顽固性高血压

顽固性高血压（refractory hypertension，RH）又称难治性高血压，是指在改善生活方式的基础上，尽管使用了三种以上合适剂量降压药联合治疗（一般应该包括利尿剂），血压仍未能达到目标水平；或者是至少需要4种药物才能使血压达标者。但国外有部分学者将顽固性高血压视为难治性高血压的一种亚型，他们认为，即使由高血压专科医生给予最大程度的内科治疗，使用包括一种长效噻嗪类利尿剂（如氯噻酮）和一种盐皮质激素受体拮抗剂（如螺内酯）在内的至少5种药物，但部分难治性高血压仍得不到控制，这种情况才可被称为顽固性高血压。

能够引起顽固性高血压的原因有很多，除包括“白大衣高血压”在内的假性顽固性高血压之外，常见的包括伴随因素未清除、药物因素、降压方案不合理、遗传因素、继发性高血压等。

1、假性顽固性高血压

（1）测量不准确：不规范的血压测量可造成假性血压升高，血压计袖带大小不合适、放气速度过快、测量前未让患者静坐，其中袖带过小是最常见原因。一些老年患者可能由于严重的动脉粥样硬化和钙化导致血压测量不准，从而表现为顽固性高血压。

（2）“白大衣高血压”：“白大衣高血压”指由于环境、心理因素的影响，患者诊室血压升高，而自测血压和24h动态血压正常。

（3）患者治疗依从性差：一些患者因耐受性不好、药物不良反应、经济问题、药物之间相互作用、治疗方案太复杂等原因未能按医嘱服药，也是顽固性高血压最常见的原因之一。

2、伴随因素未清除

（1）容量负荷过重：容量负荷过重使回心血量增加、心排出量增加，各组织器官血液灌注增加，由于自身调节全身小动脉收缩，总的外周血管阻力增加，从而使血压上升。容量负荷还可以导致血管壁增厚、血管阻力及对升压物质的敏感性增加，导致顽固性高血压。

（2）胰岛素抵抗：肥胖者和（或）糖尿病病人常有胰岛素抵抗，胰岛素可诱导血管平滑肌细胞增殖和胶原合成增加，导致平滑肌肥厚，增加外周阻力，使血压难以控制。

（3）其他：如长期焦虑或紧张状态、睡眠不足、不健康饮食、吸烟、过量饮酒等都可能造成血压难以控制。

3、药物作用

同时服用非降压药物而干扰降压药物的疗效是造成顽固性高血压的潜在原因。

（1）阿司匹林等非甾体类抗炎药可引起水钠潴留，增强升压激素的缩血管效应，并能影响降压药物的治疗效果。

（2）可卡因、盐酸西布曲明（减肥药）等拟交感神经药有血管收缩作用。

（3）甘草可通过抑期可的松的代谢，增强对盐皮质激素受体的剩激作用而升高血压。

（4）促红细胞生成素直接作用于血管，升高外周血管阻力。

（5）糖皮质激素可致水钠潴留而引起血压升高。

（6）其他药物，如口服避孕药、某些滴鼻液、抑制食欲的减肥药等，都可能导致顽固性高血压。

4、降压治疗方案不合理

（1）采用不合理的联合治疗方案。

（2）采用了对某些病人有明显不良反应的降压药，导致无法增加剂量提高疗效和依从性。

（3）在多种药物联合方案中未包括利尿剂（包括醛固酮拮抗剂）。

5、遗传因素

部分顽固性高血压患者有家族史，研究发现部分顽固性高血压患者存在上皮细胞钠通道（ENaC）Br亚单位的突变。

6、继发性高血压

继发性高血压约占顽固性高血压的15%~30%，其发病原因较多，其中SAHS（阻塞性睡眠呼吸暂停）、肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症是最常见的原因。

高血压患者长期用药并自行监测，发现血压控制不理想，多被视为顽固性高血压。部分患者可无明显症状，有症状者主要出现头痛、头胀、头晕、失眠、健忘、烦躁、耳鸣、心悸等不适。当顽固性高血压累及脑部、眼底、心脏、肾脏等脏器，导致器官损害，出现并发症时，会出现手足麻木、短暂的失语、偏瘫、昏睡、昏迷、抽搐、咳喘、不能平卧以及水肿等。

