闭孔疝

闭孔疝（obturator hernia）是指腹腔脏器经髋骨闭孔向股三角区突出的腹外疝，临床少见。患病者以女性居多，尤以高龄、瘦弱、多产者最为常见，主要与腹内压增加及腹膜松弛有关。疝内容物以小肠为主，有时可为结肠、膀胱、卵巢等。发病时以闭孔神经受压表现和急性肠梗阻症状为主，可见到腹股沟区和大腿内侧的麻木、疼痛、感觉异常，放射至膝部，严重时痛如刀割，及恶心、呕吐、腹痛、腹胀，甚则肛门停止排气排便等。本病诊断困难，患者多年老体弱，且手术治疗易延误，致使预后不佳，病死率较高。

1、基于形成阶段分类

（1）闭孔出现腹膜外脂肪。

（2）出现浅的腹膜凹陷并逐渐加深形成疝囊，无疝内容物。

（3）疝囊内有疝内容物并有临床症状。

2、基于解剖位置分型

（1）Ⅰ型（前支型）：疝块在闭孔外肌的上方穿出，位于闭孔管外口的前面，耻骨肌的后方。此为最常见的一种类型。

（2）Ⅱ型（后支型）：疝块在闭孔外肌的上束和中束纤维中穿出。

（3）Ⅲ型（筋膜间型）：疝块自闭孔筋膜与闭孔外肌之间穿出。此为最罕见的一种类型。

3、基于严重程度分型

（1）第一期：腹膜外脂肪可以突入闭孔，但可自行回纳。

（2）第二期：腹膜外脂肪可以突入闭孔，但不能自行回纳。

（3）第三期：除了腹膜外脂肪可以突入闭孔，还有肠袢突入。

闭孔疝可由多种原因引起，关键在于腹内压增高和腹膜松弛，高龄、消瘦、多产为最常见的病因。此外，慢性阻塞性肺疾病、便秘、慢性支气管炎、长期咳嗽等均可增加闭孔疝的发生风险。

1、高龄

年龄的增加使筋膜和腹膜退化而松弛，闭孔管相对增大。

2、消瘦

严重的体重减轻导致覆盖闭孔管的腹膜外脂肪丢失，腹膜随之松弛，闭孔管相对增大。

3、多产

多次妊娠不仅使腹内压增加，而且使脏腹膜也异常松弛。

导致腹内压增加的因素也可能导致闭孔疝的发生增加。

1、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、长期咳嗽、便秘等慢性疾病。

2、妊娠、多胎。

3、腹水。

闭孔疝发生时以急性肠梗阻症状和闭孔神经受压表现为主，闭孔神经受压出现的腹股沟至大腿内侧的疼痛最具特征性，但易被腹胀腹痛、恶心呕吐等肠梗阻症状所覆盖，需特加注意。此外，当疝入物为输卵管、卵巢等时，也可出现盆腔疼痛等症状。

1、闭孔神经受压表现

腹股沟区和大腿内侧的麻木、疼痛或感觉异常，可放射至膝部，严重时痛如刀割。

2、急性肠梗阻症状

恶心、呕吐、腹痛、腹胀，甚至肛门停止排气排便。

3、其他

部分患者可能出现间歇性的腹痛；患者可出现股、膝关节部分肌肉酸痛不适；有些患者可能表现为急性腹痛伴股部肌肉疼痛。

当疝入物为输卵管、卵巢等时，也可出现慢性盆腔疼痛。

闭孔疝内容物以小肠最为常见，大多表现为不明原因的急性肠梗阻。初期由于疝囊底部较浅，疝内容物易自行复位，表现为反复发作的腹痛；当疝内容物为肠管并嵌顿，则表现为“腹痛腹胀、恶心呕吐”的典型急性机械性肠梗阻症状；晚期嵌顿肠管缺血坏死，则表现为急性腹膜炎、弥漫性腹胀腹痛、恶心呕吐、神志不清、昏迷等。

1、肠梗阻

疝内容物为肠管并发生嵌顿时，可导致肠梗阻，出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛、停止排气排便等症状。

2、弥漫性腹膜炎

嵌顿肠管缺血坏死导致肠穿孔，肠内容物进入腹腔可引起弥漫性腹膜炎，出现突发剧烈腹痛等症状。

3、脓毒症

肠内容物及病原微生物等迅速入血可导致脓毒症的发生，出现高热寒战、小便量少、神志不清等症状。

1、原因不明的反复发作的腹痛，甚至出现突发剧烈腹痛。

2、间歇性大腿根部肌肉麻木、疼痛、感觉异常，可放射至膝部，甚至痛如刀割。

3、严重者出现高热寒战、小便量少、神志不清等。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

1、时有一过性的腹痛，可自行缓解。

2、间歇性大腿根部的麻木、疼痛、感觉异常，可放射至膝部。

3、通过直肠、阴道指检或腹股沟区直接触摸触及柔软包块。

出现上述情况需及时就医。

1、情况危急，症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者可先于普通外科就诊。

1、提前预约挂号，病情严重者直接拨打120，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、医生可能会进行体格检查，着宽松衣物，方便检查。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病理、检查报告、化验单等。

