子宫内翻

子宫内翻（inversion of uterus）是指子宫底部向宫腔内陷入，甚至自宫颈翻出的病变，是分娩期严重而罕见的并发症，多数发生在第三产程。子宫内翻的主要原因为第三产程胎盘未剥离时用力牵拉脐带、按压宫底所致。临床以疼痛、出血、感染、休克、局部压迫为主要表现，如处理不及时，往往因失血、疼痛性休克导致产妇在3~4h内死亡。

1、按子宫内翻发生时间分类

（1）急性子宫内翻：发生在宫颈管收缩之前，发病急、病情重。

（2）亚急性子宫内翻：发生在宫颈管收缩之后。

（3）慢性子宫内翻：发生在分娩4周之后。慢性子宫内翻较少见，多是急性子宫内翻未及时发现的患者。

2、子宫内翻根据程度分类

（1）不完全子宫脱垂：子宫底向下内陷，可接近宫颈口，但还在子宫腔内。

（2）完全子宫脱垂：子宫底部下降超出宫颈口外，但还在阴道内。

（3）子宫内翻脱垂：整个子官脱出阴道口外。

子宫内翻的发病机制尚不完全清楚，主要与第三产程处理不当有关，如用力按压宫底或猛力牵拉脐带，非产后发生的自发性子宫内翻约占所有子宫内翻的5%。不到50%的子宫内翻存在危险因素，包括巨大胎儿、急产、脐带过短、应用子宫松弛剂、初产妇、子宫畸形或子宫肿瘤（子宫平滑肌瘤）、胎盘残留和胎盘植入。

1、内因

即产后子宫肌肉软弱无力、韧带松弛、宫口扩张。

2、外因

子宫底上有一个自上而下的牵拉力或推动力。若子宫收缩不良、第三产程处理不当、胎盘粘连，或者强拉脐带、按压子宫底迫使胎盘娩出时致使子宫体随尚未剥离的胎盘翻出。此外，站立或蹲位、分娩、打喷嚏、剧烈咳嗽使腹压增加，也可使松弛的子宫翻出。

3、其他

巨大胎儿、先天性子宫发育不良、胎盘宫底植入等也可导致子宫内翻。

急性子宫内翻多发生在第三产程早期。当子宫翻出时，病人感觉下腹剧痛、阴道流血，随即发生严重休克。休克与失血不成比例。慢性子宫内翻表现为阴道不规则流血伴浆液或黏液样阴道流液，并觉阴道有物脱出，同时伴有腹部下坠感。

1、出血

子宫内翻后所表现的出血特点不一。慢性子宫内翻患者仅表现为不规则阴道出血或月经过多；急性子宫内翻出血与胎盘剥离有关，胎盘未剥离者可以不出血，胎盘部分剥离和胎盘完全剥离者均可以表现为大出血。

2、腹痛

疼痛的程度不一，轻者可以仅表现为产后下腹坠痛或阴道坠胀感，重者可引起疼痛性休克。典型的子宫内翻的疼痛是第3产程，牵拉脐带或按压宫底后突然出现剧烈的下腹痛，这种疼痛多为持续性。

3、休克

可能发生疼痛性休克、失血性休克及感染性休克。

部分患者可表现出局部压迫症状，除下腹部坠胀感外，还可伴随排尿排便困难。

子宫内翻可并发腹膜炎、继发感染等，慢性子宫内翻可因阴道长期不规则流血而出现贫血。

1、剧烈腹痛。

2、失血过多，患者面色苍白，出现意识障碍等。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、下腹痛或有坠胀感。

2、阴道不规则出血。

3、阴道分泌物增多，且有异味。

以上均须及时就医。

1、出现紧急情况应立即到急诊科就诊。

2、病情稳定可到妇科或产科就诊。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、就诊当天可穿宽松的衣服，方便进行体格检查。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、可以将夫妻双方目前所服用的药物进行整理，必要时可携带药盒。