1、头痛、头胀

头痛是高血压最常见的症状。主要有以下几个特点：疼痛部位通常在后脑部，或两侧太阳穴部位；痛状呈跳动性，程度较为厉害；颈后部可有搏动的感觉。

有的患者也可以出现头部的沉重感或者是压迫感。这种症状在早晨起床之后较为明显，在洗脸或者吃完早饭之后会有一些缓解。剧烈运动时又会加重。

2、头晕

患者自觉头晕，脑子里面嗡嗡响。

3、心悸

就是患者心中发慌、感觉心脏跳动不安的一种症状。

4、注意力不集中，记忆力减退

主要表现为注意力容易分散，不能集中；记忆力减退，很难记住近期发生的事情，而远期记忆力不受影响。

5、烦躁、心慌、失眠

大多数顽固性高血压患者性情较为急躁，遇事容易激动。有的患者还可出现睡眠障碍，主要包括以下3种情况：①入睡困难，早醒，多梦等；②睡眠时对周围环境的微小刺激特别敏感，如光亮、声响、睡眠环境改变等；③有时似睡非睡，达不到真正的休息效果。

6、健忘耳鸣

通常是双耳耳鸣，持续时间比较长。这些状况一方面是高血压、血管硬化、脑部供血不足引起的，另一方面可能与神经衰弱有关。

7、手脚麻木

有一些顽固性高血压病患者，常会有手指麻木和僵硬感；也有的在手臂皮肤上出现如蚂蚁爬行的感觉，或双下肢对寒冷特别敏感，走路时腿部疼痛明显；部分患者由于颈背肌肉酸痛、紧张，常被误诊为肌肉劳损、风湿痛等。这些现象的存在，是因为血管收缩或动脉硬化，肢体或肌肉供血不足而致。

8、肌肉酸痛

很多顽固性高血压患者会出现颈部、背部肌肉酸痛紧张，无法舒展的情况，还会经常被误诊为神经炎、风湿痛等。这些症状都是由于血管收缩或者动脉硬化造成的。

9、高血压重症

（1）高血压脑病：是指在高血压病程中发生急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生的临床征象，表现为严重头痛、呕吐、神志改变。病情较轻者可仅有烦躁、意识模糊，严重者可发生抽搐、昏迷、癫痫样发作等。

（2）高血压危象：指在高血压病程中，由于周围血管阻力的突然升高，血压明显升高，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视物模糊等症状。血压以收缩压显著升高为主，也可伴随舒张压升高。

部分继发于其他疾病的顽固性高血压，常因其原发疾病不同而有不同的临床表现。如继发于肾脏病变的高血压患者可有蛋白尿（尿液中泡沫增多，像洗衣粉的泡泡且不易散去）、血尿、水肿等肾损害表现。