4、可由家属陪同，并准备好想要咨询的问题。

1、您都有哪些症状？什么时候开始的？多久了？

2、您的症状什么时候会缓解？什么时候会加重？

3、您平时有经常腹痛的情况吗？

4、您排便规律吗？是否有经常便秘的情况出现？

5、您有哪些慢性基础疾病？您目前有几次妊娠经历呢？

6、您平常有大腿或膝盖疼痛、麻木、酸胀的感觉吗？

7、您自行吃过什么药？服药后有缓解吗？

1、现在有明确诊断我这是什么疾病吗？

2、导致我得这个病的原因有哪些？

3、我的情况严重吗？

4、我需要做哪些检查？

5、这个病有哪些治疗方式？只有手术一种治疗方式吗？手术实施困难吗？

6、手术可以治愈吗？以后还会复发吗？

7、我平时应该注意什么？

8、我需要复查吗？多久以后复查？需要复查哪些项目？

当患者出现恶心、呕吐、腹痛、停止排气排便时，应及时就医。医生询问完病史后，首先会对患者进行体格检查，判断有无异常体征，之后可能建议做腹部X线片、腹盆腔电子计算机断层扫描（CT）、超声、MRI等，必要时行疝囊造影等，以明确诊断及评估疾病的严重程度。

1、Howship-Romberg征

当咳嗽、腹部用力、大腿伸直外展、髋关节屈曲外旋时，出现大腿根部以下大腿内侧和膝部刺痛、麻木、酸胀或症状加重，反之上述症状减轻或消失，即Howship-Romberg征阳性，提示闭孔神经受压，其特异性较高。

2、Hannington-Kiff征

将食指放在膝盖上方5cm的内收肌上，用髌骨锤轻轻叩击可激发内收肌收缩，同时伴有阳性髌骨反射，闭孔神经受压时，此反射消失，即Hannington-Kiff征阳性，提示闭孔神经受压麻痹，须与对侧比较。

3、包块

（1）小部分患者可经阴道或直肠指检触及闭孔区有压痛的软质包块。

（2）部分患者可于腹股沟区或大腿根部触及软性包块。

（3）压迫肿块时还可出现或加重Howship-Romberg征。

4、急性腹膜炎体征

当肠管嵌顿缺血坏死而发展为急性腹膜炎时，可出现明显的压痛、反跳痛、肌紧张。

5、淤青

较少患者可见到腹股沟下方处的淤青，提示肠缺血坏死后血性渗液流入大腿股三角部，对早期诊断意义不大。

1、腹部X线片

可提示肠梗阻，但对闭孔疝的诊断价值有限，不具特异性。

2、腹盆腔CT

典型CT征象是可见疝影，且在疝影之上肠管有肠梗阻征。而多层螺旋CT较普通CT可快速获得3D影像资料，多方位成像，清晰显示疝囊、疝内容物及梗阻区的小肠“鸟嘴”样变，增强扫描还能帮助判断并发症，对肠管狭窄、缺血坏死、穿孔都有较高的敏感性。

3、超声

因闭孔疝患者多为消瘦女性，位置相对表浅，可通过超声观察有无疝囊、疝内容物具体情况、肠壁有无血流、肠管有无扩张、肠间有无积液等征象，明确诊断闭孔疝并初步判断囊内肠管存活与否。

4、疝囊造影

是有创检查。医生通过腹腔注射阳性对照剂来显示腹盆腔的闭孔疝囊，仅适用于部分选择性患者。

5、MRI

如有需要，医生也可选择MRI检查了解患者有无其他脏器病变。

闭孔疝因罕见性、复发性、对疾病认识不足等因素，临床容易被误诊、漏诊。医生会询问患者症状出现的时间以及变化情况，并了解患者既往有无腹部疾病，结合症状、体征、影像学表现等多方面内容综合判断。在诊断过程中，医生需排除关节炎等疾病。

1、病史

多见于年老女性，严重体重减轻或有多次妊娠史。部分有慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、长期咳嗽、便秘等慢性疾病。

2、症状

多可见到闭孔神经受压表现和急性肠梗阻症状，腹股沟区和大腿内侧的麻木、疼痛或感觉异常，可放射至膝部，严重时痛如刀割；及恶心、呕吐、腹痛、腹胀，甚至肛门停止排气排便。

3、体征

大部分可见到Howship-Romberg征、Hannington-Kiff征阳性。部分患者通过阴道、直肠指检或腹股沟直接触摸触及包块。当肠管缺血坏死出现弥漫性腹膜炎时，可见明显的压痛、反跳痛、肌紧张或腹股沟下方处的淤青。