5、提前准备想要咨询的问题清单。

1、您有哪些症状？持续多久了？

2、您生过孩子吗？生完孩子多久了？生过几个孩子？

3、您有其他妇科疾病吗？怎样治疗的？

4、您之前有做过检查吗？检查结果如何？

5、您饮食习惯怎么样？平时运动吗？

1、出现子宫内翻最可能的原因是什么？

2、还有其他可能的原因吗？

3、我需要做哪些检查？检查前需要注意些什么？

4、我的情况严重吗？有生命危险吗？

5、有哪些治疗方法？您建议做什么治疗？

6、做这个治疗贵吗？

7、这个治疗方案如果失败，我还可以做什么？

8、我在日常生活中应该注意哪些问题，该怎么护理？

9、我需要复查吗？多久一次？

患者出现疼痛、阴道不规则出血、下腹部坠胀感等症状时应及时就医，医生会建议做妇科检查、B超、磁共振等检查。检查胎盘附着部位、辅助诊断，并进一步评估内翻程度。当患者阴道严重出血，治疗不宜延迟时，无需进行影像学检查确诊。

1、腹部检查

急性子宫内翻腹部通常触及不到规则的子宫轮廓，子宫明显变低变宽，子宫底部呈杯口状或阶梯状；慢性子宫内翻可以仅表现为腹膜炎的体征。

2、阴道检查

急性子宫内翻阴道出血多少不一；胎盘可能剥离也可能未剥离，胎盘未剥高者更容易诊断；胎盘剥离者可以触到或见到柔软球形物塞满产道或脱出阴道口，仔细检查球形物上有宫颈环绕或发现输卵管开口可以明确诊断。慢性子宫内翻者除急性子宫内翻的表现外还有慢性炎症的表现，炎性阴道分泌物，肿物表面溃疡、出血、糜烂等。

当诊断不确定及患者的血流动力学稳定时，可以借助影像学检查，如超声检查和磁共振。子宫内翻超声检查显示宫底轮廓异常，同时子宫腔内有一个均匀的球形块状物（即内翻的宫底）。

医生通过问诊、B超等评估产前高危因素，如多次流产病史，B超提示有胎盘植入可能，或双胎、羊水过多，子宫畸形或发育不良等。结合产时高危因素及临床表现，如助产者手法粗暴，强力牵拉脐带；脐带绕颈或脐带过短；操作不符合规范，如宫底不正当加压；突发疼痛，局部压痛，休克；腹部检查及阴道检查体征，并排除鉴别诊断，基本可以确诊。

1、子宫脱垂

患者一般情况良好，妇科检查可见包块下方有子宫颈口，向下屏气时，子宫脱垂更加明显，盆腔检查时，可摸到子宫体。

2、子宫黏膜下肌瘤脱垂

通过查体及超声检查宫底有助于鉴别，黏膜下肌瘤脱垂的宫底是正常的，而子宫内翻的宫底位置及形状都发生明显改变。

采用何种治疗措施主要根据患者的全身状况、翻出时间、感染程度、有无生育要求、是否合并其他生殖系统肿瘤等选择。对于急性子官内翻的干预措施应自诊断开始并同时进行，延误诊断或延误治疗可增加产妇发生并发症和死亡的风险。

1、立即停用缩宫药物

立即停止缩宫素等促进子宫收缩的药物，子宫松弛状态利于子宫复位。

2、积极扩容

建议开通两条大孔径的静脉通路（至少需要1个16G静脉内置管），并开始输注晶体液以维持血压。必要时输血，以治疗低血容量性休克和预防心脏衰竭。

1、子宫松弛剂

应用于紧急子宫复位失败的情况下，使用子宫松弛剂后，再次尝试手法复位。常用的子宫松弛剂有硝酸甘油，特布他林或硫酸镁，以及吸入麻醉剂，如七氟烷、地氟烷和异氟烷。

2、宫缩剂

子宫复位成功后，常发生宫缩乏力，所以一旦胎盘成功剥离，立即给予子宫收缩剂以促进子宫收缩，单手或双手置于子宫内部或外部或内外同时，以维持宫底在正常位置，然后监测，直到确定子宫硬实、位置稳定，防止再次内翻和减少出血的风险。缩宫素输注一般足以保持子宫收缩，也可以联合其他促子宫收缩药物，如卡前列素氨丁三醇注射液、米索前列醇、麦角新碱等。