1、肾血管疾病

如肾动脉硬化、肾实质疾病、高血压肾病、肾衰竭等。

2、心血管疾病

如冠心病、心力衰竭等。

3、脑血管疾病

如脑出血、脑栓塞等。

4、眼底血管病

如眼底动脉硬化、眼底出血等。

长期高血压的患者，出现以下情况应及时拨打急救电话或急诊处理：

1、短期内血压急剧升高（一般超过180/120mmHg）。

2、突发严重头痛、呕吐、烦躁、意识模糊，甚至抽搐、昏迷等，应警惕高血压脑病、高血压危象等。

3、突发心前区剧烈绞痛，蔓延至左肩、左背，持续不缓解，伴大汗、面唇发紫、强烈死亡恐惧感，要警惕急性心肌梗死。

4、出现其它危及生命的病症。

高血压患者长期用药并自行监测，发现血压控制不理想，出现以下情况亦应及时就医：

1、头晕、头痛、耳鸣、手麻等症状持续加重。

2、反复发作心慌、心前区绞痛。

3、蛋白尿、血尿等疑似肾脏受损表现。

4、出现其它严重、持续或进展性症状、体征。

1、情况危急、症状严重者，请及时到急诊科就诊。

2、病情平稳者，一般首诊科室为心血管内科。

1、提前预约挂号，并携带身份证、医保卡、就医卡等。

2、可能会进行抽血检查，最好在早晨空腹进行就诊。

3、若近期有就诊经历，请携带相关病历、检查报告、化验单等。

4、近期若服用一些药物来缓解症状，可携带药盒。

5、可安排家属陪同就医。

6、患者可提前准备想要咨询的问题清单。

1、您发现高血压多久了？都进行过哪些治疗？血压控制得如何？

2、您目前都有哪些不适？出现症状多久了？

3、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？什么原因会导致症状的加重或减轻？

4、您有没有肾脏疾病、心脏疾病或其他疾病？

5、平时是否有规律的体育运动？饮食方面有什么偏好？喜欢吸烟、饮酒吗？

6、平时睡眠怎么样？压力大不大？容易紧张、激动吗？

7、您有没有高血压家族遗传史？

1、我的情况严重吗？

2、是什么原因可能导致了我的症状？

3、我现在需要做什么检查呢？

4、都有什么治疗方法呢？您比较推荐哪种呢？

5、药物治疗会有副作用吗？

6、这些在医保报销范围内吗？

7、血压达到多少算正常呢？

8、我还有其他疾病，这会影响我的治疗效果吗？

9、治愈后会不会影响之后的生活呢？

10、现在开始我应该注意什么呢？

医生在详细询问病史后，首先会对患者进行体格检查，了解有无异常体征。之后结合临床实际情况，可能会建议患者行血压测量、24小时动态血压监测、尿液检查、肾上腺激素检测、X线、超声、MRI、动脉CT造影、心电图等检查，进一步明确诊断。

1、常规体格检查

医生会对患者的眼底进行视诊，了解视网膜等眼底病变程度。其次，医生会对颈动脉、股动脉、腹主动脉进行听诊，了解有无血管病变。

2、血压测量

正确的血压检测方法可排除部分假性高血压，检测前患者必须在座椅上休息5分钟以上，医生使用尺寸合适的气袖带，在测量过程中患者的手臂应与心脏平齐，测量2次以上，测量时间间隔至少为1分钟，取血压测量的平均值。在随访过程中还应注意观察立位和卧位血压以排除有无治疗引起的直立性低血压。

3、24小时动态血压监测

24小时动态血压监测能够评估患者24小时内的平均血压情况，有助于排除“白大衣高血压”。

1、尿液检查

尿液检查可以帮助发现肾脏或肝脏损伤。24小时尿液检查可以评估患者的钠、钾摄入以及计算肌酐清除率。

2、肾上腺激素检测

动态对比早上血浆醛固酮、血浆肾素或者肾素活性，可以发现原发性醛固增多症；测定24小时尿和血浆的肾上腺素，可以筛查嗜铬细胞瘤。

3、其他

包括常规的代谢谱检查，如钠、钾、氯、糖、肌酐等。

1、X线

X线检查有助于诊断心脏疾病。

2、超声检查

肾脏、肾动脉、肾上腺多普勒超声检查可显示出肾实质是否异常，肾上腺否有占位，血管是否出现硬化，估计动脉狭窄程度。

3、MRI

脑部MRI有助于发现脑部病变。

4、动脉CT造影

动脉CT造影有助于了解血管形态等变化。

心电图检查可有助于发现心肌肥厚情况、心肌的缺血情况。

一般根据患者的病史，血压监测结果即可作出诊断。常需配合采用诊室外血压测量（家庭血压测量及动态血压监测），以排除白大衣血压效应以及假性高血压。此外，在排除治疗、遗传等其他相关因素后，还应该警惕继发性高血压的可能性，启动继发性高血压的筛查。

顽固性高血压的治疗应该建立在对可能病因评估的基础上，进行有效生活方式干预，合理制定降压方案，增病人依从性，大多数患者的血压可以得到控制。继发性高血压患者还应积极治疗原有疾病。

1、改变生活方式，包括减轻体重，限制食盐的摄入，控制饮酒，增加体力活动，选择高纤维素、低脂肪饮食等。

2、停用干扰药物，即避免使用影响降压效果的药物或减至最低剂量。

3、积极治疗肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症等原发病。

4、注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡。

5、尽量提高患者的依从性。

1、顽固性高血压患者的药物治疗先采用3种药物联合的治疗方案，如ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）或ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）+CCB（钙通道阻滞剂）+噻嗪类利尿剂。

（1）ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）：如卡托普利等。

（2）ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）：如氯沙坦等。

（3）CCB（钙通道阻滞剂）：常用长效制剂，如氨氯地平等。

（4）噻嗪类及类噻嗪类利尿剂：常用长效制剂，如氯噻酮、吲达帕胺等。

2、当治疗效果不理想时，可依据患者特点加用第四种降压药。可在醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂或交感神经抑制剂中做选择，但仍需要采用个体化治疗的原则。

