与其他类似淋巴细胞增殖性疾病相鉴别。既可用于HCL诊断也可用于治疗后的微小残留病检测。

6、染色体和分子生物学

BRAFV600E突变可用作诊断HCL的可信赖的分子学标记，成为诊断HCL必要检测的一部分。BRAFV600E分子学分析可进一步完善HCL与其他类似疾病之间的鉴别诊断。

B超及放射性核素显像可以发现体检时触诊的遗漏的浅表淋巴结增大；CT、B超、放射性核素显像及MRI，有两种以上影像学诊断同时显示肝、脾实质性占位病变时，可以确定肝、脾受累。

骨髓活检：毛细胞白血病常用检查方法。骨髓活检十分重要，多数患者骨髓增生旺盛，但程度可不相同。骨髓活检可以分辨有无符合毛细胞白血病特征性的细胞分布。骨髓穿刺时，患者俯卧位，医生从髂后上棘选取穿刺点，麻醉后先用活检针及注射器抽取少量骨髓液，再从偏离原穿刺部位1~2cm部位旋转进针，顺时针、逆时针旋转几次后抽出少量骨髓组织进行检验。

本病迄今尚无统一的诊断标准，诊断主要依靠临床特点，外周血和骨髓中发现的毛细胞、毛细胞的细胞化学、超微结构和免疫类型、病理组织学特征等。此外，还要排除慢性淋巴细胞白血病、慢性粒细胞白血病和其他可引起脾大的慢性B细胞增殖性疾病。

1、幼淋巴细胞白血病

典型症状也是脾大，但白细胞显著增高，脾边缘带淋巴瘤的临床特征和形态学特征与HCL相似，但幼淋巴细胞形态学特征和免疫表型特征与HCL区别较大。骨髓浸润与周围正常组织界限清晰，淋巴窦内浸润明显。

2、变异型毛细胞白血病

形态特征介于HCL和幼淋巴细胞白血病之间。毛细胞变异型白细胞显著增多，单核细胞不减少，免疫表型特征方面CD25不表达。

3、系统性肥大细胞增多症

骨髓浸润表现与HCL相似。但免疫组化显示肥大细胞与HCL不同，免疫表型特征方面不表达B细胞相关抗原，而类胰蛋白酶阳性。BRAFV600E突变的分子学分析可进一步完善HCL与其他类似疾病之间的鉴别诊断。

HCL通常为惰性病程，有些患者可存活10年不需要治疗。而大多数患者随着疾病进展，因贫血、出血、脾大或反复感染最终导致并发症。治疗指征如下：患者血细胞显著减少；脏器肿大和淋巴结肿大引起相应症状；反复感染；出现发热、盗汗、疲乏等症状和体征时；或连续血细胞计数绝对中性粒细胞＜1x10⁷L，血红蛋白＜110g/L，或血小板数＜100x10⁹/L时。

1、干扰素

干扰素可有效治疗HCL，主要药物有重组人干扰素α2b注射液等，通常采取皮下注射，治疗有效时，可使血小板、血红蛋白、白细胞恢复正常。最常见的不良反应为流感样症状、厌食、疲劳、恶心、呕吐、腹泻、皮肤干燥、周围神经病，中枢神经系统功能障碍表现为抑郁或记忆力损害。除了骨髓抑制，最常见的实验室异常是肝转氨酶升高。目前嘌呤类似物已经完全代替了干扰素。

2、嘌呤类似物

常用药物有2^，-脱氧柯福霉素，可阻止DNA修复，导致异常细胞凋亡，显著提高HCL患者完全缓解率和无复发存活率。嘌呤类似物一般静脉滴注给药。嘌呤类似物最常见的毒性反应是中性粒细胞减少、发热和感染。治疗有效后仍有部分患者存在复发问题。

重组人干扰素α2b注射液、2^，-脱氧柯福霉素

脾切除术在近20年之前一直是首选治疗。脾切除后，40%-70%的患者三系血细胞计数可全部恢复正常。5年总体生存率约70%。脾切除术可对极少数患者有一定的诊断作用，例如罕见的脾破裂患者，致命的血小板减少或有严重的出血倾向患者，实施急诊脾切除术可使血小板数迅速增高。然而，除了这些极特殊情况，自从嘌呤类似物引入治疗后脾切除术已很少使用了。

化疗：使用化疗药物杀灭肿瘤细胞或抑制其生长、扩增。临床主要应用的化疗药物有克拉屈滨和喷司他丁，均采用静脉给药的方式。

治疗周期一般为1~5周，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

自从干扰素和嘌呤类似物用于治疗HCL后，HCL的预后明显改善，患者生存5年以上的几率可达87.5%，感染是HCL的主要死因，严重粒细胞缺乏者常发生败血症或肺炎。由于免疫细胞减少及功能缺乏，导致细胞免疫快陷，因而HCL患者发生感染的危险也増加。