硝酸甘油、特布他林、硫酸镁、七氟烷、地氟烷、异氟烷、缩宫素、卡前列素氨丁三醇注射液、米索前列醇、麦角新碱

1、经腹手术复位

包括经腹组织钳牵拉子宫复位术（Huntington术）、经腹子宫后壁子宫切开复位术（Haultain术）、经腹子宫前壁子宫切开复位术（Dobin术）。全身麻醉；以经腹组织钳牵拉子宫复位术为基础，松解、扩大子宫翻出后形成的“杯口”狭窄环，松解方法包括全身麻醉、子宫松弛药物和手法松解，松解后采用两把组织钳由“杯口”下2cm处逐渐上提翻出至子宫壁直到完全复位。Haultain和Dobin术式分别切开子宫前或后壁，以扩大或松解“杯口”的狭窄环，切口要求位于“杯口”上，纵形切口，复位后缝合切口。

2、子宫切除手术

经腹或经阴道行部分或全子宫切除术。指征：子宫内翻时间过长，有明显感染或坏死，即使复位，仍可能发生炎症、粘连；各种方法复位均告失败者；虽复位成功，但产妇大出血不止，不切除子宫无法止血；胎盘严重粘连或植入，剥离困难。

经阴道徒手复位：适合急性子宫内翻，宫颈口未回缩。取膀胱截石位，导尿；宫颈过紧者，可以使用镇静药或宫缩抑制药，如硫酸镁、地西泮、哌替啶等，或肌内注射阿托品针；必要时全身麻醉。医生将内翻的子宫握在掌心，用手指轻柔扩张宫颈紧缩部分，手掌将宫底沿骨盆轴方向缓慢上推，最后翻出的部分最先推进，另一手在腹部扶住凹陷的宫底，协助复位。握拳在宫内等待宫缩，复位成功后，抵住宫底，宫内停留数分钟。复位后使用宫缩药加强宫缩，必要时宫腔填塞；术后注意预防出血及产褥感染。

受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、个人体质等因素影响，子宫内翻的治疗周期可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案、医保政策等有关。

急性完全性子宫内翻，多在发病后产妇即进入严重休克状态，若未及时发现并抢救，往往在发病3~4h内死亡。常见死因与休克、出血、感染有关。但能及时发现，纠正休克同时及时经阴道徒手法还纳复位子宫成功，预后良好。

子宫内翻虽然是分娩期罕见的并发症，但是为产科危急重症。如果没有及时识别和治疗，可引起严重出血和休克，甚至发生产妇死亡。

及时发现，纠正休克同时及时子宫复位后，一般可以获得临床治愈。

暂无大样本数据统计。

子宫内翻有复发的可能。

子宫内翻是产科的少见危急重症，患者应注意日常的护理，避免感染或复发。

由于分娩意外，产妇会产生恐惧、焦虑、紧张等心理，医务人员在抢救的同时应及时地做好心理疏导，让产妇尽量放松，配合操作。术后恢复期更是要耐心听取医护人员的健康宣教，学习疾病的相关知识。可以了解一些感兴趣的信息，如产后康复体操、育儿知识等，尽快进入母亲的角色。

术后绝对卧床休息，避免增加腹压，如咳嗽、便秘、下蹲等，多吃蔬菜水果，保持大便通畅，积极治疗呼吸道疾病。

1、注意个人卫生，便后清洗外阴，勤换会阴垫，保持外阴清洁干燥。指导患者取会阴切口对侧卧位。

2、母乳喂养，抚摸婴儿，分散注意力缓解疼痛。

3、注意休息，营造安静的睡眠环境，充足的睡眠有助于身体的恢复。

4、禁止性生活2个月。

5、可在医生的指导下进行盆底组织锻炼，方法为缩肛运动，每个收紧不少于3秒，然后放松，连续做15～30分钟，6～8周为一疗程。

饮食一般不会对患者造成很大影响，但手术后为了促进恢复，还应注意饮食调理，规律用餐，摄入足够的营养物质。

1、加强营养，合理饮食，多喝水，保持大便通畅。

2、补充优质蛋白、维生素等营养物质。

3、可多吃新鲜的水果、蔬菜。

1、忌吃辛辣刺激性食物。

2、少吃腌制、油炸食品。

3、不要抽烟、饮酒。

子宫内翻的预防主要在于规范的产程处理。预防子宫内翻的关键是操作轻柔，避免动作粗暴，胎儿娩出后不宜用力挤压子宫底或牵拉脐带；产妇应配合分娩，避免突然增加腹压的动作。