（1）醛固酮受体拮抗剂：常用螺内酯等。

（2）β受体阻滞剂：如拉贝洛尔、卡维地洛、比索洛尔、奈必洛尔等。

（3）交感神经抑制剂：如可乐定、胍法辛等。

卡托普利、氯沙坦、氨氯地平、氯噻酮、吲达帕胺、螺内酯、拉贝洛尔、卡维地洛、比索洛尔、奈必洛尔、可乐定、胍法辛

如顽固性高血压患者存在器质性病变，则应采取手术治疗。初步数据表明，通过射频导管消融或超声导管消融去除肾交感神经支配（也称去肾神经术）可降低无顽固性高血压患者的血压。但尚未确定该手术用于顽固性高血压患者的效果。

顽固性高血压的治疗周期受病情严重程度、治疗方案、治疗时机、年龄体质等因素影响，可存在个体差异。

顽固性高血压的治疗费用与所选的医院、个体治疗方案、医保政策等有关。

顽固性高血压的预后差，心血管疾病发生风险较高，可导致脑、心脏、肾脏等器官损害。及早诊断，明确病因，积极正规的治疗，有助于改善预后。

顽固性高血压患者可出现心脏、脑、肾等靶器官损害，严重影响患者的生活质量，甚至可导致死亡。

不会自愈，应积极治疗，避免疾病进展。

本病经改善生活方式、联合药物治疗等，可以控制病情，防止并发症的发生。

暂无大样本数据研究。

顽固性高血压患者在积极配合治疗的同时，日常还应注意调整好心态，养成健康的生活习惯，做好自我血压监测，以求获得良好预后。

1、心理特点

顽固性高血压患者由于病理作用，容易出现紧张、焦虑、恐惧等心理。

2、护理要点

（1）家属应该安慰和陪伴患者，经常与患者聊天，帮助患者缓解紧张的情绪；给予患者爱与关心，增加患者治疗的信心。

（2）患者应保持稳定的心态，向医生咨询以了解更多疾病相关信息，树立战胜疾病的信心；可以通过听音乐、读书等方式放松自己，减轻心理压力。

遵医嘱足量、足疗程用药，不可私自停药或增减药量，避免疾病进展或产生不良影响。

1、规律作息，早睡早起，每天保证7~8小时睡眠，早上醒时勿即刻起床，醒时在床上躺30秒、站立30秒，才开始走动，以免引起体位性低血压。

2、适量进行体育锻炼。每天坚持晚饭后走路40~50分钟，不宜做大幅度的扭转运动及激烈运动，避免大量血液注入头部，引起脑部充血及缺氧。

3、注意限制饮酒，忌烟。

做好自我血压监测，建议新诊断的高血压患者连续2周、血压波动明显的患者连续3~7天，早晚2次（早在晨起服药前测定，晚在晨起服药后至少12h或睡前测定）进行家庭自测血压，每次测量3遍，计算最接近的2次血压的平均值。但有情绪障碍和焦虑患者，不适宜进行自测血压。

顽固性高血压患者的饮食调理是非常重要的，其效果有时不亚于降压药物。通过膳食调节控制血压，能显著降低心脑血管意外的发生。

1、予适量蛋白、低脂肪饮食，可选择牛奶、猪瘦肉、鱼、蛋、豆制品、植物油等。

2、多吃富含钾、钙的食品，如土豆、茄子、虾皮等，少喝肉汤，因为肉汤能够促进体内尿酸增加，加重心、肝、肾的负担。

3、多吃蔬菜和水果，如菠菜、油菜、苹果、橘子、香蕉等。

4、适量增加海产品摄入，如海带、紫菜、海产鱼等。

1、限制食盐摄入。

2、忌高胆固醇饮食，如肥腻肉类、甜饮料等。

3、忌辛辣刺激性食物。

4、忌猛饮水，避免增加肾脏负担。

5、忌暴饮暴食，避免增加胃肠道和心血管负担。

顽固性高血压是一种可以预防的疾病，养成良好的生活方式、积极治疗原发病、正确合理应用药物等能够有效降低其发生风险。

1、养成良好的生活方式，劳逸结合，保证充足的睡眠。

2、保持良好的心态，避免紧张、焦虑等情绪刺激。

3、积极治疗阻塞性睡眠呼吸暂停、肾动脉狭窄和原发性醛固酮增多症等可能引起血压增高的疾病。

4、遵医嘱合理应用非甾体类抗炎药、促红细胞生成素等药物，不可滥用药物。

5、合理搭配、健康饮食。

6、提高治疗的依从性，避免疾病发展。

7、保持正常体重，避免肥胖。

8、适当进行体育锻炼。