1、HCL患者免疫功能低下，若不注意自我防护、及时消毒杀菌可能会严重的感染。

2、HCL患者治疗有效后仍有可能复发，对患者自身心理及家庭经济都会带来严重负担。

3、HCL可能与继发性恶性肿瘤有一定相关性，到目前尚无明显证据支持。

一般不会自愈，应积极治疗避免进一步进展。

大多数患者可通过嘌呤类似物治疗及其他对症治疗获得治愈。少部分患者症状缓解，极少数患者疗效差。

喷司他丁治疗HCL疗效最好，治愈率可达70%-85%。

多数患者可根治。

部分患者症状完全缓解后可能复发。

可能有皮肤及中枢神经系统转移，但较为罕见。

5年存活率（治疗后存活周期超过5年）超过85%。

毛细胞白血病患者在日常生活中应保持了良好的心态，遵医嘱用药，积极配合治疗，适度运动，注意饮食营养均衡，避免接触冷空气，居家时注意及时开窗通风，及时消毒杀菌，避免感染。定期复查，以便医生了解治疗效果，及时调整治疗方案。

1、心理特点

（1）焦虑恐惧心理：一经初诊为恶性血液病，往往给患者家属造成巨大的精神压力和思想负担。由于医学知识的匮乏和社会对此类疾病的观念，患者及其亲属初期表现为焦虑紧张、惊恐不安、行为失控等恐惧心理状态。

（2）侥幸逃避心理：患者常因发热、反复鼻衄或者严重的贫血入院。因此，在焦虑和恐惧的同时，患者及其亲属不相信会患如此绝症，对诊断持怀疑态度，甚至抱有侥幸心理，而希望仅仅是感冒、劳累等原因。

（3）悲观绝望心理：多数患者及其亲属难以接受这一诊断，但一经确诊，其心理上的支撑和期望彻底破灭，就背上了“不治之症”的思想包袱。表现为情绪低落，整日抑郁寡欢，沉默少语，不愿与正常人接触。加之治疗上沉重的经济负担，会产生忧伤和悲观厌世甚至绝望的心理。

2、护理措施

（1）家属及时做好心理疏导：家属应给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者，从各个方面调动患者的积极性，使其树立信心，积极配合治疗。

（2）患者自身树立积极心态：患者应大体了解自身身体情况，正视疾病，保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，树立打到病魔的必胜信心。必要时可咨询心理医生。

（3）锻炼身体加强身心健康：患者平时可参加文艺活动，如听音乐、下棋等，转移对疾病的注意力。

1、毛细胞白血病患者，要严格遵医嘱用药，不能私自停药、换药，避免病情进一步加重或复发。

2、干扰素最常见的不良反应为流感样症状、厌食、疲劳、恶心、呕吐、腹泻、皮肤干燥、周围神经病，中枢神经系统功能障碍表现为抑郁或记忆力损害。除了骨髓抑制，最常见的实验室异常是肝转氨酶升高，若患者反应严重应及时告知医生妥善处理。

3、嘌呤类似物最常见的毒性反应是中性粒细胞减少、发热和感染，若患者反应严重应及时告知医生妥善处理。

1、生活有规律

建立合理的生活制度，保证睡眠充足，避免过度劳累。注意调整休息时间，遵守合理的作息时间。

2、注意预防感染

避免接触冷空气，居家时注意及时开窗通风，及时消毒杀菌，避免感染。

3、保持积极心态

精神抑郁或过度紧张，容易影响疗效，加重病情，因此日常应保持积极心态，精神愉快。

4、运动锻炼

可参加适量的健身运动，增强免疫力。

患者治疗症状缓解后，需连续8周，每周进行全血细胞计数，第3个月时进行骨髓穿刺活检，如果没有形态学证据，或者外周血细胞计数正常，则2年内，每3-6个月全血细胞计数1次，2年后每6个月全血细胞计数1次，如果没有外周血细胞数减低，则不需要3个月后再进行骨髓穿刺。

宜清淡饮食，注意营养均衡。

1、给予清淡易消化的高蛋白、高维生素的半流质饮食。

2、鼓励患者多饮水或逸择喜欢的饮料，每日保证饮水量在2000～3000ml。

3、多进食蜂蜜、香蕉等，防止大便干燥导致肛裂而造成肛周感染。

4、贫血患者可食用黑豆、大枣、红糖、黑木耳、绿色蔬菜等。

1、不吃凉拌不洁生食，戒烟酒、浓茶、咖啡。

2、避免进食油腻、不消化的食物。

目前尚无预防措施可有效防止毛细胞白血病的发生。