4、辅助检查

腹盆腔多层螺旋CT可见疝囊、疝内容物及梗阻区的小肠“鸟嘴”样变，增强扫描还能帮助判断肠管狭窄、缺血坏死、穿孔等。

闭孔疝发病率较低，又见于老年人，闭孔神经受压疼痛常被误诊关节炎甚坐骨神经痛，故二者需要进行鉴别。闭孔疝导致大腿内侧和膝部的刺痛、麻木、酸胀在咳嗽、腹部用力、大腿伸直外展、髋关节屈曲外旋时可加重，查体时Howship-Romberg征、Hannington-Kiff征大多呈阳性，且行腹盆腔多层螺旋CT可见到疝囊、疝内容物、梗阻区的小肠“鸟嘴”样变可予以鉴别。

手术是唯一有效的方法。应早期明确诊断，早期治疗，对降低病死率具有重要的临床意义。医生会根据患者的病情选择适当的手术方式。

本病通常选择手术治疗，不选择药物治疗。

目前尚无特效药物。

1、手术入路方式

（1）传统剖腹探查手术：为肠梗阻、肠坏死患者首选。原因不明的急性肠梗阻通过经下腹正中切口能快速明确异常，进行治疗。

（2）经腹膜外入路手术：可用于术前诊断明确，估计肠管未有坏死者。其主要包括耻骨后入路、腹股沟入路、经股入路等。可全面探查腹膜外脂肪组织是否突出闭孔及是否存在其他盆底疝，便于回纳和修补。

（3）经腹腔镜入路手术：最好选择性用于仅有腹痛或无明显腹胀的肠梗阻患者。具有创伤小、术后疼痛减轻、肠功能恢复快、术后肺部并发症少、住院时间短、利于发现和处理隐匿疝及双侧疝等优势。

2、闭孔疝修补方式

（1）缝合修补：主要用于手术区域严重污染的闭孔疝或隐匿性小闭孔疝的修补。

（2）补片修补：主要利用补片模拟腹横筋膜的作用覆盖肌耻骨孔，并与周围组织有一定重合。其较之直接缝合可明显减少闭孔疝的复发。

治疗周期一般为2～4周，但受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

治疗费用可存在明显个体差异，具体费用与所选的医院、治疗方案 、医保政策等有关。

闭孔疝患者预后不佳，术前诊断困难，术后死亡率高，死亡多与弥漫性腹膜炎、脓毒症、心衰等因素相关。部分早期患者通过补片修补术等可以治愈，并降低复发率。诊断及时、病情轻的患者可通过治疗取得较好预后。

闭孔疝可能会出现急性肠梗阻、弥漫性腹膜炎、肺炎、脓毒症、心衰等严重并发症，甚至危及生命。

闭孔疝一般不能自愈，需积极就医接受治疗。

闭孔疝早期可通过手术治愈，重症者病死率极高、难以治愈。

暂无大样本数据研究。

闭孔疝难以根治。

闭孔疝有可能复发，与便秘、长期咳嗽等致腹内压过度增高等有关，应注意预防。

闭孔疝患者在日常生活中应保持良好心态，积极配合治疗，原有慢性基础疾病者应遵医嘱用药，并努力纠正不良生活习惯。定期复查，以便医生了解治疗效果，给出合理的建议与治疗方案。

1、心理特点

（1）闭孔疝为一病死率较高的、发展较快的疾病，患者可能会对治疗丧失信心，出现抑郁、悲观的心理。

（2）闭孔疝的唯一治疗手段为手术，患者可能会对手术出现焦虑、恐惧等情绪。

2、护理措施

（1）家属应给予患者心理支持，多理解、关怀、疏导患者，从各方面调动患者积极性，使其配合治疗。

（2）患者自身应正视疾病，保持心情舒畅，避免不良情绪的刺激，必要时向心理医师咨询。

1、引流管护理

术后常留置多根引流管，患者及家属注意保持引流通畅，避免折叠、扭曲、脱落、堵塞，保持有效引流。家属可注意观察引流物性质、颜色的变化，发现异常及时告知医生。

2、饮食

术后肠道功能恢复后可进食流质饮食，再由流质饮食过渡到半流质饮食，再过渡到正常饮食。

1、注意休息，避免过度劳累。

2、保持良好的排便习惯，防止便秘，预防因腹膜张力降低或腹内压增加，而加大疝复发风险。

3、天气凉时注意保暖，防止因出现剧烈咳嗽致腹内压增加，而加大疝复发风险。

闭孔疝的发生与复发与不科学的饮食习惯相关，患者在手术治疗后，还要特别重视饮食护理，养成良好的饮食习惯，利于控制病情，防止复发。

1、以清淡易消化的高蛋白质、低脂肪、多纤维素的食物为宜，可提供身体所需营养，有利于排便通畅。

2、适当多饮水。

1、忌烟酒及辛辣食物，否则可能会导致疾病发生与复发，且不利于术后康复。

2、少吃油腻的食物，不要暴饮暴食。

本病目前尚无有效的疫苗，可通过以下方式降低发病可能。

1、女性避免胎产过多，产后可适当进行盆底肌的锻炼。

2、均衡营养，适当锻炼，避免营养不良或极度消瘦。

3、养成良好的饮食和排便习惯，防止便秘。

4、积极治疗慢性阻塞性肺病、慢性支气管炎、长期咳嗽等慢性疾病。